PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)

Klinisk bakgrund

PHQ-9 fyller två funktioner i kliniskt arbete: det fungerar som ett screeninginstrument för depression och som ett mått på depressionens svårighetsgrad. Instrumentet är självskattande, vilket innebär att patienten fyller i det själv och att poängen kan användas som beslutsstöd för om vidare diagnostik eller behandling är motiverad. Dessutom kan PHQ-9 upprepas över tid för att följa behandlingssvar, eftersom poängen speglar symtombörda under de senaste två veckorna.

Beslutet instrumentet tjänar är framför allt om tröskeln för vidare utredning och behandlingsinsats ska överskridas. Eft ensamt symtomintervju med läkare är opålitlig, särskilt i somatisk vård där depression lätt förbises. PHQ-9 ger en strukturerad, reproducerbar skattning som kan jämföras mellan tillfällen och mellan vårdgivare.

Beräkning av PHQ-9

PHQ-9 består av nio frågor som speglar de nio DSM-kriterierna för depressiv episod. Varje fråga skattas 0–3 beroende på hur ofta symtomet förekommit under de senaste två veckorna: Aldrig = 0, Flera dagar = 1, Mer än halva tiden = 2, Nästan varje dag = 3. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{PHQ-9} = \sum_{i=1}^{9} \text{item}_i, \quad \text{där } \text{item}_i \in {0,1,2,3}$$

Intervall: 0–27 poäng. Svårighetsgraderna enligt kalkylatorn är:

Instrumentet härleddes av Kroenke, Spitzer och Williams på 6 000 patienter i åtta primärvårdsmottagningar och sju gynekologmottagningar i USA [1]. Av dessa genomgick 580 en oberoende strukturerad intervju med psykiatrisk expertis (MHP-intervju), som tjänade som guldstandard. Mot denna hade PHQ-9 ≥10 en sensitivitet på 88 % och en specificitet på 88 % för depressiv episod av större grad [1].

Tolkning i praktiken

Poängbanden motsvarar kliniska handlingar, inte bara diagnostiska etiketter:

Poängen 10 är den vedertagna tröskeln för att skilja kliniskt signifikant depression från lindrigare symtombörda. Den validerades ursprungligen mot en diagnostisk intervju och har i upprepade metaanalyser visat sig maximera kombinerad sensitivitet och specificitet [1, 2, 3].

Vid uppföljning av behandlingssvar är en poängförändring på cirka 5 poäng en rimlig tumregel för kliniskt märkbar förändring, även om instrumentet i första hand är framtaget för tvärsnittsbedömning.

Validering och prestanda

Den största samlade valideringen är en individbaserad metaanalys (IPDMA) med data från 100 studier och 44 503 deltagare [3]. Med halvstrukturerad diagnostisk intervju som referensstandard var poolad sensitivitet vid tröskeln ≥10: 0,85 (95 % KI 0,79–0,89) och specificitet 0,85 (95 % KI 0,82–0,87) [3]. En tidigare IPDMA med 58 studier och 17 357 deltagare fann sensitivitet 0,88 (95 % KI 0,83–0,92) och specificitet 0,85 (95 % KI 0,82–0,88) vid samma tröskel [2].

Prestandan varierar med referensstandarden: sensitiviteten var 7–24 procentenheter högre när halvstrukturerade intervjuer användes än vid fullt strukturerade intervjuer (MINI exkluderad) och 2–14 procentenheter högre än vid MINI [3]. Specificiteten var däremot likartad oavsett intervjutyp [2, 3]. Specificiteten var 0–10 procentenheter högre för män och 0–12 procentenheter högre för personer ≥60 år [3].

När det gäller den nionde frågan, om tankar på att man skulle må bättre död eller på att skada sig själv, har en observationsstudie med 297 290 polikliniska psykiatripatienter och 939 268 ifyllda PHQ-9 visat att patienter med suicidala tankar nästan varje dag löpte 5–8 gånger högre risk att försöka ta sitt liv och 3–11 gånger högre risk att avlida genom suicid inom 30 dagar, jämfört med dem utan sådana tankar [4]. Den ökade risken kvarstod över minst två år och var likartad över åldersgrupper [4].

Begränsningar

PHQ-9 är framtaget och validerat för primärvård och somatisk specialistvård. Det är inte avsett för psykiatrisk specialistvård, där patienter redan är identifierade och instrumentet därmed förlorar sin screeningfunktion. Heller inte är det framtaget för patienter som redan har en ställd depressionsdiagnos och pågående behandling, även om det kan användas för symtomuppföljning i den populationen.

En central fallgrop är den nionde frågan. Varje positivt svar (> 0) på suicidalitetsfrågan motiverar direkt klinisk uppföljning oavsett totalpoäng. En patient med låg totalpoäng men positiv suicidalitet kan ha en annan åkomma bakom sina symtom och ska inte avfärdas.

Instrumentet är konstruerat för DSM-IV-kriterier och har inte formellt uppdaterats till DSM-5. Det saknar frågor om ångest, posttraumatiskt stressyndrom eller bipolär sjukdom, och en hög poäng utan klinisk bedömning kan föranleda felaktig handläggning om depression är fel diagnos. Dessutom fångar det inte atypiska symtom som hypersomni och ökad aptit särskilt väl.

Skattningen är en självskattning och därmed påverkad av att patienten förstår och vill besvara frågorna. Språkbarriärer, kulturella skillnader i hur depression uttrycks och kognitiv nedsättning kan alla påverka giltigheten.

Källor

1. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16(9):606–13. PMID: 11556941
2. Levis B, Benedetti A, Thombs BD m.fl. Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: individual participant data meta-analysis. BMJ 2019;365:l1476. PMID: 30967483
3. Negeri ZF, Levis B, Sun Y m.fl. Accuracy of the Patient Health Questionnaire-9 for screening to detect major depression: updated systematic review and individual participant data meta-analysis. BMJ 2021;375:n2183. PMID: 34610915
4. Rossom RC, Coleman KJ, Ahmedani BK m.fl. Suicidal ideation reported on the PHQ9 and risk of suicidal behavior across age groups. J Affect Disord 2017;215:77–84. PMID: 28319695