Hemoptys

Sammanfattning

Hemoptys innebär blodig upphostning eller blod i sputum från luftvägar eller lunga och måste skiljas från hematemes samt blödning från munhåla, svalg eller struphuvud. Allvarlighetsgraden bedöms utifrån pågående eller tilltagande blödning, syremättnad, andningsfrekvens, blodgas, puls, blodtryck och patientens fysiologiska reserv, där respiratorisk eller cirkulatorisk svikt definierar livshotande hemoptys oavsett uppskattad blodvolym. Diagnosen bekräftas genom anamnes och observation av upphostningen, mätning av blodmängden när det är möjligt samt riktad utredning av orsaken, med bland annat bedömning av sannolikheten för lungemboli, läkemedel och blödningsbenägenhet samt lokalisering med DT och bronkoskopi när det är indicerat. Vid livshotande hemoptys larmas MIG-team eller thoraxanestesijour, den blödande lungan placeras nedåt om sidan är känd, luftvägen säkras och interventionell radiologi kontaktas akut för embolisering samtidigt som koagulationen optimeras. Vid måttlig hemoptys kan tranexamsyra ges tills blödningen avtar, antibiotika övervägas vid bronkit och kvarstående blödning behandlas med bronkoskopisk tamponad eller avancerad luftvägskontroll, följt av uppföljning inom lungmedicin.

Definition och avgränsning av hemoptys

Grunddefinition

Hemoptys innebär blodig upphostning eller blod i sputum, där blödningen kommer från luftvägarna eller lungan. Det kan röra sig om allt från en mindre mängd blod i sputum till upphostning av stora volymer färskt blod. Den vanligaste blödningskällan finns i lungan.

Begreppet beskriver ett symtom och anger inte i sig blödningens orsak, anatomiska nivå eller allvarlighetsgrad. Blodiga upphostningar kan uppkomma genom flera olika mekanismer:

Bakom hemoptys kan bland annat ligga akut försämring av bronkit, bronkialcancer, pneumoni, lungemboli med lunginfarkt, akut vänsterkammarsvikt, tuberkulos, trauma med lungkontusion eller iatrogen skada. Aortaaneurysm är en annan möjlig orsak. Orsaksbilden är således bred, men symtomet avgränsas av att blodet hostas upp och bedöms komma från luftvägar eller lunga.

Avgränsning mot andra blödningskällor

Innan fyndet betecknas som hemoptys måste det skiljas från hematemes och från blod som kommer från larynx eller farynx. Det avgörande är alltså inte enbart att patienten uppger att blod har kommit ur munnen, utan om det rör sig om upphostning från luftvägar eller lunga.

Enstaka blodstrimmor i en kräkning definieras inte som hematemes. Samtidigt ska blod som har sitt ursprung i larynx eller farynx inte klassificeras som hemoptys, även om patienten spottar ut eller upplever sig hosta upp blodet. Källan till blödningen behöver därför hållas isär från sättet på vilket blodet lämnar munnen.

Massiv och livshotande hemoptys

Volymbaserade definitioner av massiv eller livshotande hemoptys varierar betydligt. I litteraturen anges gränser från 200 till 1 000 ml under 24 timmar. Dessa gränser är svåra att använda kliniskt eftersom blodmängden ofta är osäker. Såväl patienten som sjukvårdspersonalen kan ha svårt att uppskatta hur mycket som faktiskt har hostats upp.

Dessutom har nedre luftvägarna en genomsnittlig volym på omkring 150 ml. Även en blödning som förefaller begränsad kan därför få livshotande konsekvenser. Bedömningen bör inte enbart styras av uppskattad volym.

