Klinisk bakgrund
Primär tryckvågsskada mot lunga uppstår när en tryckvåg från en explosion överförs till lungparenkymet, med alveolär rupture, hemoptys och hypoxemi som karakteristiska drag. Svårighetsgraden varierar från subkliniska radiologiska fynd till livshotande respiratorisk insufficiens med bronkopleural fistel och refraktär hypoxemi. Beslutet som instrumentet tjänar är hur aggressiv ventilationen ska vara: om konventionell lungskyddande ventilation räcker eller om avancerade metoder som högfrekvent ventilation, oberoende lungventilation, inhalerad kväveoxid eller extrakorporeal membrane oxygenation (ECMO) ska övervägas tidigt.
Tryckvågsskada mot lunga är ovanlig i fredstid men kan drabba upp till 6 av 10 civila vid sprängningar i slutna utrymmen, och 6 till 11 % av militära skadeskjutningsoffer i moderna konflikter [3]. Utan ett graderingsverktyg riskerar patienter att antingen undervärderas, med för sen eskalering av ventilationen, eller övervärderas, med i onödan avancerad och resurskrävande behandling.
Beräkning av Allvarlighetsgrad för tryckvågsskada mot lunga
Instrumentet graderar skadan i tre steg (lindrig, måttlig, svår) utifrån tre komponenter, där den sämsta komponenten sätter den övergripande graden.
1. Oxygeneringsindex (PaO₂/FiO₂):
\text{P/F-kvot} = \frac{\text{PaO}_2 \text{ [mmHg]}}{\text{FiO}_2 \text{ (fraktion)}}}
Trösklar: P/F > 200 motsvarar lindrig, 60 till 200 motsvarar måttlig, < 60 motsvarar svår.
2. Lungröntgen: Lokaliserad infiltrat motsvarar lindrig, bilateral eller diffus infiltrat motsvarar måttlig, massiv infiltrat motsvarar svår.
3. Bronkopleural fistel: Föreligger fistel höjer graden till minst måttlig, oavsett övriga komponenter.
Den slutgiltiga allvarlighetsgraden är den högsta (sämsta) grad som någon enskild komponent anger.
Härledningskohorten utgjordes av 15 patienter med primär tryckvågsskada mot lunga efter två sprängningar på civila bussar i Israel 1996 [1]. Det var en retrospektiv analys. Samtliga patienter hade skadats i ett slutet utrymme, vilket förklarar den höga andelen bilateral lungpåverkan: 12 av 15 (80 %) hade bilaterala opaciteter på initial lungröntgen, och 10 av 15 var uttalat hypoxemiska vid ankomst (PaO₂ < 65 mmHg trots syrgastillägg). Fem patienter (33 %) hade kliniskt signifikant bronkopleural fistel. Fem patienter utvecklade ARDS med Murray-lungskadescore > 2,5.
Tolkning i praktiken
| Allvarlighetsgrad | Klinisk bild | Handläggning |
|---|---|---|
| Lindrig | P/F > 200, lokaliserad infiltrat, ingen bronkopleural fistel | Konventionell lungskyddande ventilation med låg tidalvolym och måttlig PEEP. Överväg icke-invasiv ventilation hos vaken, samarbetsvillig patient. Prognosen är god. |
| Måttlig | P/F 60 till 200, bilateral eller diffus infiltrat, eller bronkopleural fistel utan svår hypoxemi | Invaderande ventilation med lungskyddande strategi. PEEP titreras individuellt. Övervaka noggrant för pneumothorax och fistelprogression. Behov av intensivvård. |
| Svår | P/F < 60, massiv infiltrat, och/eller bronkopleural fistel med svår hypoxemi | Tidig eskalering till avancerad ventilation: högfrekvent jet-ventilation, oberoende lungventilation, inhalerad kväveoxid eller ECMO. Mortaliteten är hög. |
I härledningskohorten överlevde samtliga sex patienter med måttlig skada, medan tre av fyra patienter med svår skada avled [1]. Av fem patienter med lindrig skada överlevde fyra, och den avlidne hade dödsorsaken hjärnskada, inte respiratorisk svikt.
