Bästa EKG-boken: den enkla eller den kompletta?

Läkarstudenter, sjuksköterskor, ambulanspersonal och läkare ställer förr eller senare samma fråga: Vilken är den bästa EKG-boken? Frågan förtjänar ett seriöst svar. EKG är den mest använda hjärtundersökningen inom medicinen, det tas ofta av den som också ska agera på fyndet, och ett missat fynd kan vara livshotande. Akut hjärtinfarkt, höggradigt AV-block, hyperkalemi, preexcitation och långt QT-syndrom diagnostiseras eller misstänks på EKG, ofta inom några minuter efter att patienten kommit in. Även i en tid med artificiell intelligens (AI) kan algoritmer flagga fynd, men det är fortfarande klinikern som avgör vad de betyder för patienten.

Boken du lär dig från formar hur du läser varje EKG efteråt. En bok som lär ut mönsterigenkänning utan mekanismer lämnar dig handfallen när mönstret är atypiskt. En bok skriven för forskare kan vara korrekt i varje detalj men berättar aldrig vad du ska göra. Och en bok som behandlar EKG som en isolerad kurva, frikopplad från patienten, lär dig att beskriva EKG i stället för att använda det. Den här artikeln går igenom vad en bra EKG-bok måste innehålla, jämför de mest populära titlarna, beskriver vad olika yrkesgrupper faktiskt behöver och avslutas med vår egen rekommendation.

Genomgången är sammanställd av Araz Rawshani, läkare och kardiovaskulär forskare vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som också är författare till vår EKG-utbildning EKG-boken.

Tre sätt som EKG-böcker brister på

Efter att ha gått igenom fler än 30 av de mest populära EKG-böckerna (enligt Amazon och Google Shopping) framträder ett tydligt mönster. Nästan alla böcker brister på minst ett av tre sätt.

1. För enkla

Böcker som marknadsförs med att de gör EKG "enkelt" eller "snabbt" lockar nybörjare. De erbjuder minnesregler och många illustrationer, och de kan vara en trevlig första kontakt med ämnet. Problemet är att förenklingen går för långt. Kriterier avrundas, undantag utelämnas och mekanismerna bakom vågorna ersätts med ramsor. Läsaren lär sig känna igen läroboksexempel men står utan verktyg när EKG:t avviker från mallen, vilket verkliga EKG ofta gör. Typiska följder är missade bakväggsinfarkter, hyperakuta T-vågor som inte känns igen, sammanblandning av kammartakykardi och supraventrikulär takykardi med aberration, och för stor tilltro till den automatiska tolkningen som skrivs ut på EKG:t.

2. För svåra eller för omfattande

I andra änden finns uppslagsverken: stora verk skrivna av och för elektrofysiologer och forskare. De är ofta utmärkta, heltäckande och auktoritativa. Men de ägnar hundratals sidor åt vektorteori, jonkanalernas biofysik och historiska kontroverser, och de är sällan uppbyggda kring de frågor som klinikern ställer vid sängkanten. För de flesta studenter, sjuksköterskor och läkare under utbildning är de opraktiska: för långa för att läsas från pärm till pärm, för dyra och för långt från det dagliga kliniska beslutet.

3. Saknar klinisk förankring (det vanligaste problemet)

Den vanligaste bristen, och den viktigaste, är att EKG lärs ut isolerat. Många böcker beskriver ett fynd, räknar upp kriterierna och stannar där. Men ett EKG-fynd är aldrig slutpunkten. ST-höjning väcker frågor om differentialdiagnoser (akut kranskärlsocklusion, perikardit, tidig repolarisation, vänsterkammaraneurysm, Brugadamönster), om fortsatt utredning (troponin, ekokardiografi, koronarangiografi), om risk (hur mycket myokard är hotat, finns hemodynamisk eller elektrisk instabilitet) och om behandling och uppföljning (reperfusionsstrategi, antitrombotisk behandling, övervakning). Detsamma gäller förmaksflimmer, AV-block, QT-förlängning och skänkelblock. En bok som utelämnar utredning, differentialdiagnostik, riskbedömning och evidensbaserad behandling lär läsaren att beskriva ett EKG, inte att agera på det.

För svenska läsare finns dessutom en praktisk detalj: de flesta internationella EKG-böcker visar kurvor registrerade med pappershastigheten 25 mm/s, medan vilo-EKG i Sverige normalt registreras med 50 mm/s. Den som inte är uppmärksam på skillnaden läser av tidsintervall och frekvens fel.