Livshotande hemoptys definieras i stället utifrån den kliniska konsekvensen:

• Andningssvikt
• Cirkulatorisk svikt

Följande omständigheter talar för ökad allvarlighetsgrad:

• försämrade andningsparametrar, såsom POX, andningsfrekvens eller blodgas
• stora volymer färskt blod
• akut debut eller accelererande förlopp
• stora mängder blod på CT
• underliggande lungsjukdom med nedsatt fysiologisk reserv

Vid massiv hemoptys är dödligheten omkring 15 procent, även när kirurgiskt ingrepp finns tillgängligt. Begreppet livshotande hemoptys bör därför reserveras för blödning som orsakar eller hotar att orsaka andningssvikt eller cirkulatorisk svikt, snarare än kopplas till en enda volymgräns.

Klinisk presentation

Typisk symtombild

Hemoptys visar sig som färska blodiga upphostningar. Blödningen kan vara begränsad eller riklig. Den initiala kliniska beskrivningen bör därför inte stanna vid att blod förekommer, utan även ange hur blödningen yttrar sig och om den fortsätter.

Dokumentera:

• om blodet uppträder vid enstaka eller upprepade upphostningar
• om blödningen pågår vid bedömningstillfället
• om mängden förefaller begränsad eller riklig
• uppmätt eller uppskattad blodmängd när detta är möjligt
• puls och blodtryck vid riklig hemoptys

Vid pågående blödning bör upphostat blod samlas och mängden mätas. Mätning av hemoptysen ger en mer användbar beskrivning än ospecifika uttryck som ”lite” eller ”mycket”. Underlaget anger ingen numerisk volymgräns för riklig hemoptys. Bedömningen måste därför göras kliniskt utifrån den observerade blödningsmängden, om blödningen fortsätter och patientens cirkulatoriska tillstånd.

Tecken på allvarlig presentation

Riklig hemoptys är ett akut kliniskt tillstånd. Ansvarig läkare ska kontaktas och patientens tillstånd följas. Puls och blodtryck kontrolleras enligt ordination. Förändringar i dessa parametrar kan signalera att blödningen påverkar patientens cirkulation och ska vägas samman med den uppmätta blödningsmängden.

Den kliniska allvarlighetsgraden avgörs således inte enbart av hur blodet ser ut. Fortsatt blödning och påverkan på vitalparametrar är centrala observationer. Ett tydligt tidsförlopp är viktigt: ange när den första blodiga upphostningen inträffade, om blödningen återkommit och om mängden ökar, minskar eller är oförändrad under observationen.

Om den blödande sidan redan är känd är detta en viktig klinisk uppgift att dokumentera. Vid riklig hemoptys har sidangivelsen direkt betydelse för patientens läge, eftersom patienten ska ligga med den sjuka lungan nedåt.

Särskild fenotyp vid cyanotisk hjärtsjukdom

Hos patienter med cyanotisk hjärtsjukdom kan hemoptys förekomma i en mer komplex klinisk bild. Status kan då visa:

• central cyanos
• trumpinnefingrar
• skolios, vilket är vanligt i denna patientgrupp
• hjärtfynd som varierar med den bakomliggande anatomin och patofysiologin

Central cyanos uppkommer när mängden reducerat hemoglobin överstiger 5 g/100 ml blod. Cyanotiska patienter har högre mortalitet än acyanotiska patienter. Helhetsbedömningen måste därför beakta både den aktuella blodiga upphostningen och graden av bakomliggande hjärt- och lungpåverkan.

Fynd som har kopplats till förtida död eller ogynnsamma händelser i denna patientgrupp är lågt trombocytantal, svår hypoxi, kardiomegali och förhöjd hematokrit under barndomen. Även järnbrist är förknippad med sämre långtidsutfall. Vid Eisenmengers syndrom har högre ålder, shunt före trikuspidalklaffen, avsaknad av sinusrytm, lägre syremättnad i vila och perikardvätska identifierats som starka prognostiska markörer. Dessa fynd beskriver inte själva blödningsmängden, men påverkar hur allvarligt den kliniska bilden bör värderas.

