Autonoma ganglier och neuromuskulära blockerare

Autonoma gangliepåverkande läkemedel verkar huvudsakligen på neuronala nikotinreceptorer, Nn, och förändrar därför både sympatisk och parasympatisk transmission. Neuromuskulära blockerare påverkar i stället muskulära nikotinreceptorer, Nm, i motorändplattan och orsakar skelettmuskelparalys. Blockaden ger varken hypnos, amnesi eller analgesi och får endast användas när adekvat anestesi, säkerställd ventilation och neuromuskulär monitorering kan upprätthållas.

Översikt och farmakologiska angreppspunkter

Acetylkolin är transmittor både i autonoma ganglier och i den somatiska motorändplattan, men receptorns subtyp och den fysiologiska konsekvensen skiljer sig. Preganglionära sympatiska och parasympatiska neuron aktiverar neuronala nikotinreceptorer, Nn, på postganglionära neuron. Samma receptortyp finns på binjuremärgets kromaffina celler. Blockad på denna nivå bryter således överföringen i båda grenarna av det autonoma nervsystemet och hämmar även neuralt utlöst katekolaminsekretion från binjuremärgen.

Vid den neuromuskulära synapsen frisätter ett somatiskt α-motorneuron acetylkolin till muskeltypens nikotinreceptor, Nm. Neuromuskulära blockerare verkar huvudsakligen postsynaptiskt genom agonism eller kompetitiv antagonism vid Nm-receptorn. De påverkar inte medvetandet eftersom de är starkt joniserade och praktiskt taget inte passerar blod–hjärnbarriären.

Ganglieblockerare ska därför inte sammanblandas med antimuskarina läkemedel. Atropin och glykopyrron blockerar muskarina receptorer på effektorgan men lämnar den nikotinerga ganglieöverföringen intakt. Neuromuskulära blockerare är i sin tur avsedda att vara selektiva för Nm, även om äldre preparat kan påverka autonoma ganglier, muskarina receptorer eller histaminfrisättning.

Autonoma gangliers anatomi och normalfysiologi

Samtliga autonoma preganglionära neuron är kolinerga. Sympatiska neuron har sina cellkroppar i ryggmärgens thorakolumbala intermediolaterala cellkolumn och kopplar om i paravertebrala gränssträngsganglier eller i prevertebrala ganglier, exempelvis ganglion coeliacum. Parasympatiska preganglionära neuron utgår från hjärnstammen eller sakrala ryggmärgen och kopplar vanligen om i terminala ganglier nära eller inne i målorganet.

De sympatiska postganglionära neuronens axon är därför ofta långa, medan parasympatiska postganglionära axon vanligen är korta. De flesta sympatiska postganglionära neuron är noradrenerga, men de som innerverar ekkrina svettkörtlar är kolinerga och aktiverar muskarina receptorer. Binjuremärgets kromaffina celler kan funktionellt betraktas som modifierade postganglionära sympatiska neuron: preganglionärt acetylkolin aktiverar Nn-receptorer och utlöser katekolaminfrisättning till blodbanan.

Efter en preganglionär aktionspotential öppnas spänningsstyrda kalciumkanaler i nervterminalen. Kalciuminflödet initierar vesikelexocytos, varvid acetylkolin diffunderar över synapsklyftan och binder till pentamera Nn-receptorer. Kanalöppning ger främst natriuminflöde och kaliumutflöde, vilket skapar en snabb excitatorisk postsynaptisk potential. När tröskeln nås utlöses en aktionspotential i det postganglionära neuronet.

Ganglietransmissionen är emellertid inte enbart en snabb nikotinsk signal. Muskarina receptorer kan framkalla långsammare excitatoriska eller inhibitoriska förändringar i membranets konduktans, medan neuropeptider och andra kotransmittorer förändrar excitabiliteten under sekunder till minuter. Presynaptiska receptorer reglerar dessutom mängden frisatt acetylkolin. Denna modulering gör att gangliets utflöde beror på impulsmönster, tidigare aktivitet och cirkulerande mediatorer, inte enbart på en enskild nikotinerg synaps.