Validering och prestanda
Instrumentet saknar formell extern validering. Härledningskohorten omfattade 15 patienter, vilket är för litet för att säkert uppskatta diskrimination eller kalibrering. Inga publicerade studier har rapporterat c-statistik, AUC eller kalibreringsmått för poängen.
Den närmaste jämförelsen finns i en militär kohort från ett NATO Role 3-sjukhus i Afghanistan 2008 till 2013, där 73 patienter med primär tryckvågsskada mot lunga identifierades bland 648 sprängningsskadeoffer (prevalens 11,2 %) [2]. Denna kohort skiljde sig från härledningskohorten på flera sätt: skadorna uppstod i huvudsak utomhus (72,8 % var "dismounted", det vill säga till fots), andelen bilateral lungpåverkan var lägre, och medel-P/F-kvoten var 297 (SD 175), vilket indikerar att de flesta patienter skulle klassas som lindriga. Endast 16,6 % hade P/F < 200. Av 73 patienter avled 8, och ingen av dödsfallen orsakades av respiratorisk svikt. Författarna drog slutsatsen att konventionell lungskyddande ventilation var tillräcklig för majoriteten, och att avancerade ventilationsmetoder endast behövdes i undantagsfall. Detta tyder på att instrumentets trösklar, härledda från en kohort med svår skada i slutna utrymmen, kan överdriva allvarlighetsgraden hos militära patienter skadade utomhus.
En översikt från 2019 bekräftar att ingen specifik terapi finns för primär tryckvågsskada mot lunga, och att behandlingen bygger på mekanisk ventilation, intensivvård och stödjande åtgärder [4]. Författarna betonar att utgången starkt påverkas av samtidiga skador, vilket begränsar ett isolerat lungfokuserat scores förutsägelsevärde.
Begränsningar
Instrumentet gäller primär tryckvågsskada mot lunga. Det tar inte hänsyn till sekundära eller tertiära skador (penetrerande thoraxtrauma, brännskador, stötvågsskada mot andra organsystem), och samtidig skada är vanlig och påverkar prognosen mer än lungskadan ensam [4].
Härledningskohorten bestod uteslutande av civila offer för sprängningar i slutna utrymmen, en situation som ger särskilt kraftig tryckvågsexponering. Patienter skadade utomhus eller i militära miljöer kan ha lindrigare lungskador än vad P/F-kvoten ensam antyder, och trösklarna kan då leda till överbehandling [2].
Bronkopleural fistel kan vara svår att kliniskt identifiera tidigt, särskilt innan mekanisk ventilation har inletts. Instrumentet förutsätter att fisteln redan är diagnostiserad, vilket i praktiken ofta sker först efter att ventilationen har startat och barotrauma uppträtt.
Poängen är statisk vid beräkningstillfället men tryckvågsskada mot lunga är en dynamisk process. Hypoxemi kan förvärras under de första timmarna, och en patient som initialt bedöms som lindrig kan snabbt progrediera till måttlig eller svär skada. Upprepad bedömning krävs, särskilt under de första 6 till 12 timmarna.
FiO₂ ska anges som fraktion (0,21 till 1,0), inte som procent. Ett vanligt fel är att ange FiO₂ som 21 i stället för 0,21, vilket ger en P/F-kvot som blir 100 gånger för låg och felaktigt klassar patienten som svår.
Källor
- Pizov R, Oppenheim-Eden A, Matot I, m.fl. Blast lung injury from an explosion on a civilian bus. Chest. 1999;115(1):165-72. PMID: 9925079
- Aboudara M, Mahoney PF, Hicks B, m.fl. Primary blast lung injury at a NATO Role 3 hospital. J R Army Med Corps. 2014;160(2):161-6. PMID: 24464466
- Scott TE, Kirkman E, Haque M, m.fl. Primary blast lung injury, a review. Br J Anaesth. 2017;118(3):311-316. PMID: 28203741
- Sziklavari Z, Molnar TF. Blast injures to the thorax. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 2):S167-S171. PMID: 30906581