Rockallpoäng för övre GI-blödning (pre-endoskopi)

Klinisk bakgrund

Akut övre gastrointestinal blödning är ett tillstånd där patienternas allvarlighetsgrad varierar från lindrigt till livshotande, och där beslutet om vårdnivå, behov av akut endoskopi och intensivvård måste fattas snabbt och ofta med begränsad information. Pre-endoskopiska riskpoäng fyller funktionen att strukturera den tidiga bedömningen innan endoskopin ger en definitiv diagnos och blödningskälla.

Den kliniska Rockallpoängen, det vill säga den pre-endoskopiska delen av det fullständiga Rockall-systemet, togs fram för att ge en snabb mortalitetsriskbedömning vid ankomsten. Den fullständiga Rockallpoängen kompletteras efter endoskopi med diagnos och stigmata av nylig blödning och ger en mer exakt prediktion. Den pre-endoskopiska versionen är avsedd för det tidiga beslutet: vilka patienter är så lågrisk att tidig utskrivning kan övervägas, och vilka kräver sjukhusvård och snar endoskopi.

Beräkning av Rockallpoäng

Den pre-endoskopiska Rockallpoängen summerar tre variabler som är tillgängliga vid ankomsten:

$$\text{Rockall}_{\text{pre}} = \text{Ålder} + \text{Chock} + \text{Komorbiditet}$$

Poängsättningen är:

Totalt intervall är 0 till 7 poäng.

Härledningsstudien var en prospektiv, multicentrisk, populationsbaserad studie som genomfördes i två faser: 4 185 fall av akut övre gastrointestinal blödning samlades in under en fyramånadersperiod 1993, och 1 625 fall under en tremånadersperiod 1994 [1]. Patienter var 16 år eller äldre. Med multivariat logistisk regression identifierades ålder, chock, komorbiditet, endoskopisk diagnos, stigmata av nylig blödning och återblödning som oberoende prediktorer för mortalitet. Hb, kön, presentationsform (utöver chock) och läkemedelsbehandling (NSAID och antikoagulantia) ingick inte i den slutgiltiga modellen. Den fullständiga Rockallpoängen omfattar alla sex prediktorer; den pre-endoskopiska versionen använder endast de tre första. I den ursprungliga kohorten identifierade poängen 15 % av alla fall vid presentation som lågriskpatienter med försumbar mortalitetsrisk och låg risk för återblödning, vilka kunde övervägas för tidig utskrivning eller poliklinisk behandling [1].

Tolkning i praktiken

Den pre-endoskopiska Rockallpoängen har två huvudsakliga användningsområden: att identifiera lågriskpatienter och att prioritera högriskpatienter för snar endoskopi och intensivvård.

En poäng på 0 är den enda tröskel som i härledningsstudien identifierades som säker för tidig utskrivning [1]. Högre poäng motiverar sjukhusvård, men poängen i sig avgör inte endoskopitidpunkt; det är den fullständiga Rockallpoängen efter endoskopi som ger en mer precis mortalitetsprediktion och som kan vägleda beslut om fortsatt vårdnivå.

Validering och prestanda

I den ursprungliga studien validerades poängsystemet i en andra population (1 625 fall) och reproducerade mortalitetsprediktionen i varje riskkategori [1].

I en systematisk översikt från 2016 som inkluderade 16 studier av pre-endoskopiska riskpoäng för patienter med övre GI-blödning på akutmottagningar rapporterades den kliniska Rockallpoängen ha en sensitivitet på 0,93 och en specificitet på 0,24 för att förutsäga allvarliga händelser inom 30 dagar (mortalitet, återblödning eller behov av intervention) [2]. Specificiteten var därmed mycket låg, vilket innebär att poängen flaggar många patienter som högrisk utan att de faktiskt drabbas av ett allvarligt utfall. Samma översikt fann att Glasgow-Blatchford Score (GBS) med cutoff 0 hade en sensitivitet på 0,99 och specificitet på 0,08, och konkluderade att inget av de granskade poängsystemen var tillräckligt robust för att rekommenderas för kliniskt bruk [2].

En metaanalys från 2025 som jämförde Rockall och GBS vid icke-variceös övre GI-blödning (sju studier, 755 patienter) fann ingen skillnad i AUC mellan poängsystemen för prediktion av mortalitet eller återblödning, men GBS överträffade Rockall för prediktion av transfusionsbehov och kirurgisk intervention [3]. Båda poängsystemen hade låg prestanda för mortalitets- och återblödningsprediktion [3].

I en retrospektiv studie från ett malaysiskt universitetssjukhus (293 patienter, medianålder 70 år) hade den pre-endoskopiska Rockallpoängen en AUC på 0,510 till 0,667 för olika utfall, vilket är nära slumpnivå för flera av dem [4]. GBS presterade avsevärt bättre för prediktion av tidig transfusion (AUC 0,830) och AIMS65 var bättre för mortalitetsprediktion (AUC 0,717) [4].

Begränsningar

Den pre-endoskopiska Rockallpoängen bygger enbart på ålder, hemodynamik och komorbiditet. Den saknar laboratorievärden, vilket skiljer den från GBS och AIMS65. Detta gör den snabb att beräkna men också grov i sin riskbedömning. Särskilt vid icke-variceös blödning, där anemi och ureahöjning är viktiga markörer för blödningsallvarlighetsgrad, saknar den pre-endoskopiska Rockallpoängen information som andra poängsystem fångar.

Poängen gäller för patienter med övre gastrointestinal blödning oavsett etiologi, men den ursprungliga kohorten var heterogen och inkluderade både variceös och icke-variceös blödning [1]. Vid variceös blödning, där mortaliteten är högre och handläggningen annorlunda, är poängen mindre väl studerad och bör användas med försiktighet.

Den låga specificiteten är den främsta begränsningen. En patient med 80 års ålder och hjärtsvikt får 4 poäng utan att ha blött alls, vilket kan leda till övertriage. Omvänt kan en ung, tidigare frisk patient med kraftig blödning hamna på 0–1 poäng och felaktigt bedömas som lågrisk om hemodynamiken är stabil vid ankomsten.

ACG:s riktlinjer från 2021 rekommenderar GBS (cutoff 0–1) för att identifiera mycket lågriskpatienter som kan skrivas ut med poliklinisk uppföljning, och nämner inte den pre-endoskopiska Rockallpoängen för detta syfte [5]. Detta speglar att GBS i flera jämförande studier visat bättre förmåga att identifiera patienter som kan undvika intervention, medan Rockallpoängen snarare är ett verktyg för mortalitetsriskbedömning.

Källor

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316–21. PMID: 8675081
2. Ramaekers R, Mukarram M, Smith CA, Thiruganasambandamoorthy V. The predictive value of preendoscopic risk scores to predict adverse outcomes in emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding: a systematic review. Acad Emerg Med. 2016;23(11):1218–27. PMID: 27640399
3. Kozai L, Tan A, Nebrejas K, Nishimura Y. Comparative diagnostic utility of Rockall and Glasgow-Blatchford scores in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2025;37(2):161–6. PMID: 39400553
4. Nik Pa NH, Abu Bakar A, Sabardin DM, Abd Samat AH. Diagnostic performance of AIMS65, Glasgow-Blatchford, and pre-endoscopy Rockall scores in predicting clinical outcomes among upper gastrointestinal bleeding patients in the emergency department. Cureus. 2025;17(11):e96795. PMID: 41404246
5. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917. PMID: 33929377