Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Klinisk bakgrund

Smärtskattning hos kritiskt sjuka patienter som inte kan självrapportera är ett återkommande kliniskt problem på IVA. Mekaniskt ventilerade, djupt sederade eller medvetandesänkta patienter kan inte ange smärtintensitet på en visuell analog skala eller numerisk skattningsskala, och utan ett strukturerat observationsinstrument finns risk för både under- och överbehandling med analgetika. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) utvecklades för att fylla detta behov och ge en reproducerbar, beteendebaserad metod för att bedöma om en icke-kommunicerande IVA-patient upplever betydande smärta.

Instrumentet är inte avsett att ersätta självrapport när sådan är möjlig. Det ska användas när patienten inte kan kommunicera sin smärta, oavsett om orsaken är intubation, sedering eller medvetandesänkning av annat slag.

Beräkning av Critical Care Pain Observation Tool

CPOT är summan av fyra beteendedomäner, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{CPOT} = \text{Ansiktsuttryck} + \text{Kroppsrörelser} + \text{Muskeltonus} + \text{Ventilatorsynkroni/Vokalisering}$$

Totalpoängen spänner från 0 till 8. Domänerna och deras poängsteg är:

Den fjärde domänen anpassas efter patientens status: ventilatorsynkroni bedöms hos intuberade patienter, vokalisering hos extuberade.

CPOT utvecklades av Gélinas och medarbetare i en kanadensisk studie publicerad 2006 [1]. Studien omfattade 105 patienter på en hjärtkirurgisk IVA i Quebec, alla efter hjärtkirurgi. Av dessa bedömdes 33 medvetslösa och intuberade, 99 medvetna och intuberade, samt samtliga 105 efter extubering. Varje patient bedömdes med CPOT i vila, under en nociceptiv procedur (omläggning) och 20 minuter efter proceduren, totalt nio bedömningar per patient. Kriterievaliditeten stöddes av signifikanta samband mellan patienternas självrapporterade smärta och CPOT-poängen, och diskriminantvaliditeten av högre poäng under omläggning jämfört med i vila [1].

Tolkning i praktiken

CPOT är konstruerat för att skilja smärta från frånvaro av smärta, inte för att kvantifiera smärtintensitet på en kontinuerlig skala. Ett poängintervall på 0 till 2 tolkas som ingen eller minimal smärta, medan ett värde över 2 starkt talar för betydande smärta och motiverar övervägande av smärtlindrande åtgärd [2].

Eftersom CPOT mäter den beteendemässiga dimensionen av smärta och inte den sensoriska, ska poängen tolkas som en indikator på smärtans närvaro, inte som en exakt motsvarighet till patientens upplevda intensitet [2]. Detta är särskilt viktigt vid uppföljning: en minskning från 5 till 2 efter analgetikagivning bekräftar effekt, men en poäng på 2 betyder inte nödvändigtvis att patienten är smärtfri i absolut bemärkelse.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys av Zhai och medarbetare (2020) inkluderade 25 studier med totalt 1920 patienter och 3493 bedömningar [3]. Vid en tröskel på 2 respektive 3 var Youden-index 1,56 respektive 1,55, vilket indikerar att båda trösklarna ger likartad diagnostisk prestanda. Den diagnostiska oddskvoten var 11,52 (95% KI 7,42–17,87) under nociceptiva procedurer jämfört med 9,14 (95% KI 5,38–15,53) i vila eller under icke-nociceptiva procedurer. Författarna drar slutsatsen att CPOT har måttliga diagnostiska egenskaper och är ett "bra men inte utmärkt" instrument [3].

I en psykometrisk jämförelse av tre beteendebaserade smärtskalor (BPS, CPOT och NVPS) genomför Chanques och medarbetare (2014) 258 parade bedömningar på 30 patienter i en medicin-IVA [4]. Både BPS och CPOT uppvisade nära perfekt interbedömarreliabilitet med vägd kappa på 0,81 för båda instrumenten, signifikant högre än NVPS (kappa 0,71). Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,81 för CPOT. Responsiviteten var högre för BPS än för CPOT, och högre för CPOT än för NVPS. Författarna drar slutsatsen att BPS och CPOT har likartade psykometriska egenskaper hos icke-kommunicerande såväl intuberade som extuberade IVA-patienter [4].

En iransk studie av Sedighi och medarbetare (2024) jämförde noggrannhet och svarstid mellan BPS och CPOT hos 32 sjuksköterskor och 10 IVA-patienter [5]. CPOT uppvisade högre överensstämmelse mellan bedömare (intern korrelation 0,967 jämfört med 0,794 för BPS) och bedömdes signifikant mer exakt än BPS (P = 0,024). Svarstiden var marginellt längre för CPOT (13,63 s jämfört med 13,21 s för BPS, P < 0,001), en skillnad som kliniskt sannolikt saknar betydelse [5].

En narrativ översikt från 2024 rapporterar en känslighet på 76,5% för CPOT jämfört med 62,7% för BPS, samt interbedömarreliabilitet med kappa-värden i intervallet 0,80–0,90 [2].

Begränsningar

CPOT är inte validerat för patienter med svår neurologisk skada. Patienter med hjärnskada, ryggmärgsskada eller neuromuskulär sjukdom kan uppvisa avvikande beteendemönster som inte återspeglar smärta på det sätt domänerna förutsätter. Grimaserande ansiktsuttryck och muskeltonus kan påverkas av neurologiska skador oberoende av smärta, vilket riskerar att ge både falskt positiva och falskt negativa resultat [2].

Vid djup sedering (RASS lägre än -3) blir beteendesvar dämpade eller frånvarande, och CPOT kan underskatta smärta. Instrumentet förutsätter att patienten reagerar beteendemässigt på ett nociceptivt stimulus, vilket inte gäller vid tillräckligt djup sedering eller vid användning av neuromuskulära blockerare [2, 4].

Interbedömarvariabilitet är en känd begränsning. Även om kappa-värdena i valideringsstudier är höga, kräver konsekvent användning utbildning och regelbunden kalibrering mellan bedömare. Domänen muskeltonus har visat lägre interbedömarreliabilitet än ansiktsuttryck och ventilatorsynkroni [4].

CPOT ska inte användas för patienter som kan självrapportera. När självrapport är möjlig, även med hjälp av förstorad numerisk skala, är detta alltid att föredra framför beteendebaserad skattning [4].

Källor

1. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15(4):420-7. PMID: 16823021
2. Afenigus AD. Evaluating pain in non-verbal critical care patients: a narrative review of the critical care pain observation tool and its clinical applications. Front Pain Res (Lausanne) 2024;5:1481085. PMID: 39474515
3. Zhai Y, Cai S, Zhang Y. The diagnostic accuracy of critical care pain observation tool (CPOT) in ICU patients: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 2020;60(4):847-856.e13. PMID: 32544649
4. Chanques G, Pohlman A, Kress JP, Molinari N, de Jong A, Jaber S, Hall JB. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18(5):R160. PMID: 25063269
5. Sedighi L, Shirozhan S, Talebi-Ghane E, Taher A, Eliasi E, Gomar R, Mollai Z. Comparison of the accuracy and the response time to behavioral pain scales (BPS and CPOT) during painful procedures in the intensive care unit. J Educ Health Promot 2024;13:334. PMID: 39679013