Hepatit C: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Hepatit C orsakas av hepatit C-virus, HCV, och överförs huvudsakligen genom blod. Infektionen är ofta asymtomatisk tills avancerad fibros eller cirros har utvecklats. Diagnostiken sker i två steg: anti-HCV visar tidigare eller aktuell exponering, medan HCV-RNA påvisar aktuell infektion. Ett positivt anti-HCV-prov ska därför följas av HCV-RNA, helst automatiskt på samma prov. Alla med påvisbart HCV-RNA bör bedömas för antiviral behandling, oberoende av aminotransferasnivå, fibrosstadium, alkoholbruk eller pågående drogbruk. Innan behandling ska fibrosgrad, leverfunktion, njurfunktion, graviditet, hepatit B, hiv och läkemedelsinteraktioner bedömas.

För de flesta behandlingsnaiva vuxna utan dekompenserad cirros kan en pangenotypisk tablettbehandling användas: glekaprevir/pibrentasvir i 8 veckor eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor. Utläkning, definierad som omätbart HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling, uppnås vanligen hos mer än 95 procent. Proteashämmare, inklusive glekaprevir och voxilaprevir, är kontraindicerade vid dekompenserad cirros. Tidigare behandlingssvikt, dekompenserad cirros, levertransplantation, graviditet och komplicerade interaktioner ska handläggas av specialist med särskild HCV-kompetens.

Efter utläkning behöver patienter utan avancerad fibros normalt ingen leverrelaterad uppföljning. Patienter med cirros ska fortsätta ultraljudsbaserad övervakning för hepatocellulär cancer var sjätte månad och följas avseende portal hypertension. Personer med fortsatt smittrisk ska erbjudas skadereducerande insatser och regelbunden HCV-RNA-testning eftersom genomgången infektion inte ger skydd mot reinfektion.

Bakgrund och epidemiologi

HCV är ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus i familjen Flaviviridae. Virusets genetiska variation har traditionellt indelats i genotyper, men moderna pangenotypiska läkemedel har minskat genotypningens betydelse inför förstahandsbehandling. Det finns inget godkänt vaccin.

År 2020 beräknades 56,8 miljoner människor ha viremi, motsvarande en global prevalens på 0,7 procent. Endast cirka 12,9 miljoner hade fått sin infektion diagnostiserad och omkring 641 000 påbörjade behandling under året [1]. WHO:s eliminationsmål har drivit utvecklingen mot bredare testning, förenklad diagnostik och behandling nära patienten, men den globala utvecklingen är fortfarande otillräcklig [2].

I Sverige är hepatit C koncentrerad till personer som injicerar eller tidigare har injicerat droger, men infektion förekommer också hos personer som fått blodprodukter innan effektiv givarscreening infördes, personer med exponering i länder med högre prevalens, personer i kriminalvård och vissa grupper av män som har sex med män. I en studie från sprututbytet i Uppsala hade 48 procent av deltagarna pågående eller tidigare HCV-infektion. Av dem som fullföljde behandling uppnådde 99 procent virologisk utläkning [3]. I Stockholms sprututbyte minskade prevalensen av viremi från 62 till 30 procent mellan 2013 och 2021, men incidensen förblev hög. Delning av injektionsutrustning, hemlöshet och nylig vistelse i häkte eller fängelse var associerade med ny infektion, medan opioidagonistbehandling var skyddande [4].

Smittvägar

HCV överförs när infekterat blod når en annan persons blodcirkulation. Viktiga smittvägar är:

• delning av nålar, sprutor, filter, skedar, vatten eller annan injektionsutrustning
• blodtransfusion eller blodprodukter i länder eller tidsperioder utan tillförlitlig screening
• otillräckligt steriliserade medicinska, odontologiska, kosmetiska eller tatueringsrelaterade instrument
• stickskada eller annan yrkesmässig blodexponering
• vertikal överföring från en person med påvisbart HCV-RNA
• sexuell överföring, framför allt vid blodkontakt, traumatiskt sex, samtidig sexuellt överförbar infektion, chemsex eller hivinfektion

Risken för vertikal överföring är cirka 5,8 procent när modern har HCV-viremi utan hiv och cirka 10,8 procent vid samtidig hivinfektion [5]. Kejsarsnitt rekommenderas inte enbart för att förebygga HCV-överföring. Amning är inte kontraindicerad, men bör tillfälligt avbrytas från ett bröst med blödande eller sårig bröstvårta.