Vad en bra EKG-lärobok måste täcka

Våra omdömen nedan bygger på hur väl varje bok täcker följande nio aspekter:

• Fysiologi (särskilt hjärtats elektrofysiologi)
• Patofysiologi (orsaker och mekanismer bakom de tillstånd som diagnostiseras med EKG)
• Epidemiologi
• Kliniska aspekter
• EKG-kriterier och kännetecken
• Elektrofysiologiska förklaringar till EKG-förändringarna
• Differentialdiagnoser till EKG-fynden
• Överensstämmelse med riktlinjer (ESC, AHA, ACC)
• Evidensbaserad handläggning och behandling

Alla nio aspekterna behövs för att bli säker i EKG-tolkning och kunna fatta kliniska beslut utifrån EKG. Ingen av de granskade böckerna innehåller samtliga. De flesta saknar klinisk handläggning, centrala delar av patofysiologin och diskussion om differentialdiagnoser för varje tillstånd. Många innehåller dessutom få verkliga EKG-exempel och för få övningar för att ge klinisk färdighet.

Populära EKG-böcker i jämförelse

Tabellen sammanfattar hur de oftast rekommenderade böckerna förhåller sig till de tre bristerna. Bedömningarna bygger på de utförligare omdömena längre ned, med undantag för John Hamptons böcker som beskrivs under tabellen.

John Hamptons böcker är mycket använda, särskilt i Storbritannien och övriga Europa. The ECG Made Easy är kort och tydligt skriven och fyller sin funktion som en första introduktion; den har medvetet inte fullständighet som mål. The ECG in Practice tar nästa steg och diskuterar EKG utifrån patientens symtom och kliniska bild, vilket löser en del av problemet med bristande klinisk förankring. Ingen av böckerna är avsedd att täcka elektrofysiologi, differentialdiagnostik och evidensbaserad behandling på djupet, och de fungerar därför bäst tillsammans med en mer fullständig resurs.

Jämförelsen visar det allmänna mönstret: ju mer lättillgänglig boken är, desto mindre täcker den, och ju mer fullständig den är, desto längre från det kliniska beslutet hamnar den. Ingen av böckerna förenar alla nio aspekterna.

Omdömen om de mest populära EKG-böckerna

Här följer Araz Rawshanis bedömning av de mest använda böckerna i EKG-undervisningen. Böckerna finns på engelska och titlarna anges i original.

Rapid Interpretation of EKG's, sjätte reviderade upplagan (Dale Dubin)

Jag läste den här boken som läkarstudent eftersom vår professor i kardiologi rekommenderade den. Den marknadsförs ofta som den enklaste boken inom området, och det tilltalar uppenbarligen läsarna. Först tyckte jag att det var en hygglig bok med rikligt med illustrationer som verkade pedagogiska, trots att den inte hade uppdaterats på årtionden. När jag sedan engagerade mig mer i kardiovaskulär forskning och fördjupade mig i elektrokardiologi och EKG-tolkning insåg jag att boken i bästa fall var dålig. Den är föråldrad, förenklar begreppen för mycket och saknar i stort sett allt man behöver i kliniskt arbete. Tyvärr kan jag inte rekommendera boken, trots att den är den mest sålda på Amazon. Skälet är helt enkelt att den har förenklat EKG-tolkningen bortom det rimliga och kliniskt försvarbara. EKG-tolkning är inte enkelt, och en bok som framställer det så har misslyckats. Möjligen kan boken rekommenderas till lekmän som är intresserade av ämnet.

• Betyg: Mycket dålig (0 av 5).
• Styrka: Passar lekmän.
• Svaghet: Inte för studenter eller yrkesverksamma.

The Only EKG Book You'll Ever Need (Malcolm S. Thaler)

Boken är något bättre än Dale Dubins. Den räcker för studenter (läkar-, sjuksköterske- och ambulansutbildning med flera) men inte för kliniska situationer. Författaren presenterar ämnena på ett tydligt och roligt sätt och de flesta områden finns med, om än förenklade och ibland felaktiga. Differentialdiagnostik saknas helt, liksom behandling och handläggning. Kapitlet om ischemi är ganska svagt. Sammanfattningsvis räcker boken för att klara en tentamen, men den möter inte kraven i kliniskt arbete om den inte kombineras med andra resurser.

