Traumatisk hjärnskada hos barn: bedömning och handläggning

Sammanfattning

Traumatisk hjärnskada hos barn omfattar allt från hjärnskakning med normal bilddiagnostik till expansiv intrakraniell blödning och svår diffus hjärnskada. Den initiala handläggningen ska prioritera prevention av sekundär hjärnskada genom fri luftväg, adekvat syresättning, normoventilation, cirkulationsstabilitet, normotermi och snabb identifiering av skador som kräver neurokirurgi. Hypoxi och hypotension ska behandlas omedelbart.

Efter stabilisering bedöms medvetandegrad med åldersanpassad Glasgow Coma Scale, pupiller, fokalneurologi, symtomutveckling, skademekanism och tecken på skallfraktur. Vid lindrigt trubbigt skalltrauma med GCS 14 till 15 kan PECARN användas för att identifiera barn med mycket låg risk för kliniskt betydelsefull hjärnskada, där DT kan undvikas. Regeln får inte användas vid misstänkt misshandel, penetrerande trauma, känd blödningsrubbning eller som ersättning för klinisk bedömning. Barn i intermediär risk kan ofta observeras med upprepade neurologiska kontroller i stället för att omedelbart genomgå DT.

Svår traumatisk hjärnskada, vanligen definierad som GCS 3 till 8 efter initial stabilisering, kräver intubation, akut DT, tidig kontakt med neurokirurg och behandling på barnintensivvårdsavdelning. Intrakraniellt tryck behandlas stegvis. Grundåtgärder är neutral huvudposition, höjd huvudända, analgesi och sedering, normoxi, normokapni, normotermi, behandling av kramper och upprätthållande av cerebralt perfusionstryck. Hyperton natriumklorid är förstahandsalternativ vid intrakraniell hypertension. Profylaktisk hypotermi rekommenderas inte. Dekompressiv kraniektomi kan övervägas vid neurologisk försämring, herniering eller behandlingsrefraktär intrakraniell hypertension.

Efter hjärnskakning rekommenderas relativ fysisk och kognitiv vila under de första 24 till 48 timmarna, därefter successiv återgång till skola och symtomstyrd aktivitet. Barnet får inte återgå till kontaktsport samma dag och full skolåtergång bör föregå obegränsad idrott. Ihållande huvudvärk, yrsel, synbesvär, sömnstörning, affektiva symtom eller kognitiva svårigheter kräver riktad uppföljning och rehabilitering.

Bakgrund och epidemiologi

Traumatisk hjärnskada orsakas av en yttre mekanisk kraft mot huvudet eller av acceleration, retardation eller rotation som överför energi till hjärnan. Tillståndet är heterogent och kan innefatta hjärnskakning, kontusion, diffus axonal skada, intrakraniell blödning, skallfraktur och sekundär cerebral svullnad. Globalt inträffar uppskattningsvis 50 till 60 miljoner traumatiska hjärnskador årligen. Barn och ungdomar utgör en av de grupper som har högst incidens [1].

Mer än 90 procent av de patienter med hjärnskada som bedöms på sjukhus har en lindrig skada. Bland barn med lindrigt trubbigt skalltrauma är kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada ovanlig, vanligen omkring 1 procent eller mindre. Trots detta måste den lilla grupp som behöver neurokirurgi identifieras utan att en stor mängd lågriskpatienter utsätts för onödig joniserande strålning [2].

Skademekanismen varierar med åldern. Fall i hemmet dominerar hos yngre barn. Trafikolyckor, cykelolyckor, fritidsaktiviteter, idrott och våld blir vanligare med stigande ålder. Traumatisk hjärnskada förekommer hos omkring två tredjedelar av barn med polytrauma och har stor betydelse för mortalitet och långtidsutfall [3].

Spädbarn och små barn har relativt stort och tungt huvud, svagare nackmuskulatur, tunnare skallben och annorlunda biomekaniska förutsättningar än vuxna. Öppna suturer och fontaneller kan tillåta en viss volymökning, men skyddar inte mot intrakraniell hypertension. Små barn har dessutom begränsad förmåga att beskriva huvudvärk, minneslucka, synbesvär och yrsel. Bedömningen måste därför i hög grad bygga på beteendeförändring, interaktion, tröstbarhet, motorik och uppgifter från vårdnadshavare.