Bedömning av blödningsmängd och allvarlighetsgrad

Volymen är svårbedömd och får inte ensam styra

Begreppen massiv och livshotande hemoptys har traditionellt definierats utifrån upphostad blodvolym. I litteraturen varierar gränsen för massiv hemoptys mellan 200 och 1 000 ml under 24 timmar. Intervallet är så brett att en enskild volymgräns har begränsat kliniskt värde.

Mängden blod är dessutom svår att uppskatta, både för patienten och för sjukvårdspersonalen. En volymuppgift ska därför betraktas som ungefärlig. Fråga om det rört sig om blodtillblandat sputum, upprepade upphostningar av färskt blod eller stora volymer rent blod, men låt inte en osäker mängdangivelse försena bedömningen av patientens fysiologiska påverkan.

De nedre luftvägarna har en genomsnittlig volym på cirka 150 ml. Även en blödning som volymmässigt förefaller begränsad kan därför snabbt fylla luftvägarna och bli livshotande. Den omedelbara risken avgörs således inte enbart av den totala blodförlusten, utan också av hur blödningen påverkar ventilation, syresättning och cirkulation.

Klinisk definition av livshotande hemoptys

Livshotande hemoptys definieras i första hand utifrån den kliniska konsekvensen:

• Respiratorisk svikt
• Cirkulatorisk svikt

Patienten ska alltså bedömas som potentiellt livshotande sjuk även om den uppskattade blodvolymen understiger äldre volymbaserade gränser. Omvänt räcker inte en angiven volym för att värdera allvarlighetsgraden utan samtidiga uppgifter om andning, cirkulation och förlopp.

Vid massiv hemoptys är mortaliteten omkring 15 procent, även när kirurgiskt ingrepp finns tillgängligt. Bedömningen måste därför vara fortlöpande och upprepas vid fortsatt eller återkommande blödning.

Parametrar som anger allvarlighetsgrad

Den respiratoriska bedömningen ska omfatta syremättnad, andningsfrekvens och vid behov blodgas. Försämring av någon av dessa parametrar väger tungt, särskilt om blödningen samtidigt fortsätter. Lufthunger och en dålig pulsoximeterkurva kan också vara tecken på betydande påverkan.

Den cirkulatoriska bedömningen omfattar puls, blodtryck och kliniska tecken på nedsatt perifer genomblödning. Chockindex över 1,0, beräknat som hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck, är ett tecken på betydande blödning. Takykardi är vanligt, men normal hjärtfrekvens eller bradykardi utesluter inte allvarlig blödning. Hypotension kan vara uttalad, med omätbart blodtryck eller otillförlitliga mätvärden.

Samlad riskvärdering

Allvarlighetsgraden bestäms genom en sammanvägning av:

• pågående eller tilltagande blödning
• mängden färskt blod
• respiratorisk påverkan
• cirkulatorisk påverkan
• blodmängd på DT
• patientens underliggande lungfunktion och fysiologiska reserv.

En liten uppskattad blödning hos en patient med kraftigt nedsatt lungreserv kan vara mer hotande än en större blödning hos en patient med bättre reserv. Tecken på respiratorisk eller cirkulatorisk svikt innebär per definition livshotande hemoptys, oavsett uppskattad blodvolym.

Differentialdiagnoser vid blodig upphostning

Säkerställ först att blodet verkligen kommer från nedre luftvägarna

Den första differentialdiagnostiska frågan är om det rör sig om hemoptys eller om blodet har en annan källa. Blödning från munhåla, svalg eller struphuvud kan följa med saliv eller utlösa hosta och därmed misstolkas som lungblödning. Hematemes kan också beskrivas som att patienten har fått upp blod, trots att blödningskällan finns i mag-tarmkanalen.

En tydlig beskrivning av händelseförloppet är därför central: om blodet föregicks av hosta, kom med sputum eller i stället kräktes upp. Undersök munhåla och svalg när den uppgivna blödningskällan är osäker.

