RAPID-poäng för acetabulär kondrolabral skada

Klinisk bakgrund

Preoperativ förutsägelse av höggradig acetabulär broskskada (ALAD grad 3 till 4) vid planerad höftartroskopi för femoroacetabulärt impingement eller labrumskada är ett reellt kliniskt problem. Magnetresonansartigrafi (MRA), som är den modalitet som oftast används för broskbedömning före höftartroskopi, har mycket låg sensitivitet för just delaminering och kondrolabral skada. I den studie av Rajeev m.fl. som citeras i härledningsartikeln låg MRA:s sensitivitet för broskskada vid 7 % med 98 % specificitet och en AUC på 0,52, vilket i praktiken innebär att fyndet inte är bättre än slumpen för att identifiera patienter med skada [1]. Konstantinidis m.fl. bekräftade detta i en retrospektiv uppföljning av 227 opererade FAI-patienter, där sensitiviteten för MRA vid kondral delaminering var 6 % och 85 % av fynden falskt negativa [2]. Bristande diagnostik är problematiskt eftersom höggradig broskskada påverkar både operativ teknik och rehabilitering. Om mikrofrakturbehandling övervägs krävs skyddad belastning postoperativt, och en prospektiv multicenterstudie visar att patienter med höggradig acetabulär skada vid labral reparation har sämre patientrapporterade utfall efter 2 år, oavsett broskbehandlingsmetod [3,4]. En enkel klinisk poäng som kan komplettera oklara bilddiagnostiska fynd och stödja preoperativ patientinformation och operativ planering är därmed motiverad.

Beräkning av RAPID

RAPID-poängen (Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage) är en trevariabelmodell som bygger på kön, Tönnis-grad och camdeformitet:

$$\text{RAPID} = \text{Man (1)} + \text{Tönnis-grad (0/2/3)} + \text{Camdeformitet, alfavinkel >55° på Dunn-projektion (1)}$$

Poängen sträcker sig från 0 till 5. Manligt kön ger 1 poäng, kvinnligt kön 0. Tönnis-grad 0 (ingen radiologisk artros) ger 0 poäng, grad 1 ger 2 poäng och grad 2 ger 3 poäng. Camdeformitet definieras som en alfavinkel över 55° på Dunn-projektionen och ger 1 poäng. Samtliga variabler kan bestämmas från en preoperativ AP-bäckenröntgen och en Dunn-projektion, alltså utan avancerad bilddiagnostik.

Härledningskohorten utgjordes av 652 primära höftartroskopier utförda vid två högvolymscentra (Mayo Clinic, Rochester och Phoenix) mellan december 2007 och april 2017, motsvarande 614 patienter (390 kvinnor, 224 män, medelålder 33,2 år, medel-BMI 26,9) [1]. Samtliga opererades för labrumskada (97 %) och/eller FAI (61 %). Utfallet var intraoperativt påvisad ALAD grad 3 till 4-skada, dokumenterad vid artroskopi av erfarna kirurger enligt en standardiserad klassifikation. Av patienterna hade 298 höggradig och 354 låggradig skada, vilket uppfyllde det a priori beräknade kravet på 252 patienter per grupp för 95 % styrka vid 15 % skillnad. Modellens variabler valdes genom stegvis multivariabel logistisk regression med Akaikes informationskriterium (AIC) för att undvika överfitting. I univariat analys var mänligt kön (OR 3,11), ålder 35 år eller äldre (OR 1,96), camdeformitet (OR 2,96) och Tönnis-grad 1 (OR 4,14) respektive grad 2 (OR 9,29) signifikanta riskfaktorer, men ålder och BMI förbehölls inte i den slutliga modellen eftersom AIC-optimeringen bedömde dem som utan tilläggsvärde [1].

Tolkning i praktiken

RAPID-poängen översätts till en uppskattad sannolikhet för höggradig acetabulär broskskada. Risken ökar monoton från cirka 10,5 % vid 0 poäng till cirka 88,0 % vid 5 poäng [1]. Vid 5 poäng var specificiteten för höggradig skada 99,1 % i härledningskohorten, vilket innebär att en patient med maximal poäng nästan garanterat har en allvarlig broskskada.

En låg poäng (0 till 1) innebär en risk under cirka 20 % och bör tolkas som ett lugnande fynd vid preoperativ information: sannolikheten för att mikrofraktur eller annan specifik broskbehandling blir aktuell är låg, och planerad åtgärd (labral reparation, cam- eller pincerresektion) kan typiskt utföras som planerat.

En hög poäng (4 till 5) innebär en risk på 65 till 88 % och motiverar operativ beredskap för broskskada: kirurgen bör ha mikrofrakturinstrument tillgängligt, och patienten bör informeras om risk för skyddad belastning och förlängd rehabilitering.