Klassifikation och skadefysiologi

Klassifikation efter medvetandegrad

GCS ska dokumenteras efter initial stabilisering och helst före sedering och intubation. Den bästa responsen används.

GCS beskriver medvetandegrad men fångar inte hela skadebilden. Ett barn med GCS 15 kan ha intrakraniell blödning, medan ett påverkat barn kan ha hypoglykemi, intoxikation, postiktalitet, chock eller hypoxi utan primär strukturell hjärnskada. Lindrig traumatisk hjärnskada kan diagnostiseras trots normal DT. Diagnosen hjärnskakning är klinisk och kräver inte medvetslöshet [4].

Primär och sekundär hjärnskada

Den primära skadan uppstår vid traumat och kan inte reverseras. Därefter kan sekundär skada utvecklas genom hypoxi, hypotension, störd autoregulation, kramper, feber, hypoglykemi eller hyperglykemi, koagulopati, cerebral svullnad och intrakraniell hypertension.

Kraniet utgör ett slutet rum som innehåller hjärnvävnad, blod och cerebrospinalvätska. När kompensationsmöjligheterna uttömts kan en liten ytterligare volymökning ge en kraftig tryckstegring, minskat cerebralt perfusionstryck och herniering. Handläggningen av måttlig och svår hjärnskada inriktas därför främst på att förebygga och behandla sekundära insult.

Klinisk bild

Symtom vid lindrig traumatisk hjärnskada

Vanliga symtom är:

• huvudvärk eller tryckkänslighet i huvudet
• illamående, kräkning och aptitnedsättning
• yrsel, ostadighet och rörelseintolerans
• ljus- eller ljudkänslighet
• dimsyn, dubbelseende eller lässvårigheter
• långsam informationsbearbetning och koncentrationssvårigheter
• amnesi kring händelsen
• irritabilitet, oro, nedstämdhet eller emotionell labilitet
• trötthet, sömnighet eller störd nattsömn

Hos små barn kan hjärnskakning i stället yttra sig som minskad lek, ostadighet, klängighet, otröstlighet, förändrat ätande eller sömnmönster och svagare kontakt. Akut huvudvärks- eller migränprofil och vestibulär påverkan är särskilt vanliga hos barn. I en metaanalys förekom respektive profil hos omkring hälften av barnen [5].

Medvetslöshet är varken nödvändig eller tillräcklig för diagnosen. Symtomen kan debutera eller bli tydligare under de första timmarna. En initialt normal undersökning utesluter därför inte hjärnskakning eller en senare försämring.

Tecken på allvarlig skada

Följande fynd ska betraktas som alarmsymtom:

• sjunkande GCS eller nytillkommen svårväckbarhet
• fokalneurologiskt bortfall
• anisokori eller nytillkommen pupillreaktionsstörning
• posttraumatiskt krampanfall
• tilltagande eller svår huvudvärk
• upprepade eller tilltagande kräkningar
• uttalad agitation, förvirring eller onormalt beteende
• likvorläckage från näsa eller öra
• hemotympanon, periorbitala hematom eller retroaurikulärt hematom
• palpabel impression eller öppen skallfraktur
• spänt fontanellområde, snabbt ökande huvudomfång eller uttalad irritabilitet hos spädbarn
• Cushingreaktion med hypertoni, bradykardi och oregelbunden andning, vilket är ett sent tecken

Epiduralhematom kan ge ett fritt intervall före snabb försämring. Akut subduralhematom är ofta förenat med mer diffus hjärnskada. Kontusioner kan expandera under det första dygnet. Barn med initial förbättring som därefter försämras ska därför handläggas som en intrakraniell expansiv process tills motsatsen visats.

Initial bedömning och stabilisering

Primär bedömning enligt ABCDE

Vid högenergitrauma, sänkt medvetande eller misstänkt multitrauma sker handläggningen parallellt av ett traumateam.