• Betyg: Rekommenderas inte (1 av 5).
• Styrka: Många ämnen tas upp, om än ytligt.
• Svaghet: Räcker inte för kliniskt arbete eftersom centrala delar av diagnostik och handläggning saknas.

Marriott's Practical Electrocardiography (Galen S. Wagner)

Den framlidne professorn Galen Wagner har enligt min personliga uppfattning skrivit en av de bästa böckerna om EKG-tolkning, nämligen denna. Professor Wagner var en auktoritet inom elektrokardiologi och publicerade hundratals forskningsartiklar inom området. Boken är koncis men ändå heltäckande (och prisvärd). Det är förmodligen den bok jag rekommenderar mest. Den kräver inga förkunskaper, men ger kunskap på högsta nivå. Den passar studenter och yrkesverksamma i alla kategorier.

• Betyg: Utmärkt val (4,5 av 5).
• Styrka: En av de bästa böckerna om EKG-tolkning. Alla kapitel håller mycket hög klass.
• Svaghet: Tar inte upp klinisk handläggning eller behandling utöver allmänna aspekter.

Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach (Ary L. Goldberger)

• Betyg: En av de bästa böckerna som finns (4 av 5).
• Styrka: En av de bästa böckerna om EKG-tolkning.
• Svaghet: Tar inte upp klinisk handläggning eller behandling.

Chou's Electrocardiography in Clinical Practice (Borys Surawicz och Timothy Knilans)

Boken är något mer avancerad än Galen Wagners. Den kan absolut rekommenderas till yrkesverksamma som är intresserade av EKG-tolkning, särskilt den som uppskattar detaljer. Till skillnad från de flesta böckerna i listan tar den här även upp pediatrisk EKG-tolkning.

• Betyg: Mycket bra val för yrkesverksamma som uppskattar detaljer (4 av 5).
• Styrka: Innehåller pediatrisk EKG-tolkning. Utmärkt kapitel om ischemi och infarkt.
• Svaghet: Tar inte upp klinisk handläggning eller behandling utöver allmänna aspekter.

ECGs for the Emergency Physician 1 (Amal Mattu och William Brady)

Målgruppen för den här utmärkta boken är akutläkare med grundläggande kunskaper i EKG-tolkning. Den innehåller 200 kliniska fall som förklaras tydligt. Boken rekommenderas varmt till akutläkare. Den har en uppföljare som jag tyvärr inte har läst, men med tanke på Amal Mattus tidigare arbete är den sannolikt väl investerade pengar.

• Betyg: Mycket bra val för akutläkare (4 av 5).
• Styrka: Rak, kliniskt inriktad, tydligt förklarad och detaljerad.
• Svaghet: Mindre lämplig utanför målgruppen. Saknar behandlingsdetaljer.

12-Lead ECG: The Art of Interpretation, första upplagan (Garcia och Holtz)

Det här är en utmärkt bok för studenter. Innehållet är koncist och uppbyggt steg för steg. EKG-kurvorna håller god kvalitet och layouten är pedagogisk. Det finns gott om övningsexempel som diskuteras ingående. Boken är mer detaljerad än Dubins men mindre detaljerad än Goldbergers och Wagners. Den är alltså en bok på mellannivå som passar studenter väl. De flesta (men inte alla) ämnen tas upp, och de är förenklade. Det finns kanske en tendens till överförenkling.

• Betyg: Bra val för studenter (3 av 5).
• Styrka: Ger grundläggande färdigheter i EKG-tolkning.
• Svaghet: Saknar klinisk handläggning. Förenklar för mycket.

Comprehensive Electrocardiology (Macfarlane, van Oosterom, Pahlm, Kligfield, Janse och Camm, red.)

Verket omfattar över 2 400 sidor. Det passar inte studenter eller de allra flesta läkare. För den som är intresserad av elektrokardiologi, framför allt forskare, är det däremot kanske ett av de bästa verken som finns. Ingenting är utelämnat och det är skrivet av de stora namnen inom elektrokardiologin. Verket är avsett för forskare.

• Betyg: Det mest omfattande verket inom området, för forskare (5 av 5).
• Styrka: Elektrokardiologins bibel.
• Svaghet: Tar inte upp klinisk handläggning eller behandling utöver allmänna aspekter. Dyr (omkring 800 dollar).

Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease (Douglas Zipes m.fl.)

En enastående bok redigerad av professor Douglas Zipes, en av vår tids mest framstående elektrofysiologer. Boken är inte bara mycket omfattande (och dyr), den är arytmologernas bibel.