Gangliestimulerande substanser

Nikotin är den kliniskt viktigaste exogena Nn-agonisten. Vid låg eller måttlig akut exponering stimuleras autonoma ganglier och binjuremärg. Katekolaminfrisättning kan ge takykardi, ökad kontraktilitet och blodtrycksstegring, medan parasympatisk och enterisk stimulering kan orsaka salivation, illamående, kräkningar, buksmärta och ökad gastrointestinal motorik.

Nettoeffekten varierar med dos, administrationshastighet och organets basala tonus. Snabb tillförsel, exempelvis genom inhalation, ger en brant koncentrationsökning och tydligare kardiovaskulär effekt än långsam absorption. Samtidig aktivering av sympatikus och parasympatikus kan ge till synes motsägelsefulla fynd, såsom växling mellan takykardi och bradykardi eller mellan hypertension och hypotension.

Vid hög eller långvarig exponering desensitiseras Nn-receptorerna. Fortsatt depolarisation och receptorinaktivering övergår då i funktionell ganglieblockad. Nikotinförgiftning får därför ofta ett bifasiskt förlopp: initial kolinerg och adrenerg stimulering följs av autonom svikt, muskelsvaghet och respiratorisk påverkan.

Allvarlig förgiftning kan innefatta profus salivation, svettning, diarré, kräkningar, agitation, tremor, fascikulationer och kramper. När även Nm-receptorer och central nervfunktion påverkas tillkommer slapp svaghet, hypoventilation, medvetandepåverkan och respiratorisk svikt. Behandlingen är understödjande med sanering efter relevant exponering, luftvägssäkring, syrgas och ventilation; kramper behandlas med bensodiazepin och cirkulationsrubbningar efter klinisk fenotyp.

Ganglieblockerare: mekanismer och preparat

Ganglieblockerare hämmar Nn-medierad transmission genom kompetitiv receptorantagonism eller blockad av receptorernas jonkanal. Hexametonium är ett historiskt prototyppreparat med uttalad ganglieblockerande verkan. Mekamylamin är en lipidlösligare, icke-kompetitiv eller kanalblockerande antagonist som i större utsträckning kan nå centrala nikotinreceptorer. Trimetafan är ett kortverkande, intravenöst ganglieblockerande medel med snabbt styrbar effekt.

Dessa preparat blockerar inte selektivt sympatikus eller parasympatikus. Organsvaret bestäms i stället av vilken autonom gren som dominerar under basala förhållanden. I arterioler och vener dominerar sympatisk vasokonstriktortonus; ganglieblockad ger därför vasodilatation, venös pooling, minskat venöst återflöde och uttalad ortostatisk hypotension.

Till skillnad från antimuskarina läkemedel hämmar ganglieblockerare också sympatisk noradrenerg transmission och binjuremärgets svar. De skiljer sig samtidigt från Nm-blockerare genom att de inte primärt paralyserar skelettmuskulatur. Bristande receptorselektivitet eller mycket höga koncentrationer kan dock göra gränsen mindre absolut vid intoxikation.

Ganglieblockadens kliniska betydelse och toxicitet

Hexametonium och närbesläktade medel användes tidigare mot svår hypertoni. Blodtrycket kunde sänkas effektivt genom minskad arteriolär resistans och venöst återflöde, men effekten var svår att titrera och förenad med omfattande autonom dysfunktion. Modern antihypertensiv behandling angriper mer selektiva mekanismer och har därför i praktiken ersatt systemisk ganglieblockad.

Trimetafans korta verkningstid har möjliggjort användning i särskilda situationer där en snabbt insättande och snabbt reversibel blodtryckssänkning eftersträvas, men rollen är numera mycket begränsad. Mekamylamin förekommer huvudsakligen i forskningssammanhang eller nischade indikationer kopplade till nikotinerga mekanismer. Preparatens brist på organspecificitet är den avgörande begränsningen.

Dosbegränsande toxicitet omfattar ortostatisk synkope, cykloplegi, muntorrhet, svår förstoppning eller paralytisk ileus, urinretention och sexuell dysfunktion. Hämmad svettning och kutan vasomotorik försämrar temperaturregleringen och ökar risken för hypertermi i varm miljö. Takykardi kan öka myokardiets syrebehov, medan venös pooling kan ge uttalad cirkulationssvikt hos hypovolema patienter.