HCV sprids inte genom social kontakt, hosta, gemensamma bestick eller oskadad hud. Sexuell överföring inom långvariga monogama heterosexuella relationer är ovanlig. Rutinmässig kondomrekommendation kan individualiseras, men barriärskydd rekommenderas vid blodexponerande sex och vid nya eller flera partner.

Hepatit C är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom i Sverige. Patienten ska få individuella förhållningsregler enligt smittskyddslagstiftningen. Lokala rutiner bör följas för anmälan, smittspårning och kostnadsfri vård.

Patofysiologi och naturalförlopp

HCV replikerar huvudsakligen i hepatocyter. Leverskadan orsakas framför allt av värdens immunreaktion och långvarig inflammation, inte av en direkt cytopatisk effekt. Persisterande inflammation aktiverar stellatceller och leder till inlagring av extracellulär matrix, fibros, portal hypertension och slutligen cirros.

Efter akut infektion kan virus elimineras spontant, vanligen under de första sex månaderna. Spontan utläkning är vanligare hos kvinnor, yngre personer, personer med ikterisk akut hepatit och vissa värdgenetiska varianter nära interferon-lambda-generna [6]. Eftersom modern behandling är kort, säker och effektiv rekommenderas dock behandling när akut viremi har diagnostiserats, i stället för långvarig exspektans med risk för fortsatt smittspridning och förlust till uppföljning [7].

Hos obehandlade personer med kvarstående viremi varierar fibrosprogressionen kraftigt. En metaanalys av 111 studier med 42 693 personer uppskattade den genomsnittliga tiden från infektion till cirros till cirka 39 år. Progressionen var snabbare vid högre ålder vid smittotillfället, hög alkoholkonsumtion, metabol dysfunktion, samtidig hiv eller hepatit B och i vissa analyser genotyp 3 [8]. En normal alaninaminotransferasnivå, ALAT, utesluter inte progressiv fibros.

Vid etablerad cirros ökar risken för leverdekompensation och hepatocellulär cancer, HCC. Virologisk utläkning minskar men eliminerar inte dessa risker. Antiviral behandling är associerad med lägre risk för död, leverdekompensation och ny HCC, särskilt när varaktigt virologiskt svar uppnås [9].

Klinisk bild

Akut hepatit C

De flesta nyinfektioner ger inga eller ospecifika symtom. När symtom förekommer ses vanligen:

• trötthet, sjukdomskänsla och nedsatt aptit
• illamående eller obehag under höger arcus
• mörk urin och ljus avföring
• ikterus
• kraftigt förhöjda aminotransferaser

Fulminant leversvikt är mycket ovanlig. HCV-RNA kan påvisas tidigt efter smittotillfället, medan anti-HCV kan vara negativt under de första veckorna. Misstänkt akut infektion kräver därför HCV-RNA även om anti-HCV är negativt.

Akut infektion talar särskilt för sig vid nytillkommet HCV-RNA efter ett tidigare negativt prov, serokonversion från negativt till positivt anti-HCV eller en tydlig hepatitbild efter nylig blodexponering. Fluktuerande HCV-RNA och stora ALAT-variationer stödjer men bevisar inte akut infektion.

Kronisk hepatit C

Kronisk infektion är ofta asymtomatisk. Trötthet, koncentrationssvårigheter, diffusa bukbesvär och nedsatt livskvalitet förekommer men är ospecifika. Status kan vara normalt trots avancerad fibros.

