CATCH-regel (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury)

Klinisk bakgrund

Beslutet vid lätt skallskada hos barn är om DT ska utföras eller inte. Strålningsexponering och resursutnyttjande ska vägas mot risken att missa en intrakraniell skada som kräver neurokirurgisk intervention. CATCH-regeln utvecklades för att strukturera detta beslut och särskilja barn på två risknivåer: hög risk för behov av neurokirurgisk åtgärd och medelhög risk för hjärnskada synlig på DT. Poängen är framförallt ett verktyg för att identifiera barn med så låg risk att DT kan avstås med god säkerhet.

Beräkning av CATCH

Regeln består av sju binära kriterier, fyra högrisk- och tre medelriskkriterier. Varje kriterium bedöms som Ja (1) eller Nej (0). DT rekommenderas om något kriterium är uppfyllt:

$$\text{DT-indikation} = \mathbf{1}!\left[\sum_{i=1}^{4} H_i + \sum_{j=1}^{3} M_j \geq 1\right]$$

där $H_i \in {0,1}$ är högriskkriterierna och $M_j \in {0,1}$ är medelriskkriterierna.

Högriskkriterier (predicerar behov av neurologisk intervention): $H_1$: GCS <15 två timmar efter skadan. $H_2$: Misstänkt öppen eller nedpressad skallfraktur. $H_3$: Anamnes på tilltagande huvudvärk. $H_4$: Irritabilitet vid undersökning.

Medelriskkriterier (predicerar hjärnskada på DT): $M_1$: Tecken på skallbasfraktur, likvorré från öra/näsa, hemotympanon, monoklar hematom ("raccoon eyes"), Battle's sign. $M_2$: Stort, degigt skalphematom. $M_3$: Farligt skademekanism, trafikolycka, fall från ≥1 meter/5 trappsteg, eller cykelolycka utan hjälm.

Härledningskohorten omfattade 3 866 barn (medelålder 9,2 år) som sökte till tio kanadensiska barnakutmottagningar efter slagt trauma med GCS 13 till 15 och minst ett av följande: medvetslöshet, amnesi, desorientering, ihållande kräkningar eller irritabilitet [1]. Hjärnskada på DT påvisades hos 4,1 % och neurokirurgisk intervention hos 0,6 %. Högriskkriterierna uppnådde 100 % sensitivitet (95 % KI 86,2 till 100,0) för neurokirurgisk intervention till priset av en DT-frekvens på 30,2 %. Hela sjudelsregeln gav 98,1 % sensitivitet (95 % KI 94,6 till 99,4) för hjärnskada på DT med en DT-frekvens på 52,0 %.

Tolkning i praktiken

Ett barn utan uppfyllda kriterier kan hanteras utan DT under förutsättning att inklusionskriterierna är uppfyllda och klinisk uppföljning är möjlig. Hörriskkriteriet GCS <15 två timmar efter skadan förutsätter observation under minst två timmar innan slutgiltigt ställningstagande till DT.

Validering och prestanda

Den ursprungliga sjudelsregeln validerades prospektivt av samma forskargrupp i en multicenterstudie med 4 060 barn vid nio kanadensiska barnakutmottagningar [2]. I valideringskohorten genomgick 0,6 % neurokirurgisk intervention och 4,9 % hade hjärnskada på DT. Den ursprungliga regeln uppvisade en sensitivitet på 91,3 % (95 % KI 72,0 till 98,9) för neurokirurgisk intervention, en påtaglig sänkning från 100 % i härledningskohorten. Sensitiviteten för hjärnskada på DT var 97,5 % (95 % KI 94,2 till 99,2) [2].

En förfina regel, CATCH2, som tillför kriteriet "≥4 kräkningsepisoder" uppnådde 100 % sensitivitet (95 % KI 85,2 till 100) för neurokirurgisk intervention och 99,5 % (95 % KI 97,2 till 100) för hjärnskada på DT [2]. Denna version har ännu inte implementerats i bred klinisk praxis och kalkylatorn använder den ursprungliga regeln.

I en stor australiensisk och nyzeeländsk kohort (PREDICT, 20 137 barn) var CATCH tillämplig på endast 24,6 % av patienterna, jämfört med PECARN på 75,3 % och CHALICE på 99,5 % [3,4]. PECARN uppvisade den högsta sensitiviteten bland de jämförda reglerna [4]. Den begränsade tillämpbarheten för CATCH beror på de snäva inklusionskriterierna, som kräver minst ett symtom bland medvetslöshet, amnesi, desorientering, ihållande kräkningar eller irritabilitet.

Begränsningar

CATCH gäller barn under 16 år med lätt skallskada (GCS 13 till 15) som söker inom 24 timmar efter skadan och som uppfyller inklusionskriterierna med minst ett symtom enligt ovan. Regeln gäller inte för spädbarn under 6 månader, penetrerande trauma eller barn med blödningssjukdom. Vid dessa tillstånd ska CATCH inte användas för att motivera att avstå från DT.

Hörriskkriterierna var konstruerade för 100 % sensitivitet för neurokirurgisk intervention i härledningskohorten, men i prospektiv validering föll sensitiviteten till 91,3 % [2]. Det innebär att regeln inte garanterar att inget barn med behov av neurokirurgi missas. Vid klinisk försämring eller avvikande symtom ska DT utföras oavsett poäng.

Den förfina CATCH2-regeln presterade bättre i valideringen men är inte ännu allmänt antagen [2]. PECARN-regeln, med bredare tillämpbarhet och likvärdig eller högre sensitivitet, är i många kontexter förstahandsval [3,4].

Svensk kontext

Skandinaviska Neurotraumakommittén (SNC) har publicerat egna riktlinjer för handläggning av lätt till måttlig skallskada hos barn, utformade för det skandinaviska sjukvårdssystemet [4]. I en extern validering på samma australiensiska kohort uppvisade SNC-riktlinjerna sensitiviteten 100 % för neurokirurgi och 97,8 % för kliniskt betydelsefull TBI, och var tillämpliga på 94 % av patienterna jämfört med CATCH:s 25 % [4]. I svensk praxis kan SNC-riktlinjerna därför ha större praktisk användbarhet för bred tillämpning. CATCH kan vara ett komplement när SNC-riktlinjernas kriterier inte är tillämpliga, men den snäva tillämpbarheten begränsar dess värde som förstahandsverktyg.

Källor

1. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ. 2010;182(4):341-348. PMID: 20142371
2. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. Validation and refinement of a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury in the emergency department. CMAJ. 2018;190(27):E816-E822. PMID: 29986857
3. Babl FE, Borland ML, Phillips N m.fl. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017;389(10087):2393-2402. PMID: 28410792
4. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med. 2018;16(1):176. PMID: 30309392