A, luftväg och halsrygg: Säkerställ fri luftväg med samtidig stabilisering av halsryggen. Intubera vid GCS 8 eller lägre, otillräcklig ventilation eller syresättning, förlust av skyddsreflexer, snabbt sjunkande GCS, svår agitation som omöjliggör säker handläggning eller hotande herniering. Enbart låg GCS direkt efter ett kort krampanfall kan motivera snabb omvärdering om luftvägen är säker.

B, andning: Undvik hypoxemi. Ge syrgas och följ saturation och kapnografi. Efter intubation eftersträvas normoventilation, vanligen PaCO2 4,7 till 5,3 kPa. Rutinmässig hyperventilation minskar cerebralt blodflöde och ska undvikas. Tillfällig hyperventilation kan användas som brygga vid klinisk herniering medan definitiv behandling organiseras.

C, cirkulation: Hypotension efter skalltrauma ska i första hand betraktas som blödning eller annan chock, inte som följd av isolerad hjärnskada. Stoppa blödning, etablera intravenös eller intraosseös infart och ge balanserad isotonic kristalloid eller blodprodukter efter klinisk situation. Hypotona lösningar ska undvikas. Även en enstaka episod av hypotension eller hypoxi kan förvärra sekundär hjärnskada.

D, neurologi: Dokumentera GCS-komponenter, pupillstorlek och ljusreaktion, blickdeviation, extremitetsmotorik, kramper och lateraliserande fynd. Kontrollera omedelbart P-glukos. Upprepa undersökningen efter varje intervention och vid transport.

E, exponering: Undersök hela barnet efter andra skador, hudmärken och tecken på misshandel. Förebygg hypotermi, men behandla samtidigt feber aktivt.

Anamnes

Fastställ:

• exakt tidpunkt och mekanism
• fallhöjd och underlag
• fordonshastighet, bilbälte, hjälm, utkastning eller dödsfall i samma fordon
• medvetslöshet, amnesi och krampanfall
• antal kräkningar och symtomens utveckling
• tidigare hjärnskakning, migrän, epilepsi eller neurologisk sjukdom
• läkemedel som påverkar koagulationen
• blödningssjukdom eller shunt
• alkohol, droger eller möjlig intoxikation hos ungdomar
• om berättelsen är tidsmässigt och utvecklingsmässigt rimlig

flowchart TD
A["Barn med skalltrauma"] --> B["ABCDE, halsrygg,<br>GCS, pupiller och P-glukos"]
B --> C["GCS 13 eller lägre,<br>fokalneurologi eller försämring"]
C -->|"Ja"| D["Stabilisera, akut DT,<br>neurokirurg och inläggning"]
C -->|"Nej"| E["GCS 14 till 15,<br>bedöm riskfaktorer"]
E --> F["Högriskfynd enligt PECARN<br>eller klinisk misstanke"]
F -->|"Ja"| G["DT snarast"]
F -->|"Nej"| H["Intermediär risk"]
H -->|"Ja"| I["Observation med upprepade<br>neurologiska kontroller"]
H -->|"Nej"| J["Ingen DT, hemgång med<br>muntliga och skriftliga råd"]
I --> K["Försämring eller<br>kvarstående betydande symtom"]
K -->|"Ja"| G
K -->|"Nej"| J

Utredning och diagnostik

PECARN vid lindrigt trubbigt skalltrauma

PECARN är utvecklad för barn yngre än 18 år som bedöms inom 24 timmar efter icke trivialt trubbigt skalltrauma och har GCS 14 till 15. Utfallet är kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada, definierad som död, neurokirurgi, intubation längre än 24 timmar på grund av hjärnskadan eller minst två nätters inläggning med traumatisk skada på DT.

I en prospektiv validering med 19 999 barn var sensitiviteten 100 procent hos barn yngre än 2 år och 98,8 procent hos barn från 2 års ålder. De två missade fallen behövde observation men inte neurokirurgi [6]. En tidigare europeisk validering fann en sensitivitet och ett negativt prediktivt värde på 100 procent, med bredare konfidensintervall på grund av få utfall [7].