Tecken på avancerad leversjukdom omfattar:

• splenomegali och trombocytopeni
• spider naevi, palmarerytem och muskelatrofi
• ascites eller perifera ödem
• ikterus
• gastrointestinal blödning från varicer
• hepatisk encefalopati
• fynd förenliga med HCC

Dekompenserad cirros definieras kliniskt genom tidigare eller aktuell ascites, varixblödning, hepatisk encefalopati eller annan tydlig svikt i leverns funktion. Dessa patienter ska inte handläggas med en förenklad behandlingsalgoritm.

Extrahepatiska manifestationer

HCV kan ge immunologiska, metabola, hematologiska, renala och dermatologiska manifestationer. Bland rapporterade associationer finns blandad kryoglobulinemi, membranoproliferativ glomerulonefrit, perifer neuropati, B-cellslymfom, porfyria cutanea tarda, lichen planus, siccasymtom, typ 2-diabetes och depression [10].

Kryoglobulinemisk vaskulit kan ge palpabel purpura, artralgi, neuropati, njurpåverkan och konstitutionella symtom. Provtagning kan visa lågt C4, positiv reumatoid faktor, kryoglobuliner, hematuri och proteinuri. Provet för kryoglobuliner måste hanteras varmt fram till serumseparation för att undvika falskt negativt resultat. Svår glomerulonefrit, snabbt progredierande neuropati, utbredd vaskulit eller annan organhotande sjukdom kräver multidisciplinär handläggning. Antiviral behandling är central, men rituximab, glukokortikoider eller plasmautbyte kan behövas vid allvarlig sjukdom. Evidensen för den optimala kombinationen är begränsad [11].

Utredning och diagnostik

Vem bör testas?

Provtagning ska erbjudas vid klinisk misstanke och generöst vid epidemiologisk risk. Indikationer omfattar:

• pågående eller tidigare injektionsbruk, även enstaka tillfälle
• delning av injektionsutrustning eller annan blodexponering
• förhöjda aminotransferaser utan klar orsak
• tecken på kronisk leversjukdom, cirros eller HCC
• hivinfektion
• tidigare eller aktuell hepatit B
• hemodialys
• blodtransfusion, organtransplantation eller blodprodukter innan tillförlitlig HCV-screening infördes
• medicinska eller kosmetiska ingrepp i miljö med otillräcklig hygien
• stickskada eller annan yrkesmässig exponering
• sexuell risk med möjlighet till blodkontakt
• frihetsberövande, särskilt tillsammans med annan riskfaktor
• graviditet om personen inte tidigare testats eller har nytillkommen risk
• barn födda av en person med HCV-viremi
• klinik förenlig med kryoglobulinemi, porfyria cutanea tarda eller HCV-associerad njursjukdom

Personer med kontinuerlig risk bör testas återkommande. Efter genomgången infektion förblir anti-HCV vanligen positivt, varför reinfektion ska diagnostiseras med HCV-RNA, inte med upprepad antikroppsanalys.

Tvåstegsdiagnostik

Anti-HCV kan inte skilja aktiv infektion från spontant eller behandlingsinducerat utläkt infektion. HCV-RNA bör därför utföras reflexmässigt på samma prov när anti-HCV är positivt. Detta minskar risken att patienten förloras mellan provtagningarna. Patientnära HCV-RNA-testning och provtagning på samma vårdplats som behandlingen förkortar tiden till behandlingsstart och ökar behandlingsupptaget [12].

HCV-RNA ska analyseras med en känslig, kvantitativ eller kvalitativ nukleinsyraanalys. HCV-kärnantigen kan i vissa miljöer användas som markör för viremi, men är mindre känsligt vid låg virusnivå. Ett negativt kärnantigenprov kan därför behöva kompletteras med HCV-RNA.