Pulmonella och kardiovaskulära orsaker

Den vanligaste blödningskällan vid hemoptys finns i lungorna. Differentialdiagnoserna omfattar både vanliga inflammatoriska tillstånd och potentiellt allvarliga kärl-, hjärt- och tumörsjukdomar.

Vid misstanke om lungemboli ska hemoptys vägas samman med övriga kliniska uppgifter. I Wells kliniska poängsystem för lungemboli ger hemoptys 1 poäng. Andra ingående variabler är tecken på djup ventrombos, bedömningen att en annan diagnos är mindre sannolik, hjärtfrekvens över 100/min, immobilisering eller nyligen genomgången operation, tidigare lungemboli eller djup ventrombos samt cancer.

Tänk mekanistiskt när orsaken inte är uppenbar

Differentialdiagnoserna kan ordnas efter tre huvudsakliga blödningsmekanismer:

1. Irritation eller erosion av bronkslemhinnan, exempelvis vid bronkit, pneumoni eller bronkialcancer.
2. Förhöjt tryck i lilla kretsloppet, framför allt vid akut vänsterkammarsvikt.
3. Koagulationsrubbning, som kan orsaka eller förstärka en blödning från luftvägar eller lunga.

En koagulationsrubbning utesluter inte en samtidig lokal orsak i lungorna. På motsvarande sätt kan en infektion, tumör eller traumatisk skada ge mer uttalad blödning om hemostasen samtidigt är påverkad. Differentialdiagnostiken bör därför inte stanna vid den första rimliga förklaringen, särskilt inte vid återkommande, tilltagande eller riklig blodig upphostning.

Orsaker till hemoptys

Blödningskällan är oftast bronkialcirkulationen

Lungorna försörjs av två kärlsystem. Bronkialartärerna utgår från aorta och leder syrerikt blod under högt tryck. Vid massiv hemoptys kommer blödningen från bronkialartärerna i cirka 90 % av fallen. Lungartärerna leder syrefattigt blod från höger kammare under lägre tryck och är blödningskälla i cirka 5 % av fallen vid massiv hemoptys.

Tre övergripande mekanismer kan orsaka eller bidra till blödningen:

1. Irritation eller erosion av bronkslemhinnan, exempelvis vid infektion eller tumör.
2. Förhöjt tryck i lungkretsloppet, exempelvis vid akut vänsterkammarsvikt.
3. Koagulationsrubbning, som kan utlösa eller förstärka blödning från en befintlig lungförändring.

Infektioner och inflammatoriska tillstånd

Luftvägsinfektion är en viktig orsak till hemoptys. Akut försämring av bronkit och pneumoni, särskilt pneumokockpneumoni, hör till de vanliga orsakerna. Nekrotiserande pneumoni och lungabscess kan ge mer uttalad blödning genom vävnadsdestruktion och kärlerosion.

Infektiösa orsaker omfattar bland annat:

• Tuberkulos och atypiska mykobakterier
• Kikhosta
• Mykoplasma
• Klebsiella och Staphylococcus aureus
• RS-virus, influensa och adenovirus
• Herpes simplex

Septiska embolier från högersidig endokardit kan ge infektiösa lungförändringar och hemoptys. Allergisk bronkopulmonell aspergillos är en annan möjlig bakomliggande sjukdom.

Infektionsrelaterad hemoptys kan förekomma vid medfödd eller förvärvad immunbrist, exempelvis hypogammaglobulinemi, vanlig variabel immunbrist, HIV, cancer och cytostatikabehandling. Även transplantat-mot-värd-sjukdom efter benmärgstransplantation och kronisk avstötning efter lungtransplantation anges som bakomliggande tillstånd.

Malignitet och bronkobstruktion

Lungcancer är en central orsak som alltid måste beaktas. Blödningen kan uppstå genom tumörengagemang i bronkslemhinna eller kärl. Även lungmetastaser kan orsaka hemoptys. Bronkobstruktion och mellanlobssyndrom hör också till de tillstånd som kan ligga bakom blodiga upphostningar.

