AUDIT-C för alkoholbruk

Klinisk bakgrund

AUDIT-C togs fram för att erbjuda en tidsbesparande screening för ohälsosam alkoholkonsumtion i primärvård och öppenvård, där det fullständiga tio frågor långa AUDIT ofta upplevs som för tungt för rutinmässigt bruk. Instrumentet fångar tre dimensioner av konsumtion: drickfrekvens, mängd per typiskt tillfälle och frekvens av berusningsdrickande. Syftet är inte att ställa en diagnos utan att identifiera patienter där vidare samtal om alkoholvanor är motiverat, och där en kort intervention (brief intervention) kan komma till användning.

Eftersom AUDIT-C enbart mäter konsumtion och inte bedömer beroendesymtom eller alkoholrelaterad skada, kan det inte ersätta en fullständig bedömning när misstanke om alkoholbrukssyndrom föreligger. Det är ett tröskelverktyg: en positiv screening ska leda till fördjupad dialog, inte till en diagnos.

Beräkning av AUDIT-C

AUDIT-C består av tre frågor om konsumtion under det senaste året, var och en poängsatt 0 till 4:

$$\text{AUDIT-C} = Q_1 + Q_2 + Q_3$$

där $Q_1$ mäter drickfrekvens ("Hur ofta dricker du alkohol?"), $Q_2$ mäter antal standardglas vid ett typiskt tillfälle ("Hur många standardglas alkohol dricker du en typisk dag när du dricker?") och $Q_3$ mäter frekvens av intensivkonsumtion ("Hur ofta dricker du 6 glas eller fler vid ett och samma tillfälle?"). Poängintervallet är 0 till 12. För positiv screening tillämpas könsspecifika trösklar: $\geq 4$ för män och $\geq 3$ för kvinnor.

Instrumentet härleddes ur den fullständiga AUDIT, som utvecklades av WHO i samarbete med forskare i sex länder under 1980-talet. AUDIT-C som fristående screeningverktyg validerades av Bush m.fl. 1998 inom ramen för ACQUIP-projektet (Ambulatory Care Quality Improvement Project) vid tre veteransjukhus i USA [1]. Studien omfattade 243 manliga veteraner i allmänmedicinska mottagningar, varav tungdrickare översamplets 2:1. Referensstandarderna baserades på telefonintervjuer: tungdrickande (>14 drinkar/vecka eller $\geq 5$ drinkar vid ett tillfälle) samt aktiv alkoholmissbruk eller beroende enligt DSM-III-R. Alla deltagare var män, vilket begränsar generaliserbarheten till kvinnor i härledningskohorten.

Tolkning i praktiken

AUDIT-C är inte diagnostiskt. En positiv screening indikerar ökad sannolikhet för riskbruk och ska leda till en strukturerad kort intervention, vanligen enligt FRAMES-modellen (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy). En negativ screening utesluter inte alkoholbrukssyndrom med säkerhet, särskilt inte om patienten underrapporterar.

Högre poäng korrelerar med ökad sannolikhet för riskbruk men är inte diagnostiskt för alkoholbrukssyndrom. En systematisk översikt från 2024 fann att AUDIT-C med könsspecifika trösklar ($\geq 4$ för män, $\geq 3$ för kvinnor) hade begränsad förmåga att identifiera alkoholbrukssyndrom enligt DSM-5 (likelihood ratio cirka 1,8 för män och 2,0 för kvinnor), jämfört med fullständigt AUDIT vid tröskel $\geq 8$ (LR 6,5) [2]. AUDIT-C var däremot användbart för att identifiera överdriven alkoholkonsumtion hos yngre och äldre personer.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde AUDIT-C en AUC på 0,891 för att identifiera tungdrickande och 0,881 för tungdrickande och/eller aktivt missbruk, vilket var jämförbart med det fullständiga AUDIT [1]. För att identifiera enbart alkoholmissbruk eller beroende var det fullständiga AUDIT överlägset (AUC 0,811 vs 0,786).

I en brittisk validering av 3 720 vuxna som sökte hjälp för sitt drickande online var AUC 0,84 för kvinnor och 0,80 för män för att identifiera konsumtion över brittiska veckogränser [3]. I denna hjälpökande population var medelpoängen 8, och de trösklar som maximerade sensitivitet och specificitet samtidigt låg på $\geq 8$ för båda kön, betydligt högre än de konventionella gränsvärdena. Detta illustrerar att optimala trösklar varierar kraftigt med populationens prevalens och referensstandard.