HCV-genotyp krävs vanligtvis inte inför pangenotypisk förstahandsbehandling. Genotypning kan däremot behövas vid tidigare behandlingssvikt, misstänkt reinfektion där återfall måste skiljas från ny infektion, eller när ett icke pangenotypiskt alternativ övervägs.

flowchart TD
A["Riskfaktor, klinisk misstanke<br>eller screeningindikation"] --> B["Ta anti-HCV med reflex<br>till HCV-RNA"]
B -->|"Anti-HCV negativt"| C["Ingen infektion påvisad"]
C -->|"Nylig exponering<br>eller immunsuppression"| D["Ta HCV-RNA och<br>upprepa prov"]
B -->|"Anti-HCV positivt<br>HCV-RNA negativt"| E["Utläkt infektion eller<br>falskt positivt anti-HCV"]
E -->|"Fortsatt risk"| F["Följ med HCV-RNA"]
B -->|"HCV-RNA positivt"| G["Bedöm fibros, cirros,<br>njurfunktion och samsjuklighet"]
G --> H["Granska läkemedel,<br>HBV, hiv och graviditet"]
H --> I["Välj pangenotypisk<br>antiviral behandling"]
I --> J["Kontrollera HCV-RNA<br>minst 12 veckor efter avslut"]
J -->|"HCV-RNA negativt"| K["Virologisk utläkning"]
J -->|"HCV-RNA positivt"| L["Bedöm följsamhet,<br>reinfektion och resistens"]

Basal utredning efter påvisad viremi

Följande bör dokumenteras före behandling:

• sannolik smittväg och om smittan kan vara nyligen förvärvad
• tidigare HCV-behandling, preparat, behandlingslängd och utfall
• tidigare leverdekompensation eller HCC
• alkohol, injektionsbruk och andra substanser
• vikt, diabetes, metabol dysfunktion och annan leversjukdom
• alla receptbelagda läkemedel, naturläkemedel och receptfria preparat
• graviditet, amning och graviditetsplaner
• möjlighet att ta läkemedlet dagligen och plan för att minska förlust till uppföljning

Rekommenderade laboratorieprover är:

• blodstatus inklusive trombocyter
• ALAT, ASAT, alkaliskt fosfatas och bilirubin
• albumin och PK(INR)
• kreatinin och beräknat GFR
• kvantitativt HCV-RNA
• HBsAg, anti-HBc och anti-HBs
• hivtest
• graviditetstest när relevant

Vid misstänkt dekompenserad cirros behövs dessutom klinisk Child-Pugh-bedömning och MELD-baserad riskvärdering. Ultraljud bör utföras före behandling vid cirros och vid misstanke om fokal leverförändring, portal hypertension eller annan strukturell leversjukdom.

Fibrosbedömning

Fibrosstadiet styr behovet av specialistbedömning, val av behandling och uppföljning efter utläkning. Leverbiopsi behövs sällan. I första hand kombineras klinik, blodbaserade index och elastografi.

FIB-4:

$$\text{FIB-4} = \frac{\text{ålder i år} \times \text{ASAT}}{\text{trombocyter} \times \sqrt{\text{ALAT}}}$$

ASAT och ALAT anges i U/L och trombocyter i $10^9/L$.

Gränserna är vägledande och ska tolkas tillsammans med kliniken. Akut hepatit, kolestas, leverstas och nyligt alkoholintag kan ge falskt hög leverstyvhet. FIB-4 påverkas av ålder och kan ge falskt höga värden hos äldre samt falskt låga värden hos yngre. APRI har generellt sämre diagnostisk precision än FIB-4 och transient elastografi [13].

Bedöm hepatit B och hiv

Alla ska testas för HBsAg och anti-HBc före direktverkande antiviral behandling. Snabb minskning av HCV kan undanröja en hämmande effekt på HBV-replikationen. I en metaanalys inträffade HBV-reaktivering hos cirka 24 procent av HBsAg-positiva men hos 1,4 procent av personer med utläkt HBV-infektion. Klinisk hepatit var framför allt ett problem vid aktiv kronisk hepatit B [14].

HBsAg-positiva patienter ska bedömas med HBV-DNA och behandlingsindikation enligt hepatit B-riktlinjer. Om HBV-behandling inte redan ges krävs en plan för profylax eller tät monitorering under och efter HCV-behandlingen. Isolerad anti-HBc-positivitet kräver normalt inte profylax, men HBV bör övervägas vid oförklarad ALAT-stegring.