Lungemboli och kardiovaskulära orsaker

Akut lungemboli kan orsaka hemoptys, särskilt när den leder till lunginfarkt. Akut vänsterkammarsvikt kan ge blodiga upphostningar genom tryckstegring i lungkretsloppet. Aortaaneurysm är en ovanligare men viktig kärlrelaterad orsak.

Vaskulit och reumatisk sjukdom

Bland vaskuliterna är granulomatös polyangit den främsta orsaken att överväga. Hemoptys kan även förekomma vid reumatiska sjukdomar som:

• Reumatoid artrit
• SLE
• Sjögrens syndrom

Dessa tillstånd kan ge inflammatoriskt lungengagemang med blödning från luftvägar eller lungvävnad.

Kronisk och medfödd lungsjukdom

Cystisk fibros är en etablerad orsak och kan i sällsynta fall ge livshotande hemoptys. Andra medfödda eller kroniska tillstånd som kan vara associerade med hemoptys är primär ciliär dyskinesi, alfa-1-antitrypsinbrist, astma och KOL. Även aspiration och reflux anges som möjliga bakomliggande orsaker.

Trauma, inhalationsskada och iatrogen blödning

Lungkontusion efter bröstkorgstrauma kan orsaka hemoptys. Inhalation av giftiga gaser kan skada luftvägar och lungvävnad med efterföljande blödning.

Iatrogen hemoptys kan uppkomma efter:

• Kateterisering av lungartär
• Biopsi i luftvägar eller lunga
• Trakeostomi

Tidssamband med ett nyligen genomfört ingrepp är därför diagnostiskt betydelsefullt. Övriga rapporterade bakomliggande tillstånd är inflammatorisk tarmsjukdom och gula naglar-syndrom.

Akut handläggning vid livshotande hemoptys

Livshotande hemoptys kräver omedelbar, parallell handläggning av luftväg, ventilation, lokalisering av blödningen, blödningskontroll och koagulation. MIG-team eller thoraxanestesijour ska larmas omgående. Kontakta samtidigt interventionell radiologi för ställningstagande till akut embolisering.

Omedelbara prioriteringar

Den initiala handläggningen ska fokusera på fyra områden:

1. Säkra luftvägen och upprätthåll ventilationen av den icke blödande lungan.
2. Lokalisera blödningskällan.
3. Stoppa blödningen, i första hand genom akut endovaskulär embolisering när detta är möjligt.
4. Optimera koagulationen.

Patienten ska övervakas noggrant med upprepade kontroller av puls och blodtryck. Mät och dokumentera hemoptysen fortlöpande, men fördröj inte luftvägsåtgärder eller kontakt med interventionell radiologi i väntan på en säker volymskattning.

Skydda den icke blödande lungan

Det effektivaste skyddet mot att blod tränger ned i luftvägarna är en vaken patient som fortfarande kan hosta effektivt. Sugning via bronkoskop är vanligen mindre effektiv än patientens egen hostförmåga. Så länge patienten kan hålla luftvägen öppen och ventilera ska den egna hostan därför tas till vara, samtidigt som det finns beredskap för en snabb försämring av tillståndet.

Om blödningssidan är känd ska patienten, i väntan på intubation, placeras i sidoläge med den blödande lungan nedåt. Samma läge används efter intubation om den friska lungan ännu inte är säkert isolerad. Syftet är att minska risken för att blod rinner över till den icke blödande lungan och fyller dess luftvägar.

Höjd huvudända kan användas, men vid riklig ensidig hemoptys prioriteras sidoläge med den sjuka lungan nedåt. Positioneringen ska ske utan att nödvändiga luftvägsåtgärder fördröjs.

Luftväg och intubation

Vid hotad luftväg ska intubation genomföras med målet att säkra ventilationen av den icke blödande lungan. Planeringen bör göras tillsammans med thoraxanestesi eller motsvarande luftvägskompetens.

