HAS-BLED Score

Tolkning

Totalt antal poäng: 9

• 0-2 poäng: låg risk för blödning
• 3 till 9 poäng: hög risk för blödning

Om HAS-BLED Score

Vid behandling med oral antikoagulation (OAK), till exempel vid förmaksflimmer, måste risken för tromboemboliska händelser balanseras mot risken för allvarliga blödningar. HAS-BLED score utvecklades på data från Euro Heart Survey för att ge ett enkelt och användbart verktyg för att uppskatta 1-årsrisken för stora blödningar vid antikoagulation. HAS-BLED rekommenderas i Sverige och Europa.

Poängsystem

HAS-BLED är ett akronym där varje bokstav står för en riskfaktor. Varje kriterium ger 1 poäng (i vissa fall upp till 2 poäng vid dubbla problem). Total poäng 0–9. 

• H = Hypertension (okontrollerad, ofta systoliskt blodtryck ≥ 160 mmHg) → 1 poäng. 
• A = Abnormal renal and/or liver function (njursvikt/dialys/transplantation eller kreatinin >200 µmol/L; leversjukdom eller bilirubin >2 × övre normal etc) → 1 poäng för njur respektive lever (kan bli 2) . 
• S = Stroke (tidigare stroke eller TIA) → 1 poäng. 
• B = Bleeding history or predisposition (tidigare stor blödning, anemi eller annan predisposition) → 1 poäng. 
• L = Labile INR (instabil antikoagulation – för warfarin, t.ex. tid inom terapeutiskt intervall < 60 % eller ofta högt/utanför mål) → 1 poäng. 
• E = Elderly (ålder > 65 år) → 1 poäng. 
• D = Drugs or alcohol (samtidig användning av läkemedel som ökar blödningsrisk—t.ex. ASA, NSAID, klopidogrel; eller alkoholintag ≥ 8 glas/vecka) → 1 poäng var för läkemedel och för alkohol (kan bli 2). 

Klinisk användning

En total poäng ≥ 3 indikerar hög blödningsrisk och kräver att läkaren tar särskild hänsyn till riskfaktorerna – inte för att automatiskt avstå antikoagulation utan för att optimera modifiberbara faktorer och överväga täta uppföljningar. 

Exempel på tolkning: enligt UpToDate var incidensen av större blödningar vid poäng 0 ≈ 1.13 % per 100 patient-år, vid 3 poäng ≈ 3.74 per 100 patient-år. 

I klinisk praxis används HAS-BLED som ett stöd vid beslut om OAK:

• Innan antikoagulation är påbörjad: räkna poäng för att identifiera patienter med hög risk där man bör åtgärda modifiberbara riskfaktorer (t.ex. behandla hypertoni, stabilisera INR, undvik onödiga NSAID).
• Under behandling: poängen kan uppdateras vid förändringar i patientens status (t.ex. ny stroke, förändrad njurfunktion).
• Viktigt: en hög poäng är inte skäl att undvika antikoagulation i sig – oftast är tromboembolisk risk fortfarande större – men poängen visar att vård och uppföljning behövs med större noggrannhet.

Evidens och begränsningar

HAS-BLED har validerats i flera kohorter och har visat c-statistik omkring 0.70 för prediktion av stora blödningar.  Den har jämförts med andra skoringar som HEMORR2HAGES, ATRIA och visat likvärdig eller bättre prestanda. 

Begränsningar

• HAS-BLED är primärt utvecklad hos patienter med förmaksflimmer på warfarin och ibland mindre exakt i modern NOAK-populering. 
• Vissa komponenter är subjektiva (t.ex. “blödningshistoria eller predisposition”), vilket innebär viss variation i tolkning mellan kliniker.
• HAS-BLED förutsätter att antikoagulation är på gång – den gäller inte för bedömning av tromboembolisk risk i sig utan blödningsrisk i antikoagulerade patienter.
• Ett högt poängvärde bör inte användas som skäl för att avstå antikoagulation – det är ett varningsverktyg och inte ett behandlings-intervall.

Praktiska rekommendationer

Innan oral antikoagulation sätts in skall följande bedömning göras:

1. Beräkna HAS-BLED innan behandling sätts in och dokumentera poängen i journalen.
2. Identifiera modifiberbara faktorer (t.ex. okontrollerad hypertoni, iatrogen NSAID-användning, alkohol, labile INR) och åtgärda dem.
3. Informera patienten om blödningsrisken och behovet av uppföljning.
4. Vid poäng ≥ 3: överväg tätare uppföljning, kontroll av läkemedelsinteraktioner, behov av rådgivning vid läkemedelsändring, särskilt vid behandling med NOAK eller kombinations­terapi.
5. När patientens status ändras (t.ex. njursjukdom, leverpåverkan, ny blödning) – återvärdera score.
6. Kombinera alltid bedömningen med strok­erisk (t.ex. via CHA₂DS₂‑VASc score) och gör helhetsbedömning – beslut om antikoagulation är balansering mellan nytta och risk.

Sammanfattning

HAS-BLED score är ett enkelt och kliniskt användbart instrument för att uppskatta blödningsrisken hos patienter som ska eller är insatta på antikoagulation, särskilt vid förmaksflimmer. Den hjälper till att uppmärksamma riskfaktorer som kan åtgärdas, men ersätter inte klinisk bedömning eller beslut om behandling.

Referens

A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Ron Pisters ¹, Deirdre A Lane, Robby Nieuwlaat, Cees B de Vos, Harry J G M Crijns, Gregory Y H Lip. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.

Abstract (översatt till svenska)

Mål: Trots omfattande användning av oral antikoagulation (OAC) hos patienter med förmaksflimmer och den ökade blödningsrisken i samband med sådan behandling finns inget praktiskt verktyg för att bedöma risken för blödning. Vi avsåg att utveckla ett praktisk verktyg för att uppskatta 1-årsrisken för allvarliga blödningar (intrakraniell blödning [hjärnblödning], hospitalisering, minskning i hemoglobin > 2 g/L och/eller behov av blodtransfusion) i en kohort av patienter med förmaksflimmer.

Metoder: Baserat på 3 978 patienter i Euro Heart Survey om förmaksflimmer, med fullständig uppföljning, användes alla univariata blödningsriskfaktorer i denna kohort i en multivariat analys tillsammans med historiska blödningsriskfaktorer. En ny blödningsriskpoäng benämnd HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly) beräknades med riskfaktorer från kohorten.

Resultat: Femtiotre (1,5%) större blödningar inträffade under 1-års uppföljning. Den årliga risken för blödning ökade med ökande antal riskfaktorer. Den prediktiva precisionen i den totala populationen med signifikanta riskfaktorer i derivationskohorten (C-statistik 0,72) var konsekvent när den tillämpades i flera undergrupper. Tillämpning av den nya blödningsriskpoängen (HAS-BLED) gav liknande C-statistik utom när patienterna fick trombocytaggregationshämmande medel enbart eller ingen antitrombotisk behandling, med C-statistik på 0,91 respektive 0,85.

Slutsats: Detta enkla verktyg (HAS-BLED) kan bedöma den individuella blödningsrisken hos patienter med förmaksflimmer, vilket potentiellt stöder kliniskt beslutsfattande gällande antitrombotisk behandling hos patienter med förmaksflimmer.