Hivinfektion minskar inte sannolikheten för virologisk utläkning med moderna HCV-läkemedel, men interaktioner med antiretroviral behandling måste kontrolleras. Antiretroviral behandling ska inte avbrytas för att möjliggöra HCV-behandling utan samordning med hivspecialist.

Differentialdiagnoser

HCV-viremi bekräftar infektionen men innebär inte att varje avvikande leverprov orsakas av HCV. Samtidiga leversjukdomar är vanliga och påverkar prognosen även efter virologisk utläkning.

Vid anti-HCV-positivitet utan HCV-RNA ska aktiv HCV inte anges som förklaring till avvikande leverprover. Annan leversjukdom ska då utredas.

Behandling

Behandlingsmål och principer

Målet är virologisk utläkning, att förhindra cirros, dekompensation, HCC och extrahepatiska komplikationer samt att minska smittspridning. Varaktigt virologiskt svar, SVR12, definieras som HCV-RNA under detektions- eller kvantifieringsgränsen minst 12 veckor efter avslutad behandling.

Alla personer med akut eller kronisk viremi bör erbjudas behandling, med undantag för personer vars korta förväntade överlevnad inte kan förbättras av HCV-behandling, levertransplantation eller annan riktad vård [7]. Pågående alkoholbruk, injektionsbruk, psykisk sjukdom eller instabil social situation är inte kontraindikationer. Vården bör i stället anpassas med låg tröskel, samordning med beroendevård, korta kontaktvägar och vid behov dosstöd.

Förstahandsbehandling hos vuxna

Nedanstående regimer gäller i första hand behandlingsnaiva vuxna utan dekompenserad cirros. Valet påverkas av tidigare behandling, fibrosstadium, interaktioner, njurfunktion och regionala läkemedelsrekommendationer.

Sofosbuvir/velpatasvir gav SVR12 hos 99 procent i ASTRAL-1, där även personer med kompenserad cirros och tidigare HCV-behandling ingick [15]. En strategi med minimal monitorering, utan genotypning eller schemalagda laboratoriekontroller under behandlingen, gav SVR hos 95 procent i en internationell studie [16]. Resultaten stödjer förenklad handläggning hos noggrant selekterade patienter, men ska inte extrapoleras till dekompenserad cirros, tidigare DAA-svikt eller komplicerade interaktioner.

Läkemedelsdoser

Behandlingsval och subvention kan skilja sig mellan svenska regioner och förändras över tid. Aktuell regional rekommendation, produktresumé och interaktionsdatabas ska kontrolleras innan ordination.

Dekompenserad cirros

Dekompenserad cirros ska handläggas tillsammans med hepatolog och vid behov transplantationscentrum. NS3/4A-proteashämmare, såsom glekaprevir och voxilaprevir, ska inte användas eftersom exponeringen ökar vid nedsatt leverfunktion och levertoxicitet kan uppkomma.

Sofosbuvir/velpatasvir med eller utan ribavirin är ett etablerat alternativ. Ribavirin kan ge hemolytisk anemi och kräver kontroll av hemoglobin, njurfunktion och klinisk tolerans. I en metaanalys av patienter med dekompenserad cirros uppnåddes SVR hos 86 procent och leverfunktionen förbättrades hos cirka hälften, men mortalitet och HCC förekom trots virusutläkning [17]. Behandlingen ersätter därför inte cirrosvård eller transplantationsbedömning.

Njursvikt och dialys

Glekaprevir/pibrentasvir kan användas utan dosjustering vid alla grader av njursvikt, inklusive dialys. Sofosbuvirbaserade behandlingar kan också användas vid avancerad kronisk njursjukdom och dialys. I sammanställda studier har både glekaprevir/pibrentasvir och sofosbuvir/velpatasvir gett höga SVR-nivåer vid stadium 4 till 5 av kronisk njursjukdom [18].

