Buksmärta är mycket vanligt inom akutsjukvård, öppenvård, slutenvård och primärvård. Handläggning av buksmärta beror till stor del på buksmärtans debut. Akut uppkommen buksmärta definieras som akut buk och kräver handläggning på akutmottagning. Distinktionen mellan akut buk och icke-akut buk är inte alltid tydlig, varför man vid tveksamhet skall handlägga tillståndet som akut buk. Handläggning av akut buk kräver att allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd snabbt diagnostiseras och behandlas. Flertalet tillstånd som manifesterar med akut buksmärta kräver kirurgisk åtgärd och därför måste kirurgisk förmåga finnas tillgänglig. Differentialdiagnoserna är många (Figur 1) och med en noggrann anamnes och undersökning kan man oftast inringa en eller ett par sannolika diagnoser.
Numera görs CT-BUK på en stor andel av alla som söker med akut buk, särskilt på större akutmottagningar. CT-BUK med kontrast upptäcker alla differentialdiagnoser som behöver snabb kirurgisk åtgärd. Säkerställ alltid att det finns en indikation för att göra CT-BUK eftersom undersökningen medför joniserande strålning.
En opåverkad patient med normala undersökningsfynd och godartad anamnes kan handläggas inom primärvården eller polikliniskt via mottagningen.
Typer av buksmärta
Visceral buksmärta
Visceral buksmärta är diffust lokaliserad och molande.
Parietal buksmärta
Parietal buksmärta är mer lokaliserad och skarp.
Förlagd buksmärta (referred pain)
Förlagd smärta (referred pain) innebär att smärtan som upplevas i ett område/struktur härrör från patologisk process i ett annat område/struktur. Exempelvis kan gallstenssmärta orsaka smärtor i höger axel. Ibland kan en hjärtinfarkt, särskilt inferior hjärtinfarkt, endast manifestera med epigastralgi (buksmärta i epigastriet). Referred pain uppstår för att afferenta nervtrådar (från smärtreceptorer) delar nervbanor och neuron i ryggmärgen.
Mer om smärta och smärtmekanismer: Smärta och smärtbehandling
Ett tillstånd som inledningsvis ger visceral buksmärta kan progrediera och övergå i parietal buksmärta. Exempelvis brukar appendicit inledningsvis ge diffust lokaliserat obehag i nedre delen av buken. Allteftersom appendiciten fortskrider så drar sig smärtan nedåt höger fossa och smärtan blir skarpare och mer vällokaliserad.
Initial handläggning vid akut buk
Åtgärder vid ankomst
Differentialdiagnoser till akut buksmärta
Som framgår i Figur 1 finns en lång rad orsaker till buksmärta. Bland differentialdiagnoserna finns bland annat kardiella, pulmonella, intestinala, infektiösa och vaskulära orsaker. Buksmärtans kvalitet, lokalisation och naturalförlopp utgör viktiga ledtrådar. Utifrån dessa ledtrådar fattas beslut om fortsatt handläggning.
Allvarliga eller potentiellt livshotande orsaker till akut buksmärta
Anamnes vid akut buksmärta
Utöver nedanstående parametrar skall anamnes inbegripa sedvanlig anamnestisk information (kön, ålder, yrke, etc):
Patienter som tidigare genomgått bukkirurgi har med stor sannolikhet adherenser, och dessa kan orsaka tarmobstruktion.
Tarmobstruktion skall också misstänkas bland patienter som inte haft avföring eller gasavgång, liksom patient med malignitet eller bråck (tarmslyngor kan fasta i bråckportar).
Buksmärta hos gravid kvinna, eller kvinna i fertil ålder, kan alltid vara ektopisk graviditet, vilket måste uteslutas.
Mycket svår buksmärta utan tydligt bukstatus (mjuk och relativt oöm buk vid palpation) bör föra tankarna till tarmischemi (mesenterialkärlsocklusion); särskilt bland personer med förmaksflimmer, riskfaktorer för tromboembolism eller ateroskleros.
Mycket svåra buksmärtor skall också föra tankarna till aortadissektion (skärande buksmärta, oftast tilltagande men kan stanna upp), perforation (ventrikel, tarm), ektopisk graviditet, testistorsion, ovarialtorsion, aortaruptur.
Ileus ger intervallartade buksmärtor.
Patienter med njursten har svårt att sitta eller ligga stilla.
Alkoholism bör föra tankarna till hepatit och pankreatit.
Mycket höga triglycerider bör föra tankarna till pankreatit.
Peritonit (bukhinneinflammation)
Peritonit är inflammation i peritoneum och detta leder till uttalad buksmärta och ofrivilligt muskelförsvar vid palpation (défense musculaire). Peritonitstatus innebär att buken är hård och mycket öm vid palpation och detta är ett tecken på peritonit. Hosttest kan vara användbart; buksmärta vid framkallad hostning är tecken på peritonit. Själva peritoniten uppstår om blod, magsyra, galla, urin, tarminnehåll, abscess eller annan inflammerad struktur hamnar på peritoneum. En peritonit kan inledningsvis vara lokaliserad för att sedan bli mer generell.
Peritonit talar mycket starkt för kirurgisk etiologi.
Status vid akut buk
Bukstatus
Stegrade tarmljud talar för ileus. Tarmparalys (tyst buk) innebär att inga tarmljud kan höras trots 90 sekunder auskultation. Tyst buk talar för kirurgisk etiologi.
Smärta vid tryck på gallblåsan kallas Murphys tecken (Murphy's sign) och talar för gallsten eller kolecystit.
Smärta på platsen för appendix talar för appendicit.
Pulserande resistens i buken skall föra tankarna till aortaaneurysm.