Vid intoxikation avbryts exponeringen och behandling riktas mot luftväg, ventilation och cirkulation. Patienten placeras plant vid hypotension, vätska ges efter volymstatus och vasopressor kan krävas. Blåstömning, temperaturkontroll och övervakning av gastrointestinal funktion kan behövas. Någon generell antidot med förutsägbar effekt finns inte; behandling med kolinesterashämmare är inte rutinmässig och kan ge betydande muskarina biverkningar.

Motorändplattans struktur och säkerhetsmarginal

Motorändplattan består av α-motorneuronets presynaptiska terminal, en cirka 50 nm bred synapsklyfta och en specialiserad postsynaptisk muskelmembranregion. I terminalens aktiva zoner ligger acetylkolinfyllda vesiklar nära spänningsstyrda kalciumkanaler. Basallaminan i synapsklyftan innehåller tätt förankrat acetylkolinesteras.

Postsynaptiskt bildar sarkolemmat djupa junctional folds. Nm-receptorer är koncentrerade vid veckens krön mittemot de presynaptiska aktiva zonerna, medan spänningsstyrda natriumkanaler är rikligt förekommande längre ned i vecken. Denna separation optimerar omvandlingen från lokal ändplattspotential till fortledd muskelaktionspotential.

Normal transmission sker i följande led:

1. Motorneuronets aktionspotential öppnar presynaptiska kalciumkanaler.
2. Kalcium initierar kvantal exocytos av acetylkolin.
3. Två acetylkolinmolekyler binder Nm-receptorns två agonistbindningsställen.
4. Receptorkanalen öppnas och ger nettostyrt katjoninflöde.
5. Ändplattspotentialen når tröskeln för närliggande natriumkanaler.
6. Muskelaktionspotentialen fortleds över sarkolemma och ned i T-tubuli.
7. Spänningskänsliga dihydropyridinreceptorer aktiverar ryanodinreceptorer i sarkoplasmatiskt retikel.
8. Cytosoliskt Ca²⁺ stiger, binder troponin C och möjliggör aktin–myosininteraktion.

Acetylkolin hydrolyseras snabbt till kolin och acetat, varefter kolin återtas presynaptiskt. Ändplattspotentialen överstiger normalt med god marginal den depolarisation som krävs för att utlösa en muskelaktionspotential. Säkerhetsfaktorn är ungefär 3–5. Därför måste en stor andel Nm-receptorer blockeras innan en tydlig kraftnedsättning uppkommer.

Neuromuskulära blockerare: klassifikation och struktur–aktivitet

Neuromuskulära blockerare delas farmakodynamiskt i depolariserande och icke-depolariserande medel. Suxametonium är det enda depolariserande medlet i rutinmässig klinisk användning. De icke-depolariserande preparaten omfattar aminosteroider, bland annat rokuronium, vekuronium och pancuronium, samt bensylisokinoliner som atrakurium och cisatrakurium.

Molekylerna innehåller vanligen en eller två kvartära ammoniumgrupper som efterliknar acetylkolinets positivt laddade kolindel. Den permanenta laddningen ger låg lipidlöslighet, obetydlig gastrointestinal absorption och mycket liten passage över blod–hjärnbarriären. Distributionsvolymen motsvarar huvudsakligen extracellulärvätskan, omkring 0,2–0,3 l/kg.

Hög molekylär rigiditet kan öka receptorbindningens affinitet och därmed potensen. Potenta medel ges emellertid i låg molär dos och får ofta långsammare anslag, eftersom färre molekyler snabbt når effektkompartmentet. Rokuroniums relativt låga potens möjliggör en stor molär dos och snabbt anslag. Struktur, distributionskinetik, dosmultipel av ED95 och cirkulation är dock alla betydelsefulla; låg potens garanterar inte i sig snabbt anslag.

Depolariserande blockad

Suxametonium består strukturellt av två sammanfogade acetylkolinliknande delar. Det binder till och aktiverar Nm-receptorn, öppnar katjonkanalen och depolariserar motorändplattan. Den initiala osynkroniserade aktiveringen av motoriska enheter ger synliga fascikulationer innan slapp paralys utvecklas.

Till skillnad från acetylkolin hydrolyseras suxametonium inte snabbt av acetylkolinesteraset i synapsklyftan. Ändplattan förblir därför depolariserad, och spänningsstyrda natriumkanaler kvarstår i inaktiverat tillstånd. Nya muskelaktionspotentialer kan inte utlösas trots fortsatt receptoraktivering. Detta är fas I-blockad, som karakteristiskt saknar uttalad fade vid repetitiv nervstimulering.