Ribavirin utsöndras renalt och kan orsaka uttalad hemolys vid nedsatt njurfunktion. Om ribavirin övervägs krävs kraftig dosanpassning och specialistuppföljning.

Graviditet och barn

Ribavirin är teratogent och kontraindicerat under graviditet. Graviditet ska undvikas under behandling och i sex månader efter att kvinnan eller hennes partner avslutat ribavirin. Effektiv antikonception krävs enligt produktresumén.

Erfarenheten av direktverkande antivirala läkemedel under graviditet är fortfarande otillräcklig för rutinbehandling. Behandling planeras därför i första hand före graviditet eller efter avslutad graviditet och amning, med individuell specialistbedömning om behandling under graviditet övervägs [19].

Barn till personer med HCV-viremi ska följas enligt barninfektionsmedicinsk rutin. Maternella anti-HCV-antikroppar kan kvarstå till cirka 18 månaders ålder. Tidigare diagnostik kan göras med HCV-RNA, medan anti-HCV efter 18 månaders ålder kan användas för definitiv serologisk bedömning. Pangenotypisk behandling är effektiv och väl tolererad från tre års ålder, men viktbaserade beredningar och doser ska ordineras av barnspecialist [20].

Personer som injicerar droger

Aktivt injektionsbruk är inte skäl att skjuta upp behandling. I en metaanalys fullföljde cirka 97 procent av personer med nyligt drogbruk eller opioidagonistbehandling sin DAA-kur. SVR var cirka 88 till 91 procent i intention-to-treat-analyser, där förlust till uppföljning stod för en del av de uteblivna svaren [21].

Behandlingen bör kombineras med:

• sprututbyte och tillgång till steril injektionsutrustning
• opioidagonistbehandling när indikation finns
• naloxon och överdosprevention
• vaccination mot hepatit A och B om immunitet saknas
• testning för hiv och andra sexuellt eller blodöverförda infektioner
• enkel återkontakt och återkommande HCV-RNA-testning
• erbjudande om behandling även efter reinfektion

Läkemedelsinteraktioner

En fullständig interaktionskontroll är obligatorisk. Fråga uttryckligen om naturläkemedel, prestationshöjande preparat och receptfria syradämpande läkemedel.

Viktiga exempel:

• Rifampicin, karbamazepin, fenytoin, fenobarbital och johannesört: stark enzyminduktion kan sänka DAA-koncentrationen och ska vanligen undvikas.
• Amiodaron och sofosbuvir: allvarlig symtomgivande bradykardi har rapporterats. Kombinationen bör undvikas.
• Protonpumpshämmare och velpatasvir: högre ventrikel-pH minskar absorptionen av velpatasvir. Om protonpumpshämmare är nödvändig måste dos och tidpunkt följa produktresumén.
• Statiner: exponeringen kan öka, särskilt med proteashämmarbaserade regimer. Paus, dosreduktion eller byte kan behövas.
• Antiretrovirala läkemedel: efavirenz, vissa boostrade proteashämmare och tenofovirdisoproxil kan kräva byte eller extra monitorering.
• Direktverkande orala antikoagulantia och warfarin: koncentration eller antikoagulation kan påverkas. Tätare klinisk och laboratoriemässig kontroll krävs.
• Sulfonylurea och insulin: förbättrad glukosmetabolism efter viruseliminering kan ge hypoglykemi. Följ glukos och anpassa diabetesbehandling.

Glekaprevir/pibrentasvir påverkas mindre kliniskt av syradämpande behandling än velpatasvir. Trots cirka 41 procent lägre glekaprevirexponering vid högdos protonpumpshämmare var SVR omkring 97 procent i en sammanställning av kliniska studier [22].

Monitorering under behandlingen

Hos en okomplicerad, behandlingsnaiv patient utan cirros behövs normalt ingen rutinmässig mätning av HCV-RNA under behandlingen. En kort kontakt efter några veckor kan användas för att kontrollera:

• att läkemedlet har hämtats och tagits
• nya läkemedel eller interaktioner
• biverkningar
• tecken på leverdekompensation
• graviditet eller annan förändrad klinisk situation

Laboratorieuppföljning individualiseras. Tätare kontroller behövs vid dekompenserad cirros, ribavirin, avancerad njursvikt, samtidig hepatit B, warfarinbehandling, diabetesläkemedel med hypoglykemirisk eller kliniska symtom.

