ACE-score (adverse childhood experiences)

Klinisk bakgrund

ACE-scoren utvecklades för att kvantifiera den kumulativa bördan av barndomsupplevelser av misshandel, försummelse och dysfunktion i hemmet och sätta dem i relation till vuxenhetens sjukdomsrisk. Bakgrunden var en iakttagelse i den ursprungliga ACE-studien: att enskilda typer av barndomstrauma sällan uppträder isolerat, att de samvarierar starkt med varandra, och att den kumulativa exponingen uppvisar ett graderat dos-responssamband med en lång rad vuxna sjukdomar [1]. Instrumentet tjänar därmed ett beslut om riskstratifiering på befolkningsnivå, inte en diagnostisk klassifikation av enskilda individer. Kliniskt används det för att identifiera patienter med förhöjd långsiktig hälsorisk som kan motivera tidiga insatser eller fördjupad anamnes, inte för att ställa en diagnos.

Beräkning av ACE-score

Instrumentet ger en poäng för var och en av tio kategorier av svåra barndomsupplevelser, varvid varje kategori poängsätts en gång (0 eller 1) oavsett frekvens eller intensitet:

$$\text{ACE-score} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

där varje $x_i$ motsvarar en av tio kategorier: återkommande emotionell misshandel, återkommande fysisk misshandel, sexuellt övergrepp med kontakt, emotionell försummelse, fysisk försummelse, mamma/styvmamma utsatt för våld, missbruk i hushållet, psykisk sjukdom eller suicidalitet i hushållet, föräldrars separation eller skilsmässa, samt frihetsberövad hushållsmedlem. Intervall 0–10.

Härledningsstudien utgick från den ursprungliga ACE-studien vid Kaiser Permanente i San Diego, där ett frågeformulär skickades till 13 494 vuxna som genomgått en standardiserad hälsoundersökning; 9 508 (70,5 %) besvarade enkäten [1]. Den ursprungliga versionen omfattade sju kategorier med ett intervall 0–7, men instrumentet utvidgades senare till tio kategorier genom att emotionell och fysisk försummelse bröts ut som egna poster. Studien modellerade sambandet mellan kumulativt antal kategorier och vuxna riskbeteenden samt sjukdomar som ischemisk hjärtsjukdom, cancer, kronisk lungsjukdom, lever sjukdom och skelettfrakturer.

Tolkning i praktiken

ACE-scoren ger en uppskattning av kumulativ exponering, inte en individuell riskprognos. I den ursprungliga kohorten uppvisade personer med fyra eller fler kategorier en 4- till 12-faldigt ökad risk för alkoholism, drogmissbruk, depression och suicidförsök jämfört med dem utan några exponeringar, en 2- till 4-faldig ökning för rökning, nedsatt självskattad hälsa och sexuellt överförda infektioner, samt en 1,4- till 1,6-faldig ökning för fysisk inaktivitet och svår fetma [1].

Ett högt värde ska inte tolkas som en orsaksspecifik diagnos utan som en markör för förhöjd sårbarhet för en bred vård av hälsoproblem. Den konkreta nyttan ligger i att den uppmärksammar kliniska teamet på att patienten kan ha behov av traumainformerad tilltal och vidare utredning, snarare än i att den predicerar en specifik sjukdom.

Validering och prestanda

Den 10-postversionen (ACE-10) har validerats i flera kliniska och befolkningsbaserade sammanhang. I en ungersk studie av 240 ungdomar (12–17 år) i samhällets barn- och ungdomsvård var intern konsistens acceptabel (Cronbachs α = 0,701) [2]. Dock var post 6 (föräldrars separation eller skilsmässa) svagt korrelerad med den kumulativa scoren och övriga poster; utan denna post steg α till 0,729 [2]. Samtidig kriterievalicitet bekräftades genom signifikanta samband mellan högre ACE-score och emotionella och beteendemässiga symtom (mätta med SDQ) samt utsatthet för mobbning. I denna population rapporterade 92,5 % minst en kategori och 40,4 % fyra eller fler, vilket speglar att instrumentet fördelar sig annorlunda i en högprevalent population än i allmänheten.

I en nederländsk validering av ACE-IQ-10 (WHO:s 10-postversion) undersöktes två kliniska urval: 298 patienter med ångest och depression och 234 patienter med somatoforma syndrom [3]. Konfirmatorisk faktoranalys stödde en tvåfaktormodell där direkt upplevd misshandel och försummelse utgjorde en faktor och hushållsdysfunktion en andra, men en enfaktormodell med total score var också acceptabel [3]. Överensstämmelsen mellan självrapporterat sexuellt övergrepp i enkäten och i personlig intervjud var nästan perfekt (r = 0,98, p < 0,001) [3]. ACE-IQ-10 total score korrelerade starkare med psykisk än med fysisk funktion i SF-36, och missbruksfaktorn uppvisade starkare samband med psykopatologi (PHQ-9, GAD-7) än hushållsdysfunktion [3].

En systematisk översikt och metaanalys av 96 studier som använt CDC-Kaiser ACE-skalan fann att psykosociala och beteendemässiga utfall hade högre oddskvoter i förhållande till stigande ACE-score än somatiska utfall [4]. Majoriteten av de inkluderade studierna var retrospektiva och observationsbaserade, och många baserade sig på samma ursprungliga dataset, vilket begränsar oberoende replikerbarhet [4].

Begränsningar

ACE-scoren mäter antal kategorier, inte svårighetsgrad, frekvens, varaktighet eller tidpunkt för exponering. Två patienter med samma score kan ha helt olika klinisk innebörd beroende på vilka kategorier som är ifyllda och hur penetrerande exponeringen var. En systematisk genomgång av 20 års ACE-forskning framhåller att scorens enkelhet är både dess styrka och dess svaghet: den underlättar bred tillämpning men riskerar en översimplistisk kommunikation av kausalitet, determinism och stigma [5]. Adversiteterna samvarierar tätt, och kumulativ poäng fångar inte hur olika typer klustrar eller interagerar. Forskning pågår kring viktningsmetoder och inkludering av svårighetsgrad, frekvens och tidpunkt, men detta är i tidigt skede [5]. Vidare är instrumentet ett riskmarkörsverktyg på populationsnivå och ska inte användas som ett diagnostiskt test för individen, och retrograd rapportering är känslig för minnes- och rapporteringsbias. Posten föräldrars separation eller skilsmässa uppvisar svag intern samvariation med övriga poster och kan i vissa populationer snedvrida scoren [2].

Källor

1. Felitti VJ m.fl. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998;14(4):245–58. PMID: 9635069
2. Oláh B m.fl. Validity and reliability of the 10-Item Adverse Childhood Experiences Questionnaire (ACE-10) among adolescents in the child welfare system. Front Public Health 2023;11:1258798. PMID: 38045975
3. Van der Feltz-Cornelis CM, de Beurs E. The 10-item Adverse Childhood Experience International Questionnaire (ACE-IQ-10): psychometric properties of the Dutch version in two clinical samples. Eur J Psychotraumatol 2023;14(1):2216623. PMID: 37318018
4. Petruccelli K m.fl. Adverse childhood experiences and associated health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Child Abuse Negl 2019;97:104127. PMID: 31454589
5. Lacey RE, Minnis H. Practitioner Review: Twenty years of research with adverse childhood experience scores, Advantages, disadvantages and applications to practice. J Child Psychol Psychiatry 2020;61(2):116–130. PMID: 31609471