Förändrad mental status omfattar agitation, somnolens, repetitiva frågor eller långsam respons. Svår skademekanism omfattar trafikolycka med utkastning, dödsfall eller voltning, oskyddad fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon, kraftigt föremål mot huvudet eller fall högre än cirka 0,9 meter hos barn yngre än 2 år respektive 1,5 meter hos äldre barn.

PECARN är en regel för att identifiera mycket låg risk. Ett enskilt intermediärt riskfynd innebär inte automatiskt att DT ska utföras. Beslutet påverkas av symtomens utveckling, kombinationen av riskfaktorer, ålder under 3 månader, läkarens erfarenhet, vårdnadshavarens observationer och möjligheten till säker observation. PECARN ska inte tillämpas okritiskt vid misstänkt misshandel, penetrerande trauma, känd blödningsrubbning, ventrikulär shunt, tidigare neurokirurgi eller neurologisk sjukdom som försvårar bedömningen.

De skandinaviska riktlinjerna använder en något annorlunda riskgruppering med större tonvikt på observation. I en extern validering med 19 007 barn identifierades samtliga 32 barn som behövde neurokirurgi. Sensitiviteten för kliniskt betydelsefull hjärnskada var 97,8 procent [8]. Lokala svenska rutiner kan därför skilja sig från den PECARN-baserade struktur som återges här.

Klinisk observation

Observation är särskilt användbar vid ett isolerat intermediärt riskfynd och stabilt barn. Den bör omfatta:

• regelbundna kontroller av GCS, pupiller, motorik och beteende
• dokumentation av huvudvärk, kräkningar och läkemedelsbehov
• bedömning av gång och balans när detta är åldersmässigt möjligt
• kontroll efter sömn, barnet behöver inte hållas vaket kontinuerligt
• låg tröskel för DT vid sjunkande GCS, nytillkommet fokalneurologiskt fynd, tilltagande huvudvärk, upprepade kräkningar eller avvikande beteende

En vanlig praktisk observationstid är 4 till 6 timmar från skadetillfället, men tiden individualiseras. Kort observation får inte användas som ett rigid kriterium när symtomen fortfarande tilltar.

Bilddiagnostik

DT hjärna utan kontrast är förstahandsundersökning vid akut misstanke om intrakraniell blödning eller skallfraktur. Undersökningen är snabb och tillgänglig men innebär joniserande strålning. Barnanpassat lågdosprotokoll ska användas. I en stor valideringsstudie uppskattades strålningsinducerad cancer till storleksordningen 18 fall per 10 000 kraniella DT-undersökningar, även om den individuella risken varierar med ålder och protokoll [6].

MRT är känsligare för diffus axonal skada, små kontusioner och vissa skador i bakre skallgropen, men är normalt inte förstahandsmetod hos ett instabilt barn. MRT är lämplig när neurologiska fynd inte förklaras av DT, vid kvarstående medvetandepåverkan och för subakut prognostisk kartläggning. Snabba MRT-protokoll kan hos stabila barn minska strålexponeringen, men tillgänglighet och diagnostisk prestanda är lokalt beroende. Sensitiviteten är sämre för linjära skallfrakturer [9].

Ultraljud av skallen kan påvisa en fraktur under ett skalphematom. Sammanvägd sensitivitet och specificitet har rapporterats till cirka 91 respektive 96 procent. Metoden kan inte utesluta intrakraniell skada och ersätter inte DT när sådan är indicerad. Transfontanellt ultraljud är otillräckligt för att utesluta extraaxial blödning [9].

Slätröntgen av skallen har normalt ingen plats i akut riskvärdering av intrakraniell skada. Den kan förekomma som del i särskild utredning av misstänkt misshandel enligt lokalt barnskyddsprotokoll.

Laboratorieprover

Vid lindrig isolerad hjärnskada behövs vanligen inga laboratorieprover. Vid måttlig eller svår skada tas blodstatus, elektrolyter, glukos, blodgas, laktat, koagulationsstatus, fibrinogen, blodgruppering och bastest. Natrium och osmolalitet följs vid hyperosmolär behandling. Koagulopati ska korrigeras skyndsamt vid intrakraniell blödning eller inför neurokirurgi.