Övergående trötthet, huvudvärk och gastrointestinala besvär är vanliga men lindriga. Nytillkommen ikterus, ascites, encefalopati, uttalad svaghet, dyspné eller blödning kräver omedelbar bedömning.

Behandlingsavbrott och virologisk svikt

Enstaka missad dos hanteras enligt produktresumén. Kortare avbrott behöver inte innebära behandlingssvikt, men längre avbrott, särskilt tidigt i behandlingen, kräver specialistbedömning. Förläng inte behandlingen på eget initiativ utan att värdera hur många doser som faktiskt tagits.

Påvisbart HCV-RNA efter behandling kan bero på:

• otillräcklig följsamhet
• läkemedelsinteraktion med låg antiviral exponering
• virologiskt återfall
• reinfektion
• felaktigt vald behandling
• resistensassocierade substitutioner

Tidigare DAA-svikt ska bedömas av specialist. Dokumentera tidigare preparat och behandlingstid. Genotypning, sekvensering och resistensanalys kan behövas. Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir i 12 veckor är ett vanligt räddningsalternativ, men behandlingen måste anpassas vid cirros, särskilt dekompenserad cirros.

Uppföljning och prognos

Verifiera utläkning

HCV-RNA kontrolleras tidigast 12 veckor efter avslutad behandling. Ett negativt prov innebär SVR12 och betraktas som virologisk utläkning. Anti-HCV förblir vanligen positivt livet ut och ska inte användas för att bedöma behandlingsresultat.

Hos personer utan fortsatt exponering är sent återfall mycket ovanligt. En metaanalys uppskattade femårsrisken för återkomst av HCV till omkring 0,95 procent i grupper med låg reinfektionsrisk. Högre återkomst i riskgrupper berodde främst på reinfektion, inte sent återfall [23].

Uppföljning efter SVR

Patienter med cirros har kvarstående HCC-risk. I en metaanalys var HCC-incidensen efter SVR cirka 2,99 per 100 personår vid cirros, jämfört med 0,47 per 100 personår utan cirros och 0,63 per 100 personår vid F3-fibros [24]. Cirrospatienter ska därför fortsätta ultraljudsbaserad HCC-övervakning var sjätte månad även om leverprover, elastografi och trombocyter förbättras.

Fibros och portal hypertension kan minska efter SVR, men en sjunkande leverstyvhet återspeglar delvis minskad inflammation och bevisar inte att cirrosen har försvunnit. Tidigare cirrosdiagnos ska därför normalt ligga kvar som grund för övervakningen.

Reinfektion och prevention

Genomgången infektion ger inte skyddande immunitet. I en metaanalys var reinfektionsincidensen 6,2 per 100 personår bland personer som nyligen injicerat droger och 3,8 per 100 personår bland personer i opioidagonistbehandling. Risken var lägst hos personer i opioidagonistbehandling utan nyligt drogbruk [25].

Reinfektion ska inte ses som behandlingsmisslyckande eller skäl att neka ny behandling. Den bör leda till förnyad smittspårning, behandling och förstärkta skadereducerande insatser.

Patienten bör få råd om att:

• inte dela nålar, sprutor, filter, skedar, vatten eller annan injektionsutrustning
• inte dela rakhyvlar, tandborstar eller föremål som kan vara blodkontaminerade
• täcka öppna sår och rengöra blodspill med lämpligt desinfektionsmedel
• använda barriärskydd vid blodexponerande sex och vid situationer med förhöjd sexuell smittrisk
• inte donera blod, organ, vävnad eller sperma annat än inom särskilt reglerade medicinska program
• vaccinera sig mot hepatit A och B om immunitet saknas
• begränsa eller avstå från alkohol, särskilt vid avancerad fibros
• söka för ny ikterus, ascites, gastrointestinal blödning, förvirring eller snabbt försämrat allmäntillstånd