En belgisk studie av 1 577 gemenskapsboende äldre (60+ år) fann att AUDIT-C presterade väl med optimala trösklar på $\geq 5$ för män (sensitivitet 76,5 %, specificitet 85,3 %) och $\geq 4$ för kvinnor (sensitivitet 100 %, specificitet 74,1 %) för att identifiera konsumtion över 10 enheter/vecka [4]. Trösklarna låg alltså högre än de konventionella $\geq 4$/$\geq 3$, vilket delvis återspeglar en annan referensstandard och en äldre population.

Den mest omfattande prediktiva valideringen kommer från en finsk registerstudie med 103 567 vuxna i allmänbefolkningen, följda i upp till 12 år [5]. AUDIT-C förutsade alkoholattribuerbara händelser (vård, dödsfall, receptbelagda läkemedel) med AUC 74,8 till 83,2 över ålders- och könsgrupper. Risken steg approximativt exponentiellt med ökande poäng, och var signifikant förhöjd redan vid 2 poäng för kvinnor och 3 poäng för män. Hazard ratio per poäng var 1,61 för kvinnor och 1,45 för män. Författarna föreslog ålders- och könsspecifika trösklar som avvek från de konventionella: 6 för män 20 till 64 år, 5 för män 65 till 79 år, 3 för män $\geq 80$ år, 5 för kvinnor 20 till 64 år, 3 för kvinnor 65 till 79 år och 2 för kvinnor $\geq 80$ år. Dessa trösklar är inte etablerade i klinisk praxis men understryker att konventionella gränsvärden kan behöva sänkas för äldre.

Begränsningar

AUDIT-C mäter enbart konsumtion och fångar inte beroendesymtom, alkoholrelaterad skada eller biologiska markörer. En patient med etablerat beroende kan ha låg poäng om konsumtionen minskat till följd av toleransutveckling eller sociala konsekvenser. Vid misstanke om alkoholbrukssyndrom bör fullständigt AUDIT eller annan strukturerad bedömning användas.

Självrapportering av alkoholkonsumtion är systematiskt underrapporterad, särskilt i kliniska möten med läkare. Detta drabbar alla självrapportbaserade instrument men är särskilt problematiskt när screeningen ska ligga till grund för behandlingsbeslut. Anonyma eller elektroniska format kan minska underrapporteringen jämfört med ansikte-mot-ansikte-intervju [3].

Trösklarna $\geq 4$ för män och $\geq 3$ för kvinnor härstammar från en narrative review från 2007 och har validerats i flera primärvårdspopulationer, men optimala trösklar varierar med prevalens, referensstandard och population. I populationer med hög prevalens av riskbruk, som hjälpökande patienter online, kan trösklar upp mot $\geq 8$ vara mer adekvata [3]. I äldre populationer kan lägre trösklar vara motiverade på grund av ökad sårbarhet för alkoholrelaterad skada och interaktioner med läkemedel [4, 5].

Härledningskohorten bestod uteslutande av manliga amerikanska veteraner, och de könsspecifika trösklarna för kvinnor har validerats i senare studier men inte i ursprungsstudien. Den tredje frågan använder tröskeln "6 glas eller fler" för båda kön, vilket överensstämmer med den ursprungliga AUDIT-formuleringen. Vissa versioner använder 6 glas för kvinnor och 8 för män, vilket kan påverka poängen och därmed jämförbarheten mellan studier.

Källor

1. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-95. PMID: 9738608
2. Wood E, Pan J, Cui Z, Bach P, Dennis B, Nolan S, Socias ME. Does This Patient Have Alcohol Use Disorder?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2024;331(14):1215-1224. PMID: 38592385
3. Khadjesari Z, White IR, McCambridge J, Marston L, Wallace P, Godfrey C, Murray E. Validation of the AUDIT-C in adults seeking help with their drinking online. Addict Sci Clin Pract. 2017;12:2. PMID: 28049515
4. van Gils Y, Franck E, Dierckx E, van Alphen SPJ, Saunders JB, Dom G. Validation of the AUDIT and AUDIT-C for Hazardous Drinking in Community-Dwelling Older Adults. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(17):9266. PMID: 34501856
5. Mäkelä P, Reinikainen J, Callinan S, Jääskeläinen M, Kuurne K, Lintonen T, Niemelä S, Levola J. Predictive validity of Alcohol Use Disorder Identification Test, Consumption (AUDIT-C) for register-based alcohol-attributable events among general-population men and women of different ages. Addiction. 2026;121(9):2330-2340. PMID: 42185086