Glasgow Coma Scale (GCS)

Klinisk bakgrund

Glasgow Coma Scale (GCS) skapades för att lösa ett grundläggande kommunikationsproblem: före 1974 saknade bedömningen av medvetandegraden en standardiserad terminologi, och beskrivningar som "medvetlös", "slö" eller "svarar ej" varierade mellan observatörer och kunde inte reproducebarbart mätas över tid [1]. Skalan fyller två beslutsfunktioner i akut vård: att graduera svårighetsgraden av en akut neurologisk tillstånd vid ankomst och att möjliggöra serial mätning av medvetandegraden under handläggningen. Det kliniska beslutet som skalan direkt stöder är triagenivån och behovet av luftvägssäkring. En GCS på 8 eller lägre utgör traditionellt tröskeln för svår hjärnskada och indicerar intubation, intensivvård och neurokirurgisk bedömning [2].

Beräkning av Glasgow Coma Scale

GCS är summan av tre komponenter, var och en graduerad i diskreta steg:

$$\text{GCS} = E + V + M$$

där $E$ (Ögonöppning) $\in {1, 2, 3, 4}$, $V$ (Verbalt svar) $\in {1, 2, 3, 4, 5}$ och $M$ (Motoriskt svar) $\in {1, 2, 3, 4, 5, 6}$. Totalpoänget sträcker sig från 3 (djup koma) till 15 (fullt vaken).

De enskilda komponenterna:

• Ögonöppning: Ingen (1), Vid smärtstimuli (2), Vid tilltal (3), Spontan (4)
• Verbalt svar: Inget (1), Ljud (2), Ord (3), Förvirrat (4), Orienterat (5)
• Motoriskt svar: Inget (1), Sträckning (2), Onormal böjning (3), Normal böjning (4), Lokaliserar smärta (5), Lyder uppmaning (6)

Skalan härleddes av Teasdale och Jennett vid Institute of Neurological Sciences i Glasgow och publicerades 1974 i Lancet [1]. Den utvecklades empiriskt från klinisk observation av patienter med akut hjärnskada och syftade till att ge en praktisk, reproducebar skala för medvetandegrad. Den var inte primärt designad som en prognostisk modell, och skaparna har i senare skeden påpekat att summapoängen inte bör användas som ensamt mått på sjukdomssvårighetsgrad eller prognos [4].

Tolkning i praktiken

Den kliniska tolkningen är graduerad i tre band:

Tröskeln GCS $\leq 8$ är central i handläggningen av trauma, och motsvarar den traditionella definitionen av svår traumatisk hjärnskada [2]. Vid detta poängtal är luftvägsskydd nedsatt och risken för aspiration och hypoxi hög, vilket motiverar tidig intubation om inte andra skäl talar emot. Skalan är linjär i poäng men inte i prognos: ett fall från 14 till 12 innebär ofta en annan klinisk situation än ett fall från 6 till 4. Serial mätning, och inte ett enskilt värde, är det som besluter om akuta förändringar i patientens tillstånd.

Vid ankomstpoäng bör de tre delkomponenterna alltid noteras separat, inte endast som en totalsumma. En GCS 9 kan betyda E3V2M4 eller E1V2M6, och den kliniska innebörden skiljer sig avsevärt.

Validering och prestanda

GCS har validerats i åtskilliga kohorter under fem decennier och har kommit att bli det dominerande instrumentet globalt för bedömning av medvetandegrad vid akut neurologisk sjukdom. Den diskriminerande förmågan varierar dock med population och utfall.

I en prospektiv extern validering från Brasilien (447 patienter med TBI, medelålder 40 år, 86% män, 64% klassade som svår TBI) uppnådde GCS en AUC på 0,658 för 14-dagarsmortalitet och 0,682 för sjukhusmortalitet [2]. Detta motsvarar "möjligt hjälpsam" diskriminering enligt de kriterier studien använde. Den isolerade motorpoängen (M) var i samma kohort lika bra eller bättre än totalsumman, med AUC 0,698 respektive 0,722, vilket stöder uppfattningen att motor komponenten bär merparten av det prediktiva värdet [2, 4].

