Lung Injury Prediction Score (LIPS)

Klinisk bakgrund

ARDS utvecklas hos en minoritet av patienter med predisponerande tillstånd, men medför då en markant ökad dödlighet. I härledningskohorten ökade ARDS-förekomst risken för död på sjukhus med en odds ratio på 4,1 (95 % KI 2,9 till 5,7) efter justering för sjukdomssvårighetsgrad och predisponerande tillstånd [1]. Fönstret för prevention är kort: ARDS uppträder i median två dagar efter den initiala riskexponeringen [1]. Behovet av ett tidigt riskstratifieringsverktyg vid inläggning är därför uppenbart, särskilt som lungskyddande ventilation och bukläge är de enda interventioner som visat överlevnadsvinst när ARDS väl har uppstått [2].

Lung Injury Prediction Score (LIPS) togs fram för att med rutindata, tillgänglig vid patientens ankomst till sjukhus, identifiera dem som löper förhöjd risk att utveckla ARDS. Syftet är inte att diagnostisera ARDS utan att flagga patienter där förebyggande åtgärder, framför allt lungskyddande ventilation, bör initieras tidigt och där patienten kan bli aktuell för preventionstudier.

Beräkning av Lung Injury Prediction Score

LIPS är en additiv poängsumma baserad på predisponerande tillstånd, högriskkirurgi, högrisktrauma och riskmodifierare. Samtliga variabler bedöms vid inläggningstillfället utifrån data som normalt finns tillgänglig inom det första dygnet.

$$\text{LIPS} = \sum \text{predisponerande} + \sum \text{kirurgi} + \sum \text{trauma} + \sum \text{modifierare}$$

De enskilda variablerna och deras poäng är:

Predisponerande tillstånd: Chock (2), aspiration (2), sepsis (1), pneumoni (1,5).

Högriskkirurgi: Ortopedisk ryggkirurgi (1), akut bukkirurgi (2), hjärtkirurgi (2,5), aortakärlkirurgi (3,5). Till kirurgipoängen läggs 1,5 om ingreppet är akut i stället för elektivt.

Högrisktrauma: Traumatisk hjärnskada (2), rökinhalation (2), nästan drunkning (2), lungkontusion (1,5), multipla frakturer (1,5).

Riskmodifierare: Alkoholmissbruk (1), obesitas med BMI >30 (1), hypoalbuminemi (1), cytostatikabehandling (1), FiO₂ >0,35 motsvarande >4 L/min syrgastillskott (2), takypné med andningsfrekvens >30/min (1,5), SpO₂ <95 % (1), acidos med pH <7,35 (1,5). Diabetes mellitus subtraheras med 1 poäng, men endast vid samtidig sepsis.

Gränsvärdet för förhöjd risk är LIPS >4.

Härledningskohorten utgjordes av 5 584 patienter inskrivna vid 22 sjukhus i USA, rekryterade prospektivt inom ramen för USCIITG-LIPS-studien. Av dessa utvecklade 377 (6,8 %) ARDS, definierat enligt AECC-kriterierna från 1994. Kohorten var blandad: 78 % kom från akutmottagningar och 22 % var elektiva högriskkirurgiska patienter [1].

Tolkning i praktiken

Vid LIPS >4 uppnås en sensitivitet på cirka 69 % och en specificitet på cirka 78 % för ARDS-utveckling [1]. Det innebär att cirka sju av tio patienter som faktiskt utvecklar ARDS identifieras, men också att en betydande andel falskt positiva finns bland dem som passerar tröskeln. Poängen ska därför inte användas som ett binärt ja/nej-verktyg utan som ett stöd för klinisk bedömning, särskilt när det gäller att motivera tidig respiratorisk optimering.

Den skyddande diabetesmodifieraren vid sepsis är counterintuitiv men reproducerbar i härledningskohorten: diabetiker med sepsis hade lägre ARDS-incidens än icke-diabetiker med sepsis, varför diabetes subtraherar 1 poäng i detta specifika scenario [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten diskriminerade LIPS patienter som utvecklade ARDS från dem som inte gjorde det med en AUC på 0,80 (95 % KI 0,78 till 0,82) [1].

En kinesisk multicenterstudie vid 13 tertiarysjukhus validerade LIPS på en kohort av 479 patienter (derivation) och 198 patienter (prospektiv validering) inskrivna på IVA. ARDS-incidensen var 19,4 %, betydligt högre än i den amerikanska härledningskohorten. LIPS presterade med en AUC på 0,770 (95 % KI 0,728 till 0,812) i denna population, vilket var signifikant lägre än deras egen modifierade poäng (MAPS, AUC 0,809 i derivation och 0,792 i validering) [3]. Skillnaden förklaras sannolikt av att den kinesiska kohorten var en ren IVA-population med högre sjukdomssvårighetsgrad och annan etiologisk sammansättning.

En extern validering av EDLIPS, en modifierad version av LIPS anpassad för akutmottagningar, genomfördes på 1 270 patienter från VIOLET-studien (44 amerikanska sjukhus, 2017 till 2018). ARDS-incidensen var 8,1 % och AUC var 0,786 (95 % KI 0,740 till 0,832), nästan identisk med ursprungsstudien [2]. Viktigt är att EDLIPS utvecklades just för att LIPS i prospektiv användning på akutmottagningar presterade sämre än väntat [2]. Detta talar för att LIPS i sin originalform har bäst diskriminering i blandade inläggningskohorter, och att renodlad akutmottagningsanvändning kan kräva den modifierade versionen.

Begränsningar

LIPS härleddes på en amerikansk kohort där ARDS definierades enligt AECC-kriterierna från 1994, inte enligt den nu gällande Berlin-definitionen. En studie har visat att LIPS ändå predicerar ARDS enligt Berlin-definitionen, vilket talar för viss robusthet över definitionsgränserna [2], men diskrepansen kvarstår som en metodologisk begränsning.

Poängen är inte validerad för barn och inte för patienter som redan har ARDS vid bedömningstillfället. Den är heller inte framtagen för att styra beslut om IVA-placering ensamt, utan för att identifiera patienter där preventionåtgärder bör övervägas.

Flera variabler kan saknas vid ankomsten, särskilt serumalbumin och pH. I valideringsstudier har missing data hanterats som frånvarande tillstånd eller normalt värde, vilket kan leda till underskattning av poängen [2]. Klinisten bör vara medveten om att ofullständiga data drar poängen nedåt.

Den kinesiska valideringen visade att LIPS presterade sämre i en ren IVA-population med hög ARDS-incidens [3]. Detta är logiskt: LIPS är ett screeningverktyg för inläggningspatienter, inte ett prognostiskt verktyg för redan intensivvårdskrävande patienter. Att tillämpa LIPS på en IVA-population där många redan har etablerad organsvikt överskrider instrumentets avsedda användningsområde.

Diabetesmodifieraren gäller enbart vid sepsis. Att applicera subtraktionen vid andra predisponerande tillstånd är fel och överskattar den skyddande effekten.

Källor

1. Gajic O, m.fl. Early Identification of Patients at Risk of Acute Lung Injury: Evaluation of Lung Injury Prediction Score in a Multicenter Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(4):462-70. PMID: 20802164
2. Char MS, m.fl. External Validation of a Novel Lung Injury Prevention Score for the Emergency Department. West J Emerg Med 2025;27:146-151. PMID: 41554162
3. Xie J, m.fl. A modified acute respiratory distress syndrome prediction score: a multicenter cohort study in China. J Thorac Dis 2018;10(10):5764-5773. PMID: 30505484