Om en dubbellumentub har placerats korrekt är den friska lungan skyddad från den blödande sidan. Då är sidoläge med den blödande lungan nedåt inte längre nödvändigt för att förhindra att blod rinner över. Tubens läge måste vara korrekt för att separationen av lungorna ska kunna betraktas som säker.

Bronkoskopi kan användas för att identifiera blödningskällan och suga blod ur luftvägarna, men effekten av bronkoskopisk sugning ska inte överskattas. Vid kraftig pågående blödning är patientens hosta, om den fortfarande är effektiv, ofta bättre på att rensa luftvägarna.

Definitiv blödningskontroll

Interventionell radiologi ska kontaktas akut för bedömning av embolisering av det blödande kärlet. Remissen ska tydligt ange att det gäller livshotande hemoptys och att ett akut ställningstagande efterfrågas. Diagnostik av blödningskällan och planering av behandlingen bör ske parallellt med handläggningen av luftvägen.

Koagulationen ska samtidigt optimeras. Underlaget anger inte någon specifik läkemedelsdos eller målnivå, varför korrigeringen måste individualiseras efter aktuell koagulationspåverkan och ordineras av ansvarig läkare.

Vid massiv hemoptys utan cancersjukdom ska ställningstagande till ECMO-behandling göras. Detta ska ske tidigt tillsammans med thoraxanestesi och berörda specialistgrupper.

Omvårdnad under den akuta fasen

Vid riklig hemoptys gäller följande:

• Mät och dokumentera den upphostade blodmängden.
• Följ puls och blodtryck enligt ordination.
• Ge inte varma drycker.
• Isvatten kan ges rikligt om patientens luftväg och sväljförmåga tillåter det.
• Ge inga inhalationer.
• Ge inte acetylcystein som brustablett.
• Tranexamsyra kan ges som tablett eller injektion efter läkarordination.

Utredning vid icke-livshotande hemoptys

Dokumentera blödningens förlopp

Även när hemoptysen inte bedöms som livshotande ska blödningen följas systematiskt. Dokumentera om den är enstaka eller återkommande och om mängden ökar eller minskar. Om blödningen fortsätter bör upphostat blod samlas och mätas. En uppskattad mängd är mindre tillförlitlig än en faktisk mätning av hemoptysen.

Följ puls och blodtryck enligt klinisk bedömning. Nytillkommen cirkulatorisk påverkan eller ökande blödning innebär att patienten behöver bedömas på nytt och inte längre kan handläggas som stabil, icke-livshotande hemoptys.

Bedöm sannolikheten för lungemboli

Hemoptys ingår som en variabel i den kliniska sannolikhetsbedömningen för lungemboli. Kartlägg därför särskilt tidigare lungemboli eller djup ventrombos, aktuell immobilisering, nyligen genomgången kirurgi och aktiv cancersjukdom. Undersök om det finns kliniska tecken på djup ventrombos.

Följande poängsystem kan användas för strukturerad sannolikhetsbedömning:

En sammanlagd poäng >4 innebär hög klinisk sannolikhet för lungemboli enligt denna beslutsregel. Hemoptys ger alltså endast 1 poäng och är inte i sig diagnostiskt. Bedömningen måste bygga på hela den kliniska bilden. Om poängen överstiger gränsen ska utredningen inriktas på misstänkt lungemboli.

Kartlägg läkemedel och blödningsbenägenhet

Gå igenom behandling med antikoagulantia och trombocythämmare. Dokumentera särskilt warfarin, lågmolekylärt heparin, fondaparinux, direktverkande orala antikoagulantia, acetylsalicylsyra och andra trombocythämmare. NSAID bör också efterfrågas. Läkemedelsgenomgången behövs både för bedömning av möjlig blödningsbenägenhet och inför eventuella invasiva undersökningar.

