Simplified Motor Score (SMS)

Klinisk bakgrund

Vid skalltrauma är neurologisk bedömning central för att fatta beslut om luftvägssäkring, akut datortomografi och neurokirurgisk remiss. Glasgow Coma Scale (GCS) har länge varit standard, men dess 15-poängsskala är i praktiken svår att tillämpa konsekvent i fält. Interbedömarreliabiliteten för total GCS är dålig, särskilt när bedömningen görs under tidspress av personal med varierad erfarenhet. Den verbala komponenten kan dessutom inte bedömas hos intuberade patienter, och ögonkomponenten påverkas av orbitala skador.

Simplified Motor Score (SMS) togs fram för att adressera dessa problem genom att reducera bedömningen till en enda dimension: det bästa motoriska svaret. Poängen bygger på insikten att motorisk komponent i GCS bär nästan all prognostisk information, och att en treskalig indelning bevarar den kliniska användbarheten samtidigt som den blir avsevärt lättare att utföra och reproducera.

Beräkning av Simplified Motor Score

SMS härleds ur motorisk komponent av GCS och kategoriserar patientens bästa motoriska svar i tre nivåer:

$$\text{SMS} = \begin{cases} 2 & \text{om patienten följer uppmaningar} \ 1 & \text{om patienten lokaliserar smärta} \ 0 & \text{om patienten undandrar vid smärta, avvikande flexion/extension, eller inget svar} \end{cases}$$

Poängintervallet är alltså 0 till 2, där 2 betyder att patienten följer uppmaningar, 1 att patienten lokaliserar smärta men inte följer uppmaningar, och 0 att patienten högst undandrar vid smärta eller är sämre. Kategorin 0 slår samman tre GCS-motoriska nivåer (undandrar vid smärta, avvikande flexion, avvikande extension) till en, eftersom alla tre representerar patologiska svar på noxa som indikerar uttalad hjärnpåverkan.

SMS härleddes av Gill medarbetare från en prospektiv traumadatabas vid ett amerikanskt Level I-traumacenter, med patienter insamlade 1990 till 2002 [1]. Studien jämförde total GCS, dess tre individuella komponenter och två förenklade treskaliga poäng med avseende på fyra utfall: akut intubation, kliniskt signifikant hjärnskada, neurokirurgisk intervention och mortalitet. SMS uppvisade prestanda som låg inom fördefinierade gränser för klinisk ekvivalens med total GCS för samtliga utfall.

Den första externa valideringen genomfördes av Haukoos medarbetare vid Denver Health Medical Center, ett annat Level I-traumacenter, med 21 170 konsekutiva traumapatienter insamlade 1995 till 2004 [2]. Även här var SMS likvärdigt med total GCS för att predicera samma fyra utfall.

Tolkning i praktiken

SMS är ett triageinstrument, inte en komplett neurologisk bedömning. Dess värde ligger i att snabbt särskilja patienter som med stor sannolikhet behöver akuta åtgärder från dem som inte gör det.

En SMS på 0 eller 1 presterar likvärdigt med GCS ≤8 för att predicera behov av neurokirurgisk intervention, endotrakeal intubation och mortalitet efter trauma. Detta är den centrala kliniska poängen: en patient som inte följer uppmaningar (SMS 0 eller 1) ska hanteras som högrisk oavsett vilken skalasiffra som används.

Validering och prestanda

Den hittills största externa valideringen i prehospital miljö genomfördes av Thompson medarbetare, med 19 408 patienter från en urban Level I-traumaregistrering [3]. Studien utvärderade SMS mot total GCS för fyra utfall: akut intubation, kliniskt signifikant hjärnskada, neurokirurgisk intervention och mortalitet, samt ett sammansatt utfall. SMS var likvärdigt med GCS för samtliga utfall, med skillnader i diskrimination som låg inom den fördefinierade tröskeln för klinisk signifikans (≤0,05 i AUC-skillnad för de flesta utfall). Den största skillnaden sågs för mortalitet, där GCS hade något bättre diskrimination.

En systematisk översikt och metaanalys av Chou medarbetare inkluderade 18 head-to-head-studier med sammanlagt över 1,7 miljoner patienter [4]. Total GCS hade genomgående något bättre diskrimination än både motorisk GCS-komponent och SMS, men skillnaderna var små. För mortalitet var den poolade AUC-skillnaden mellan total GCS och SMS liten, och för övriga utfall (neurokirurgisk intervention, intubation, svår hjärnskada) låg skillnaderna i samma storleksordning. Författarna slutsats var att skillnaderna sannolikt är kliniskt försumbara och kan uppvägas av SMS fördelar i form av enkelhet och snabbhet.

En tvåcentersvalidering av Hopkins medarbetare analyserade 47 973 traumapatienter från två amerikanska traumacenter och fann att en binär bedömning ("följer inte uppmaningar", motsvarande SMS <2) var i princip identisk med GCS ≤13 för att predicera fem traumautfall [5]. SMS presterade liknande resultat i den sekundära analysen.