Acetylkolinesterashämmare fördjupar vanligen fas I-blocket genom att öka acetylkolinhalten och kan dessutom hämma nedbrytningen av suxametonium i plasma. Efter stora kumulativa eller upprepade doser kan fas II utvecklas. Muskelmembranet har då repolariserats, men receptordesensitisering och förändrad synaptisk funktion ger kvarstående blockad med fade som liknar ett icke-depolariserande block.

Suxametonium hydrolyseras normalt snabbt i plasma av butyrylkolinesteras till succinylmonokolin och därefter inaktiva produkter. Intravenöst anslag ses vanligen efter cirka 30–60 sekunder och den kliniska durationen är omkring 5–12 minuter. Genetiskt eller förvärvat nedsatt butyrylkolinesterasaktivitet kan förlänga paralysen från minuter till timmar.

Icke-depolariserande blockad

Icke-depolariserande blockerare binder kompetitivt till Nm-receptorns acetylkolinbindningsställen utan att öppna kanalen. Receptorn stabiliseras i ett slutet tillstånd och ändplattspotentialens amplitud minskar. När den inte längre når tröskeln för muskelmembranets natriumkanaler uteblir muskelaktionspotentialen och kontraktionen.

Den neuromuskulära säkerhetsmarginalen ger ett icke-linjärt förhållande mellan receptorockupation och funktion. Påverkan blir tydlig vid ungefär 70–80 procents receptorockupation, medan fullständig suppression av ett enstaka muskelsvar vanligen kräver cirka 90–95 procent. Vid repetitiv stimulering bidrar presynaptisk nikotinreceptorblockad till försämrad mobilisering av acetylkolin, vilket ger successivt svagare svar, så kallad fade.

Värdena varierar med dos, anestesimetod, mätmuskel, ålder, temperatur och organfunktion. ED95 är den dos som ger 95 procents suppression av ett standardiserat muskelsvar hos 50 procent av populationen; klinisk intubationsdos är vanligen en multipel av ED95. Pancuronium används mindre eftersom dess långa duration, renala beroende och vagolytiska effekt kan ge ackumulation och takykardi.

Farmakokinetik, elimination och patientvariation

Aminosteroider elimineras i varierande grad hepatobiliärt och renalt. Rokuronium utsöndras huvudsakligen via lever och galla, medan vekuronium metaboliseras hepatisk och bildar en aktiv 3-desacetylmetabolit som kan ackumuleras, särskilt vid njursvikt eller långvarig infusion. Pancuronium är mer beroende av renal elimination och får därför påtagligt förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion.

Atrakurium och cisatrakurium bryts ned genom temperatur- och pH-beroende Hofmann-eliminering; atrakurium genomgår dessutom esterhydrolys. Eliminationen är därför relativt oberoende av lever och njurar. Metaboliten laudanosin saknar neuromuskulärt blockerande effekt men kan ackumuleras vid långvarig högdosbehandling, framför allt med atrakurium. Cisatrakurium ger mindre mängd laudanosin per klinisk dos och mindre histaminfrisättning.

Patientfaktorer förändrar både distribution och känslighet:

• Njursvikt: förlänger särskilt pancuronium och aktiva metaboliters effekt; sugammadex–relaxantkomplex elimineras också renalt.
• Leversvikt: ökar distributionsvolymen och kan förlänga hepatobiliärt eliminerade aminosteroider.
• Hög ålder: minskat hjärtminutflöde och clearance ger ofta långsammare anslag och förlängd återhämtning.
• Graviditet: ökad extracellulärvolym och minskad plasmakolinesterasaktivitet kan påverka dos–respons, även om suxametoniums kliniska duration oftast fortfarande är kort.
• Hypotermi: minskar cirkulation, enzymatisk aktivitet och Hofmann-eliminering och förlänger blockaden.
• Acidos och elektrolytrubbning: kan potentiera blockad; hypermagnesemi minskar presynaptisk acetylkolinfrisättning.
• Neuromuskulär sjukdom: ger svårförutsägbart och ofta förstärkt svar på icke-depolariserande medel.
• Butyrylkolinesterasbrist: förlänger suxametoniumblockad och kan vara genetisk eller förvärvad vid exempelvis leversjukdom, malnutrition eller graviditet.