Antitrombotiska läkemedel ska inte sättas ut rutinmässigt enbart på grund av att en diagnostisk åtgärd övervägs. Behovet av uppehåll och eventuell korrigering av hemostasen beror på ingreppets blödningsrisk, njurfunktion, läkemedel och den kliniska situationen.

Provtagning inför invasiv diagnostik

Koagulationsprover ska framför allt kopplas till en planerad invasiv undersökning. Thoraxpunktion räknas som en undersökning med medelhög blödningsrisk. Inför ett sådant ingrepp anges följande provtagning:

• PK
• APTT
• trombocytantal

För inneliggande patienter anges provtagning inom 24 timmar inför undersökningar med medelhög blödningsrisk. För leverfriska patienter anges provtagning inom 2 veckor och vid leversjukdom inom 1 vecka, förutsatt att ingen akut sjukdom har tillkommit. I ett annat lokalt underlag anges att prover inför thoraxpunktion ska vara tagna inom 3 dagar. Tidsgränserna varierar således mellan rutiner, och den rutin som gäller för den aktuella verksamheten ska följas.

Om en invasiv undersökning planeras och koagulationsproverna är avvikande ska behovet av korrigering bedömas utifrån ingreppets risk och patientens tillstånd. Vid uttalad koagulationsrubbning bör bedömningen göras tillsammans med en koagulationskunnig läkare.

Behandling och uppföljning

Behandling vid måttlig hemoptys

Vid måttlig hemoptys inriktas behandlingen på att minska blödningen, behandla eventuell bronkit och säkerställa fortsatt lungmedicinsk uppföljning. Om blödningen kvarstår trots inledande behandling behöver invasiva åtgärder övervägas.

Tranexamsyra ges som tablett och fortsätts tills blödningen avtar. Behandlingens effekt värderas utifrån om hemoptysen minskar eller upphör. Om blödningen fortsätter trots behandlingen ska den fortsatta handläggningen inte begränsas till läkemedelsbehandling, utan behovet av bronkoskopisk blödningskontroll och avancerad luftvägskontroll måste bedömas.

Antibiotika kan övervägas när patienten samtidigt har symtom på bronkit. Antibiotika är således kopplat till den kliniska misstanken om bronkit och anges inte som rutinbehandling för all måttlig hemoptys.

Morfin, diazepam och syrgas kan ingå i behandlingen. Dessa åtgärder är understödjande och ersätter inte aktiv blödningskontroll när hemoptysen fortsätter.

Invasiv blödningskontroll

Vid kvarstående blödning kan tamponad utföras via stelt bronkoskop. Åtgärden kräver tillgång till relevant specialistkompetens, i det aktuella behandlingsupplägget ÖNH. Syftet är lokal blödningskontroll när den inledande behandlingen inte är tillräcklig.

Om luftvägen behöver säkras och lungorna separeras kan intubation med dubbellumentub genomföras av narkosläkare. Detta är en avancerad åtgärd och ska planeras i samverkan med den specialitet som ansvarar för luftvägen. Behov av bronkoskopisk tamponad respektive dubbellumentub avgörs av det kliniska förloppet och om blödningen kan kontrolleras med mindre invasiva åtgärder.

Behandling av bakomliggande orsak

Vid hemoptys orsakad av tumör kan strålbehandling bli aktuell i ett senare skede. Ställningstagandet görs efter att den akuta situationen har hanterats och tumörorsaken har identifierats. Strålbehandlingen är då en orsaksinriktad behandling och inte en ersättning för omedelbar blödningskontroll vid pågående blödning.

Uppföljning

Patienter som har behandlats för måttlig hemoptys ska remitteras till lungmedicin för uppföljning. Uppföljningen behöver inriktas på blödningens fortsatta förlopp och på fortsatt handläggning av den bakomliggande orsaken. Om hemoptysen inte avtar under pågående behandling, eller om den återkommer före planerad uppföljning, behöver patienten bedömas på nytt och behovet av bronkoskopisk, anestesiologisk eller tumörinriktad behandling omprövas.