Blodmarkörer som GFAP, UCH-L1, S100B och neurofilament har samband med strukturell skada eller prognos, men pediatriska gränsvärden och analysplattformar är inte tillräckligt standardiserade för att ersätta klinisk bedömning och bilddiagnostik. S100B kan dessutom stiga vid extrakraniellt trauma [10].

Skallfraktur

En palpabel impression, öppen fraktur eller tecken på skallbasfraktur motiverar DT och neurokirurgisk bedömning. En isolerad linjär, icke dislocerad skallfraktur utan intrakraniell skada har däremot mycket låg korttidsrisk. I en metaanalys av 6 646 barn behövde ett barn akut neurokirurgi och inget barn avled. Kliniskt stabila barn utan misstanke om misshandel kan ofta skrivas hem efter observation och med ordnad uppföljning. Rutinmässig upprepad DT är inte motiverad utan klinisk försämring [11].

Skallbasfraktur kan kompliceras av likvorläckage, hörselnedsättning, meningit och kranialnervspares. Ansiktsnervspares kan debutera efter utskrivning men går ofta tillbaka inom tre månader. Vid kvarstående likvorläckage, nytillkommen kranialnervspares eller hörselpåverkan krävs specialistuppföljning [12]. Rutinmässig antibiotikaprofylax vid sluten skallbasfraktur eller enbart likvorläckage har inte säkert stöd.

Misstänkt misshandel

Misshandel ska övervägas vid varje skallskada, särskilt hos spädbarn och barn som inte kan förflytta sig självständigt. Varningsfynd är:

• berättelse som ändras eller inte förklarar skadans omfattning
• oförklarad fördröjning innan vård söks
• tidigare oförklarade skador
• blåmärken på bål, öron, hals eller andra skyddade områden
• subduralblödning, särskilt i flera lokalisationer eller av olika ålder
• komplex, multipel eller diastatisk skallfraktur
• retinala blödningar
• frakturer eller organskador på andra ställen
• apné, kramp, slöhet eller kräkning utan rimlig olycksanamnes

Barnet ska läggas in och bedömas tillsammans med barnläkare och barnskyddsteam. Utredningen kan omfatta DT och MRT av hjärna och halsrygg, ögonbottenundersökning av erfaren ögonläkare, skelettundersökning, laboratorieutredning av differentialdiagnoser samt noggrann fotodokumentation. Säkerheten för barnet och syskon måste beaktas. Anmälan till socialtjänsten görs vid misstanke, bevis krävs inte [13].

Differentialdiagnoser

Behandling

Lindrig traumatisk hjärnskada och hjärnskakning

Information och planerad återgång till aktivitet är centrala delar av behandlingen. Barnet bör ha relativ vila under de första 24 till 48 timmarna. Det innebär begränsning av aktiviteter som tydligt förvärrar symtomen, inte mörkt rum, långvarigt sängläge eller fullständig isolering. Därefter introduceras vardagsaktivitet och lätt aerob aktivitet under symtomtröskeln.

Huvudvärk behandlas i första hand med paracetamol. NSAID kan övervägas när intrakraniell blödning inte misstänks, men kontinuerlig analgetikaanvändning bör undvikas på grund av risk för läkemedelsöveranvändningshuvudvärk. Antiemetika kan ges vid besvärande illamående efter att farlig intrakraniell skada bedömts. Opioider ska om möjligt undvikas eftersom de påverkar neurologisk bedömning och kan förvärra illamående och trötthet.

Återgång till skola

Återgången ska vara gradvis och anpassad till symtom:

1. kortvariga vardagsaktiviteter hemma
2. begränsat skolarbete hemma
3. del av skoldag med pauser och minskad arbetsmängd
4. successivt längre skoldag och återinförande av prov
5. full skoldag utan särskilda anpassningar

Tillfälliga anpassningar kan omfatta kortare lektioner, vilopauser, minskad skärmtid, senarelagda prov och undantag från idrott. Mild och kortvarig symtomökning kan accepteras, men tydlig eller ihållande försämring innebär att belastningen ska minskas.