Vad gäller interbedömarreliabilitet har SMS utvärderats i två prospektiva studier. Gill medarbetare fann procentuell överensstämmelse på 83 procent och kappa 0,70 för SMS, jämfört med 42 procent och kappa 0,32 för total GCS, i en akutmottagningspopulation med medvetandesänkning av blandad etiologi [6]. Haldar medarbetare replikerade detta i en indisk akutmottagningspopulation med 174 patienter, där SMS hade 83,91 procent överensstämmelse (95% KI 77,7 till 88,6) och kappa 0,75 (95% KI 0,67 till 0,83), jämfört med GCS motorisk komponent som hade 64,94 procent överensstämmelse och kappa 0,53 [7]. I båda studierna överträffade SMS samtliga andra testade skalor, inklusive total GCS och dess individuella komponenter, i interbedömarreliabilitet.

En taiwanesisk retrospektiv kohortstudie med 11 760 traumapatienter använde SMS som del av en sammansatt triageskala (reverse shock index multiplicerat med SMS) och fann att denna hade AUROC 0,733 för mortalitet, jämförbart med motsvarande GCS-baserade sammansatta skala (AUROC 0,729) och signifikant bättre än enbart motorisk GCS-komponent i samma sammansättning [8]. Detta indikerar att SMS bevarar prognostisk information även när det kombineras med fysiologiska parametrar.

Begränsningar

SMS är uttryckligen ett förenklat triageinstrument och ersätter inte fullständig neurologisk bedömning. Följande begränsningar ska beaktas:

Intuberade eller sederade patienter. Motoriskt svar kan påverkas av sedering, paralys eller intubation. SMS ska bedömas innan sådana åtgärder om möjligt, och en poäng som satts efter intubation är inte tillförlitlig.

Perifera skador. Extremitetstrauma, ryggmärgsskada eller plexusskada kan felaktigt sänka det motoriska svaret och ge en låg SMS som inte speglar hjärnans tillstånd. Det bästa motoriska svaret ska bedömas från en oskadad kroppsdel.

Farmakologisk påverkan. Alkohol, droger och analgetika kan påverka medvetandegraden och därmed SMS. En låg poäng hos en intoxikerad patient överdriver inte nödvändigtvis hjärnskaderisken, men utesluter den inte heller.

Begränsad upplösning. Med tre nivåer kan SMS inte särskilja finare gradationer av neurologisk försämring. En patient som går från lokaliserar smärta till undandrar vid smärta har sjunkit från SMS 1 till 0, men inom kategori 0 finns en spann från stereotyp flexion till inget svar alls. För monitorering av neurologisk trend över tid är total GCS eller motorisk GCS-komponent mer informativ.

Icke-traumatisk medvetandesänkning. SMS är validerat för traumatisk hjärnskada. Även om interbedömarstudierna inkluderade patienter med blandad etiologi och SMS presterade väl där, är de prognostiska trösklarna (särskilt ekvivalensen med GCS ≤8) härledda från traumapopulationer och ska inte överföras okritiskt till stroke, metabol encefalopati eller anoxi.

Kalibrering. Ingen av de tillgängliga studierna har formellt kalibrerat SMS mot observerad risk i en oberoende kohort. Instrumentet är framför allt studerat med avseende på diskrimination, inte kalibrering. Absoluta riskuppskattningar för en given poäng kan därför inte anges med säkerhet.

Källor

1. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM. A comparison of the Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med. 2005;45(1):37-42. PMID: 15635308
2. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Validation of the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes after trauma. Ann Emerg Med. 2007;50(1):18-24. PMID: 17113193
3. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM, Byyny RL, Gravitz C, Haukoos JS. Validation of the Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2011;58(5):417-425. PMID: 21803448
4. Chou R, Totten AM, Carney N, Dandy S, Fu R, Grusing S, Pappas M, Wasson N, Newgard CD. Predictive Utility of the Total Glasgow Coma Scale Versus the Motor Component of the Glasgow Coma Scale for Identification of Patients With Serious Traumatic Injuries. Ann Emerg Med. 2017;70(2):143-157.e6. PMID: 28089112
5. Hopkins E, Green SM, Kiemeney M, Haukoos JS. A Two-Center Validation of "Patient Does Not Follow Commands" and Three Other Simplified Measures to Replace the Glasgow Coma Scale for Field Trauma Triage. Ann Emerg Med. 2018;72(3):259-269. PMID: 29729813
6. Gill M, Martens K, Lynch EL, Salih A, Green SM. Interrater reliability of 3 simplified neurologic scales applied to adults presenting to the emergency department with altered levels of consciousness. Ann Emerg Med. 2007;49(4):403-407. PMID: 17141146
7. Haldar M, Verma A, Jaiswal S, Sheikh WR. Interrater Reliability of Four Neurological Scales for Patients Presenting to the Emergency Department. Indian J Crit Care Med. 2020;24(12):1198-1200. PMID: 33446972
8. Wu MY, Yiang GT, Chien DK, Chen SJ, Chu CM, Chung JY, Ma HP, Lin MR. Combination of reverse shock index and simplified motor score as a strong discriminator of trauma outcomes. Ann Med. 2025;57(1):476479. PMID: 39881527