• Betyg: Utmärkt val för den som är intresserad av arytmologi (4 av 5).
• Styrka: Täcker arytmologin fullständigt, inklusive evidensbaserad handläggning.
• Svaghet: Täcker inte övriga delar av EKG-tolkningen. Dyr.

Electrophysiological Disorders of the Heart (A. John Camm)

En utmärkt bok av professor John Camm. Innehåll och målgrupp är desamma som för professor Douglas Zipes bok, och skillnaderna mellan böckerna är få.

• Betyg: Utmärkt val för den som är intresserad av arytmologi (4 av 5).
• Styrka: Täcker arytmologin fullständigt, inklusive evidensbaserad handläggning.
• Svaghet: Täcker inte övriga delar av EKG-tolkningen. Dyr.

Braunwald's Heart Disease (Peter Libby, Robert O. Bonow och Douglas L. Mann)

Boken är ganska kortfattad om EKG-tolkning. Kapitlen är skrivna av bland andra Ary L. Goldberger och Douglas Zipes. Arytmikapitlen är enligt min uppfattning bättre än de övriga EKG-kapitlen. Däremot diskuteras behandling och handläggning ingående.

• Betyg: En ganska avancerad snabbkurs i EKG-tolkning (3 av 5).
• Styrka: Täcker de flesta ämnen och inkluderar handläggning.
• Svaghet: Ofta för kortfattad för att täcka ämnena tillfredsställande. Dyr.

Vad olika läsare behöver av en EKG-bok

EKG:t är detsamma oavsett vem som läser det, men frågorna skiljer sig mellan yrkesgrupperna. En bra resurs ger alla samma djup och låter läsaren välja var hen börjar.

Studenter på läkar-, sjuksköterske- och ambulansutbildningar

Studenter behöver en bok som börjar från grunden utan att bli ytlig: hjärtats elektrofysiologi och avledningarna först, sedan den normala EKG-kurvan och därefter en systematisk tolkningsmetod. Målet är förståelse snarare än utantillkunskap, eftersom det är förståelsen som går att föra över till EKG som inte ser ut som i läroboken. Sidan EKG för studenter beskriver en rimlig studieordning.

Sjuksköterskor

Sjuksköterskor tar ofta EKG:t och är först att se det, på vårdavdelningen, vid telemetri, på akutmottagningen och på IVA. De behöver korrekt elektrodplacering, förmåga att känna igen artefakter och felkopplade elektroder, säker rytmbedömning och framför allt säkerhet i vilka fynd som kräver omedelbar åtgärd. EKG-tolkning är en basal klinisk kompetens för sjuksköterskor och bör läras ut med samma djup som för andra yrkesgrupper, eftersom sjuksköterskans bedömning ofta avgör hur snabbt patienten blir bedömd av läkare. Läs mer på EKG för sjuksköterskor.

Läkare under utbildning

AT- och ST-läkare behöver hela kedjan: kriterier, mekanismer, differentialdiagnostik, utredning, riskstratifiering och behandling enligt aktuella riktlinjer. Det är här böcker utan klinisk förankring brister tydligast, eftersom det är läkaren som ska bestämma vad som händer härnäst.

Akutläkare

På akutmottagningen är EKG ett prioriteringsverktyg. Viktigast är akut kranskärlsocklusion, inklusive subtila och atypiska bilder, breddökad takykardi, bradyarytmier med hemodynamisk påverkan, elektrolytrubbningar, läkemedelsförgiftningar och synkope med högriskdrag. Fallbaserade böcker som den av Mattu och Brady är värdefulla här, men de förutsätter en stabil grund.

Ambulanspersonal

Ambulanssjuksköterskor och annan prehospital personal registrerar och tolkar EKG under tidspress och skickar dem ofta vidare för bedömning. De behöver säkert känna igen ST-höjningsinfarkt och tillstånd som kan likna den, livshotande arytmier och de fynd som avgör vilket sjukhus patienten ska till, och samtidigt förstå begränsningarna med en enskild registrering.