Återgång till idrott

Barn med misstänkt hjärnskakning tas omedelbart ur aktivitet och får inte återgå samma dag. Efter att vardagsfunktion och skola tolereras genomförs stegvis fysisk progression:

1. symtombegränsad vardagsaktivitet
2. lätt aerob träning
3. sportspecifik träning utan risk för huvudkontakt
4. mer krävande träning utan kontakt
5. full kontaktträning efter medicinskt godkännande
6. tävling

Varje steg tar normalt minst 24 timmar. Vid mer än lätt och kortvarig symtomökning går barnet tillbaka ett steg. Internationell konsensus stödjer tidig, kontrollerad fysisk aktivitet snarare än långvarig strikt vila [14].

Måttlig och svår traumatisk hjärnskada

Barn med GCS 12 eller lägre, patologisk DT, fokalneurologi eller klinisk försämring ska bedömas tidigt av neurokirurg och barnintensivvård. Barn med svår traumatisk hjärnskada bör om möjligt vårdas på centrum med pediatrisk intensivvård, neurokirurgi och barnanestesi. Brain Trauma Foundation understryker att evidensen för många enskilda interventioner är begränsad och att behandlingen behöver individualiseras [15].

Grundbehandlingen omfattar:

• höjd huvudända omkring 30 grader om cirkulation och ryggskador tillåter
• huvud i neutralläge och fri venös avrinning
• adekvat analgesi, sedering och ventilatorsynkroni
• normoxi och normokapni
• normotermi och behandling av feber
• normovolemi och åldersadekvat blodtryck
• korrigering av anemi och koagulopati utifrån kliniskt sammanhang
• behandling av hypoglykemi och uttalad hyperglykemi
• tidig enteral nutrition när cirkulationen stabiliserats
• EEG vid oförklarad medvetandepåverkan eller misstanke om icke-konvulsiva anfall

Intrakraniellt tryck och cerebralt perfusionstryck

ICP-monitorering kan övervägas vid svår traumatisk hjärnskada, särskilt vid patologisk DT eller när neurologisk undersökning inte är tillförlitlig. Behandling föreslås när ICP överstiger 20 mmHg. Cerebralt perfusionstryck beräknas som medelartärtryck minus ICP. Ett minimum på 40 mmHg rekommenderas, ofta med mål inom 40 till 50 mmHg beroende på ålder och fysiologi [15].

Ventrikulärt dränage möjliggör både tryckmätning och dränering av cerebrospinalvätska. Behandlingen eskaleras vid ihållande tryckstegring efter kontroll av position, ventilation, sedering, temperatur, kramper och mekaniska problem med monitor eller dränage. Första och andra linjens behandling bör följa ett strukturerat lokalt protokoll [16].

Hyperosmolär behandling

Hyperton natriumklorid rekommenderas framför rutinmässigt mannitol i moderna pediatriska riktlinjer, även om det pediatriska evidensunderlaget är begränsat och främst består av observationsstudier. Behandlingen styrs av ICP och klinik, inte enbart av ett serumvärde [17].

Följ natrium, klorid, syra-basstatus, diures och njurfunktion. Mycket högt natrium och snabbt stigande natrium ökar komplikationsrisken. Mannitol kan användas i vissa lokala protokoll, särskilt vid herniering och adekvat cirkulation, men kan förvärra hypovolemi och hypotension. Svensk lokal praxis kan därför variera.

Kramper

Behandla kliniska och elektroencefalografiska kramper omedelbart enligt lokalt barnanfallsprotokoll. Antiepileptisk profylax under den första veckan kan övervägas vid svår hjärnskada, intrakraniell blödning, kortikal kontusion, impressionsfraktur eller tidigt posttraumatiskt anfall. En systematisk översikt talar för minskad risk för tidiga posttraumatiska anfall, men inte för sena anfall eller posttraumatisk epilepsi [18]. Profylax ska därför normalt inte fortsätta efter sju dagar utan anfall eller annan neurologisk indikation.