I en jämförande studie från Indien (237 patienter med måttlig till svår TBI, bedömda inom 6 timmar) var GCS AUC 0,865 för mortalitet, medan den konkurrerande skalan Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) nådde 0,893 [3]. Den högre AUC i denna kohort återspeglar sannolikt en mer selekterad population (endast måttlig till svår TBI), vilket förstärker att GCS prestanda är kohortberoende.

En systematisk översikt över 20 prospektiva studier i intensivvårdssammanhang (3 965 patienter) fann att FOUR score generellt uppnådde högre AUC än GCS för intensivvårdsmortalitet, men att båda skalan visade liknande träffsäkerhet för prediktion av ogynnsamt funktionellt utfall [4]. Översikten noterade dessutom att många studier exkluderade sedativa patienter, trots att dessa utgör en stor andel av intensivvårdspatienter, vilket begränsar generaliserbarheten.

Begränsningar

GCS har flera kända svagheter som är kliniskt relevanta:

Intuberade patienter. Verbalt svar kan ej bedömas hos patienter med intubation eller trakeostomi, vilket reducerar skalan från tre till två komponenter. Det är god sed att ange motorpoängen separat i dessa fall, och att inte tilldela en fiktiv verbapoäng. Följden är att totalsumman inte är jämförbar mellan intuberade och icke-intuberade patienter [4].

Sedation. Alla tre komponenter påverkas av sedativa läkemedel, och hos den intensivvårdspatient som är sedativpåverkad mäter GCS snarare sedationsdjup än underliggande neurologisk skada. I denna situation kan instrument som FOUR score, som inkluderar hjärnstammsreflexer och andningsmönster, ge mer information [4].

Brist på hjärnstammsbedömning. GCS bedömer inte hjärnstamsfunktion. En patient med primär hjärnstamsskada kan ha oförändrad GCS men ändå befinna sig i ett allvarligt tillstånd. Komplettering med hjärnstamsreflexer eller pupillreaktion ökar informationsvärdet i dessa fall [2, 4].

Låga poäng och differentialdiagnos. Vid GCS 3 saknar skalan differentiering: samtliga patienter med GCS 3 får samma poäng oavsett om de uppvisar bevarad hjärnstamsfunktion eller ej. I en observationsstudie uppnådde majoriteten av patienter med GCS 3 ett FOUR-score mellan 1 och 8, vilket återspeglar bevarad hjärnstamsfunktion hos flera av dem [4].

Interobservatörvariabilitet. Även om GCS utformades för att minska subjektivitet kvarstår måttlig interobservatörvariabilitet, särskilt för de verbala och motoriska komponenternas mittpoäng. Motor komponenten uppvisar högst intra- och interobservatörkonkordans och bär merparten av skalan prediktiva värde [2, 4].

Kan inte användas som ensam prognostisk faktor. GCS summapoäng, taget för sig, är en grov riskindikator och inte en prognostisk modell. Vid prognosticering vid TBI ingår GCS vanligen i sammansatta modeller som IMPACT eller CRASH, där ålder, pupillreaktion och CT-fynd kompletterar skalan [2]. Att använda en isolerad GCS för prognostik vid individnivå överskattar träffsäkerheten.

Källor

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974. PMID: 4136544
2. De Souza MR, Pipek LZ, Fagundes CF m.fl. External validation of the Glasgow coma scale-pupils in low- to middle-income country patients with traumatic brain injury: Could "motor score-pupil" have higher prognostic value? Surg Neurol Int 2022. PMID: 36447875
3. Chattopadhyay I, Ramamoorthy L, Kumari M m.fl. Comparison of the Prognostic Accuracy of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) Score with Glasgow Coma Scale (GCS) Score among Patients with Traumatic Brain Injury in a Tertiary Care Center. Asian J Neurosurg 2024. PMID: 38751395
4. Schey JE, Schoch M, Kerr D. The Predictive Validity of the Full Outline of UnResponsiveness Score Compared to the Glasgow Coma Scale in the Intensive Care Unit: A Systematic Review. Neurocrit Care 2025. PMID: 39496882