Källor

1. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global change in hepatitis C virus prevalence and cascade of care between 2015 and 2020: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 35180382
2. Kåberg M, Weiland O. Hepatitis C elimination: Macro-elimination. Liver Int 2020. PMID: 32077600
3. Kågström E m.fl. Prevalence, risk factors, treatment uptake and treatment outcome of hepatitis C virus in people who inject drugs at the needle and syringe program in Uppsala, Sweden. Harm Reduct J 2023. PMID: 37328868
4. Gahrton C m.fl. Changes in hepatitis C virus prevalence and incidence among people who inject drugs in the direct acting antiviral era. Int J Drug Policy 2024. PMID: 38703622
5. Benova L m.fl. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014. PMID: 24928290
6. Jiménez-Sousa MA m.fl. Meta-analysis: implications of interleukin-28B polymorphisms in spontaneous and treatment-related clearance for patients with hepatitis C. BMC Med 2013. PMID: 23298311
7. Bhattacharya D m.fl. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37229695
8. Erman A m.fl. Estimation of fibrosis progression rates for chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis update. BMJ Open 2019. PMID: 31719068
9. Sahakyan Y m.fl. Impact of direct-acting antiviral regimens on mortality and morbidity outcomes in patients with chronic hepatitis C: systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat 2021. PMID: 33556225
10. Younossi Z m.fl. Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C: A Meta-analysis of Prevalence, Quality of Life, and Economic Burden. Gastroenterology 2016. PMID: 26924097
11. Montero N m.fl. Treatment for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29734473
12. Trickey A m.fl. Impact of hepatitis C virus point-of-care RNA viral load testing compared with laboratory-based testing on uptake of RNA testing and treatment, and turnaround times: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 36706775
13. Houot M m.fl. Systematic review with meta-analysis: direct comparisons of biomarkers for the diagnosis of fibrosis in chronic hepatitis C and B. Aliment Pharmacol Ther 2016. PMID: 26516104
14. Mücke MM m.fl. Hepatitis B virus reactivation during direct-acting antiviral therapy for hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. PMID: 29371017
15. Feld JJ m.fl. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV Genotype 1, 2, 4, 5, and 6 Infection. N Engl J Med 2015. PMID: 26571066
16. Solomon SS m.fl. A minimal monitoring approach for the treatment of hepatitis C virus infection: a phase 4, open-label, single-arm trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 35026142
17. An J m.fl. Direct-Acting Antivirals for HCV Treatment in Decompensated Liver Cirrhosis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med 2022. PMID: 36143302
18. Fabrizi F m.fl. Recent Information on Pan-Genotypic Direct-Acting Antiviral Agents for HCV in Chronic Kidney Disease. Viruses 2022. PMID: 36423179
19. Chilaka VN, Konje JC. Viral Hepatitis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021. PMID: 33259998
20. Indolfi G m.fl. Efficacy and safety of DAA in children and adolescents with chronic HCV infection: A systematic review and meta-analysis. Liver Int 2024. PMID: 38293756
21. Hajarizadeh B m.fl. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. PMID: 30245064
22. Flamm S m.fl. Efficacy and Pharmacokinetics of Glecaprevir and Pibrentasvir With Concurrent Use of Acid-Reducing Agents in Patients With Chronic HCV Infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2019. PMID: 30012435
23. Simmons B m.fl. Risk of Late Relapse or Reinfection With Hepatitis C Virus After Achieving a Sustained Virological Response: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2016. PMID: 26787172
24. Kim NJ m.fl. Fibrosis Stage-specific Incidence of Hepatocellular Cancer After Hepatitis C Cure With Direct-acting Antivirals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 35525392
25. Hajarizadeh B m.fl. Hepatitis C reinfection after successful antiviral treatment among people who inject drugs: A meta-analysis. J Hepatol 2020. PMID: 31785345