En intermediär poäng (2 till 3) motsvarar en risk på cirka 40 till 60 % och är den mest svårtolkade situationen. Här bör poängen ses som ett komplement till annan tillgänglig information, och vid oklara MR-fynd kan den utgöra ett argument för att inte förlita sig på en negativ bilddiagnostik.

Validering och prestanda

Den prospektiva valideringskohorten utgjordes av 167 primära höftartroskopier utförda omedelbart efter härledningsperioden (april 2017 till februari 2018), med data som inte varit tillgängliga vid modellens skapande [1]. AUC var 0,75 i härledningskohorten och 0,76 i valideringskohorten, och skillnaden var inte statistiskt signifikant ($P = 0{,}94$). Skadefrekvensen per poängsteg var likartad mellan kohorterna ($P = 0{,}09$). Diskriminationen var därmed stabil vid extern prospektiv prövning.

I kontext särskiljer sig RAPID från MRA, där Rajeev m.fl. rapporterade en AUC på 0,52 för broskskededetektion, alltså på slumpnivå [1]. Konstantinidis m.fl. fann en sensitivitet på 6 % vid 1,5 T MRA, med 98 % specificitet, och en negativt prediktivt värde på 27 % [2]. RAPID erbjuder därmed en alternativ, enkel och gratis metod för riskstratifiering som presterar bättre än konventionell MRA för just kondrolabral skededetektion, om än med måttlig diskrimination.

Begränsningar

RAPID gäller för primära höftartroskopier vid FAI och labrumskada. Kohorten exkluderade tidigare ipsilateral höftkirurgi och patienter utan digitalt tillgängliga röntgenbilder, och resultaten kan inte generaliseras till revisionsingrepp, dysplasi utan impingement-morfologi, eller patienter med redan avancerad artros (Tönnis-grad 3).

Tönnis-grad 2 utgör en relativt liten andel av härledningspopulationen, och riskuppskattningen vid 5 poäng (88,0 %) bygger därför på ett begränsat antal observationer, vilket ger bredare konfidensintervall än de aggregerade siffrorna antyder.

Modellen är framtagen vid två högvolymcentra i USA med erfarna kirurger som konsekvent dokumenterat ALAD-gradering. Det är oklart om klassifikationen överensstämmer lika väl mellan kirurger med varierande erfarenhet eller vid andra kliniker.

Ålder och BMI var signifikanta i univariat analys men togs inte med i modellen. Suarez-Ahedo m.fl. fann i en tvärsnittsstudie av 1 502 artroskopier att högre ALAD-grad korrelerade med manligt kön, högre ålder och större lesionstäthet [5], vilket tyder på att ålder kan ha ett egenvärde som RAPID-modellen inte fångar. En patient som är ung men har camdeformitet och Tönnis-grad 1 får samma poäng som en äldre med samma morfologi, trots att den äldre har högre risk.

Kalkylatorn anger sannolikhet, inte säkerhet. Vid 5 poäng är specificiteten 99,1 %, men sensitiviteten är måttlig, och en låg poäng utesluter inte höggradig skada. RAPID bör inte ensamt motivera att avstå från att ha broskbehandlingsutrustning redo.

Källor

1. Hevesi M m.fl. The Rapidly Assessed Predictor of Intraoperative Damage (RAPID) Score: An In-Clinic Predictive Model for High-Grade Acetabular Chondrolabral Disruption. Orthop J Sports Med. 2018;6(10):2325967118799068. PMID: 30302348
2. Konstantinidis G m.fl. Poor Sensitivity of Magnetic Resonance Arthrography to Detect Hip Chondral Delamination: A Retrospective Follow-Up of 227 FAI-Operated Patients. Cartilage. 2021;12(2):162-168. PMID: 30674199
3. Carreira DS m.fl. Acetabular Cartilage Lesions Predict Inferior Mid-Term Outcomes for Arthroscopic Labral Repair and Treatment of Femoroacetabular Impingement Syndrome. Arthroscopy. 2022;38(12):3152-3158. PMID: 35716988
4. Hevesi M m.fl. Is Microfracture Necessary? Acetabular Chondrolabral Debridement/Abrasion Demonstrates Similar Outcomes and Survival to Microfracture in Hip Arthroscopy: A Multicenter Analysis. Am J Sports Med. 2019;47(7):1670-1678. PMID: 31091140
5. Suarez-Ahedo C m.fl. Acetabular Chondral Lesions in Hip Arthroscopy: Relationships Between Grade, Topography, and Demographics. Am J Sports Med. 2017;45(11):2501-2506. PMID: 28590784