Vår rekommendation: EKG-boken

Eftersom ingen av de granskade böckerna förenade alla nio aspekterna skrev vi den resurs vi själva saknade. EKG-boken är vår kompletta EKG-utbildning på svenska. Namnet till trots är den ingen tryckt bok utan en kurs som läses på webben och i mobilen. Den tar läsaren från hjärtats elektrofysiologi till sängkanten och täcker avledningar, den normala EKG-kurvan och en systematisk tolkningsmetod, arytmier, akut och kronisk ischemisk hjärtsjukdom, retledningshinder, hypertrofi och förstoring av förmak och kammare, läkemedelseffekter och genetiska tillstånd, det kliniska arbetsprovet, pediatrisk EKG-tolkning samt pacemaker, ICD och CRT. Tillstånden behandlas utifrån mekanismer, EKG-kriterier, differentialdiagnoser, utredning och handläggning enligt aktuella riktlinjer, alltså just det som de flesta EKG-böcker hoppar över.

I kursen och på sajten ingår också:

• Videoföreläsningar, bland annat om hjärtats anatomi, kranskärlen och T-vågen.
• Kunskapsprov kopplade till kursen, och kursintyg för den som klarar proven.
• Interaktiva simuleringar där du ändrar parametrarna och ser effekten, till exempel på AV-överledningen eller på hjärtats aktivering i 3D.
• Fristående kunskapsprov för att öva tolkning och testa dina kunskaper.
• En kunskapsbank med kliniska artiklar och kalkylatorer som kopplar EKG till riskbedömning och behandling.

Delar av materialet kräver medlemskap. Kursen är skriven för alla yrkesgrupper som tolkar EKG och kräver inga förkunskaper. Mer om upplägget finns på sidan EKG-boken.

Vanliga frågor om EKG-böcker

Vilken är den bästa EKG-boken för nybörjare?

Som första introduktion fungerar en kort och lättillgänglig bok som Hamptons The ECG Made Easy eller Garcias och Holtz bok 12-Lead ECG: The Art of Interpretation, förutsatt att den följs av en mer fullständig text. Bland de granskade böckerna är Marriott's Practical Electrocardiography av Galen Wagner den vi rekommenderar mest, eftersom den inte kräver förkunskaper men ändå tar läsaren till en hög nivå.

Räcker Dubins Rapid Interpretation of EKG's?

Enligt vår bedömning nej. Den förenklar EKG-tolkningen bortom det rimliga och kliniskt försvarbara, och den är föråldrad. Den kan passa lekmän som är intresserade av ämnet, men inte studenter eller yrkesverksamma.

Finns det bra EKG-böcker på svenska?

De flesta etablerade EKG-läroböcker är skrivna på engelska och utgår från internationella konventioner, till exempel pappershastigheten 25 mm/s. EKG-boken är skriven på svenska och utgår från svensk klinisk praxis och svenska mätkonventioner.

Vilken EKG-bok passar bäst för sjuksköterskor?

Sjuksköterskor behöver samma grund som andra yrkesgrupper, med extra tyngd på elektrodplacering, artefakter, rytmövervakning och fynd som kräver omedelbar åtgärd. En bok på Goldbergers eller Wagners nivå, kombinerad med övning på verkliga EKG, är en bra grund. Sidan EKG för sjuksköterskor sammanfattar vad sjuksköterskor behöver kunna.

Vilken EKG-bok passar bäst för akutläkare?

ECGs for the Emergency Physician av Amal Mattu och William Brady är en utmärkt fallbaserad bok för akutläkare som redan har grundläggande kunskaper i EKG-tolkning.

Varför saknar de flesta EKG-böcker behandling och handläggning?

De flesta EKG-böcker är skrivna som böcker om EKG:t snarare än om patienten. Handläggning vidgar ämnet avsevärt och måste revideras varje gång riktlinjerna ändras, vilket är svårt för en tryckt upplaga. Resultatet blir att läsaren lär sig kriterierna men får söka differentialdiagnostik, utredning och behandling på annat håll.

Kan artificiell intelligens ersätta kunskaper i EKG-tolkning?

Nej. Automatisk tolkning är ett användbart stöd, men den både missar fynd och rapporterar fynd som inte finns, och den kan inte väga EKG:t mot symtom, anamnes och andra undersökningsresultat. Klinikern har fortfarande ansvaret för tolkningen och för beslutet som följer.

Är en EKG-kurs på nätet bättre än en tryckt EKG-bok?

En kurs på nätet kan kombinera text med interaktiva simuleringar, kunskapsprov och länkar till relaterade artiklar och kalkylatorer, och den kan revideras när riktlinjerna ändras. En tryckt bok har fördelen av en fast och sammanhängande struktur. Det ideala är en resurs med båda delarna: bokens struktur och nätplattformens verktyg. Så är EKG-boken uppbyggd.