Behandlingar som inte ska ges rutinmässigt

• Profylaktisk uttalad hyperventilation ska undvikas, särskilt tidigt efter skadan.
• Kortikosteroider förbättrar inte utfall vid traumatisk hjärnskada och ska inte användas som neuroprotektiv behandling.
• Profylaktisk hypotermi har inte visat säker nytta. En Cochraneöversikt fann otillräcklig och mycket osäker evidens för förbättrad överlevnad eller funktion [19].
• Rutinmässig upprepad DT utan klinisk förändring ska undvikas.
• Neuromuskulär blockad utan tillräcklig sedering och EEG-beredskap kan dölja kramper och neurologisk försämring.

Neurokirurgisk behandling

Akut evakuering kan krävas vid epiduralhematom, subduralhematom, expansiv kontusion, penetrerande skada eller öppen och kraftigt deprimerad skallfraktur. Beslutet grundas på neurologisk utveckling, pupiller, massverkan, medellinjeförskjutning, cisternkompression och ICP, inte enbart på hematomets storlek.

Dekompressiv kraniektomi kan övervägas vid neurologisk försämring, herniering eller intrakraniell hypertension som inte svarar på medicinsk behandling. Ingreppet sänker ICP och kan minska mortaliteten, men effekten på långsiktigt funktionellt utfall är osäker. Pediatriska randomiserade data är mycket begränsade [20].

Uppföljning och prognos

Utskrivning efter lindrig skada

Hemgång förutsätter stabil eller förbättrad neurologisk status, tolerabel symtombild, möjlighet till tillsyn och att vårdnadshavaren förstått återkomstkriterierna. Barnet får sova normalt. Rutinmässig väckning varje timme är inte nödvändig, men vårdnadshavaren ska kunna bedöma andning, hudfärg och om barnet går att väcka på ett rimligt sätt.

Sök akut vid:

• tilltagande svår huvudvärk
• upprepade kräkningar
• svårväckbarhet eller förvirring
• krampanfall
• svaghet, känselbortfall eller gångsvårighet
• olikstora pupiller eller dubbelseende
• blod eller klar vätska från näsa eller öra
• avvikande beteende eller tydlig försämring

Planerad uppföljning bör erbjudas vid betydande initial symtombörda, tidigare hjärnskakningar, migrän, neuropsykiatrisk eller psykisk samsjuklighet, inlärningssvårigheter eller om återgång till skola och aktivitet inte fortskrider.

Ihållande symtom

De flesta barn förbättras successivt under de första veckorna, men återhämtningen varierar. Äldre barn, initial medvetslöshet, huvudvärk, illamående, kräkning, yrsel, tidigare hjärnskada, inlärningssvårigheter och beteendeproblem har i studier associerats med långvariga symtom, men prognostisk precision är begränsad [21].

Vid kvarstående besvär ska bedömningen delas upp i behandlingsbara domäner:

• huvudvärk och migrän
• vestibulär dysfunktion och balans
• ögonmotorik och ackommodation
• cervikal smärta
• sömn
• kognition och skolprestation
• ångest, depression och posttraumatisk stress
• fysisk ansträngningsintolerans

Yrsel, nacksmärta eller huvudvärk som kvarstår längre än omkring 10 dagar kan förbättras snabbare med individualiserad cervikovestibulär rehabilitering. Aktiv rehabilitering och samordnad multiprofessionell vård kan vara värdefull vid symtom längre än 30 dagar [22]. Neuropsykologisk bedömning bör övervägas när kognitiva eller exekutiva svårigheter påverkar skolgången. Riktade interventioner kan förbättra exekutiva funktioner efter förvärvad hjärnskada, men effekterna varierar mellan program och populationer [23].

Uppföljning efter måttlig eller svår skada

Barnets funktionsnivå kan förändras när kraven ökar med ålder och skolstadium. Ett gott tidigt motoriskt utfall utesluter inte senare svårigheter med uppmärksamhet, exekutiv funktion, språk, social kognition eller beteende. Uppföljningen bör därför vara multidisciplinär och omfatta barnneurologi eller neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin, fysioterapi, arbetsterapi, logopedi, neuropsykologi och skola utifrån behov.

Bedöm bland annat:

• medvetande och motorisk funktion
• syn, hörsel och kranialnerver
• kognition, språk och skolprestation
• beteende, affekt och familjefunktion
• epilepsi
• spasticitet, smärta och fatigue
• nutrition och sväljning
• pubertet, tillväxt och tecken på hypofysinsufficiens efter svår skada

Prognos ska kommuniceras försiktigt. Tidig GCS, pupillreaktion, hypotension, hypoxi, DT-fynd och ICP ger prognostisk information men är inte deterministiska. Upprepade bedömningar över tid är säkrare än slutsatser från en enstaka tidig undersökning.

Prevention

Förebyggande åtgärder omfattar korrekt bilbarnstol och bilbälte, cykelhjälm, hjälm vid relevanta idrotter, säkra lek- och fallmiljöer, trafiksäkerhet och åldersanpassad tillsyn. Hjälm minskar risken för allvarlig huvudskada men förhindrar inte säkert hjärnskakning. Inom idrott krävs tydliga rutiner för omedelbart avbrytande vid misstänkt hjärnskakning, medicinsk bedömning och gradvis återgång. Upprepade slag mot huvudet ska minimeras, särskilt under pågående återhämtning.

Källor

1. Maas AIR m.fl. Traumatic brain injury: progress and challenges in prevention, clinical care, and research. Lancet Neurology 2022. PMID: 36183712
2. Appenteng R m.fl. A systematic review and quality analysis of pediatric traumatic brain injury clinical practice guidelines. PLoS One 2018. PMID: 30071052
3. Ciorba MC, Maegele M. Polytrauma in Children: Epidemiology, Acute Diagnostic Evaluation, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38471125
4. Lumba-Brown A m.fl. Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury in Children: A Systematic Review. JAMA Pediatrics 2018. PMID: 30193325
5. Lumba-Brown A m.fl. Concussion Guidelines Step 2: Evidence for Subtype Classification. Neurosurgery 2020. PMID: 31432081
6. Holmes JF m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
7. Lorton F m.fl. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2016. PMID: 27488722
8. Undén J m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Medicine 2018. PMID: 30309392
9. Cicogna A m.fl. Non-ionizing Imaging for the Emergency Department Assessment of Pediatric Minor Head Trauma. Frontiers in Pediatrics 2022. PMID: 35633980
10. Wang KK m.fl. An update on diagnostic and prognostic biomarkers for traumatic brain injury. Expert Review of Molecular Diagnostics 2018. PMID: 29338452
11. Bressan S m.fl. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Management and Outcomes of Isolated Skull Fractures in Children. Annals of Emergency Medicine 2018. PMID: 29174834
12. Jung G m.fl. Clinical Features and Management of Skull Base Fractures in the Pediatric Population: A Systematic Review. Children 2024. PMID: 38790559
13. Chiesa A, Duhaime AC. Abusive head trauma. Pediatric Clinics of North America 2009. PMID: 19358918
14. Patricios JS m.fl. Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion in Sport, Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 37316210
15. Kochanek PM m.fl. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30829890
16. Kochanek PM m.fl. Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies. Pediatric Critical Care Medicine 2019. PMID: 30830015
17. Stopa BM m.fl. Hyperosmolar Therapy in Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Critical Care Medicine 2019. PMID: 31567404
18. Samara QA m.fl. Use of antiepileptic drugs as prophylaxis against posttraumatic seizures in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review 2023. PMID: 36746821
19. Lewis SR m.fl. Hypothermia for traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28933514
20. Sahuquillo J, Dennis JA. Decompressive craniectomy for the treatment of high intracranial pressure in closed traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31887790
21. Zemek RL m.fl. Prognosticators of persistent symptoms following pediatric concussion: a systematic review. JAMA Pediatrics 2013. PMID: 23303474
22. Schneider KJ m.fl. Targeted interventions and their effect on recovery in children, adolescents and adults who have sustained a sport-related concussion: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 37316188
23. Chavez Arana C m.fl. Interventions to improve executive functions in children and adolescents with acquired brain injury: a systematic review and multilevel meta-analysis. Child Neuropsychology 2024. PMID: 36718104