Vid obesitas måste dosvikten väljas preparatspecifikt. Eftersom dessa starkt hydrofila läkemedel huvudsakligen distribueras extracellulärt kan dosering efter total kroppsvikt ge relativ överdosering. Suxametonium doseras ofta efter total kroppsvikt för att säkerställa snabbt intubationsanslag, medan underhållsdoser av flera icke-depolariserande medel bättre relateras till ideal eller justerad kroppsvikt. Kvantitativ monitorering ska styra upprepade doser oavsett beräkningsmodell.

Klinisk användning och val av preparat

Neuromuskulär blockad används för att underlätta laryngoskopi och trakeal intubation, förbättra kirurgiska arbetsförhållanden och motverka hosta eller rörelse. Den kan också användas för ventilatorsynkronisering, vid utvalda fall av svår ARDS samt vid modifierad elektrokonvulsiv behandling. Paralys innebär alltid att kliniska tecken på otillräcklig anestesi maskeras; hypnotikum och analgetikum måste därför doseras oberoende av rörelsefriheten.

Vid rapid sequence induction används ofta suxametonium 1–1,5 mg/kg intravenöst, med anslag efter cirka 30–60 sekunder och duration omkring 5–12 minuter. Rokuronium 1,0–1,2 mg/kg ger intubationsförhållanden inom ungefär 60–90 sekunder men kvarstående blockad i vanligen 30–60 minuter eller längre. Rokuronium är särskilt relevant när suxametonium är kontraindicerat och när sugammadex finns tillgängligt.

Underhåll sker med intermittent bolus eller infusion, titrerat till önskat blockaddjup. Dosen ska inte styras enbart av tid sedan föregående dos. Kontinuerlig intensivvårdsblockad reserveras för tydliga indikationer och bör hållas så kort som möjligt, ofta högst omkring 48 timmar vid tidig behandling av svår ARDS. Långvarig blockad, immobilisering, sepsis och samtidig kortikosteroidbehandling ökar risken för ICU-förvärvad svaghet och förlängt ventilatorbehov.

Neuromuskulär monitorering

Perifer nervstimulator ska appliceras innan eller tidigt efter blockad, med korrekt elektrodplacering och supramaximal stimulering. Ulnarisnerven med registrering från adductor pollicis är standard för återhämtningsbedömning. Ansiktsnerven med orbicularis oculi eller corrugator supercilii kan bättre spegla anslag i larynx och diafragma men överskattar ofta återhämtningen i luftvägsskyddande muskler.

Kvantitativ acceleromyografi mäter tummens acceleration, medan elektromyografi registrerar den framkallade sammansatta muskelaktionspotentialen. Acceleromyografi kräver fri tumrörelse och kan ge baslinjekvoter över 1,0; resultatet behöver då normaliseras mot kalibrerad utgångsnivå. Elektromyografi är mindre beroende av mekanisk rörelse. Visuell bedömning eller palpation kan inte tillförlitligt utesluta residualblockad.

Vid train-of-four ges fyra stimuli med frekvensen 2 Hz. TOF-count anger antalet mätbara svar, 0–4. När alla fyra svaren finns beräknas TOF-kvoten som T4/T1. Subjektiv bedömning kan inte säkert identifiera fade när kvoten överstiger ungefär 0,4–0,6, vilket är långt under säker återhämtning.

När TOF-count är noll används post-tetanic count efter tetanisk stimulering för att gradera djup blockad och uppskatta när TOF-svar återkommer. Double-burst stimulation gör subtil fade lättare att känna än vanlig TOF men ersätter inte kvantitativ mätning. Före extubation ska TOF-kvoten vara minst 0,9, kvantitativt verifierad vid adductor pollicis. Hypoterm extremitet, felaktiga elektroder, ödem, elektriskt brus och rörelseartefakter måste korrigeras innan värdet accepteras.

Reversering av blockad

Neostigmin hämmar acetylkolinesteras och höjer därmed acetylkolinkoncentrationen i motorändplattan. Acetylkolin kan då konkurrera ut en icke-depolariserande antagonist. Effekten har ett tak: när acetylkolinesteraset redan är maximalt hämmat kan en högre dos inte kompensera för mycket hög receptorockupation. Neostigmin är därför opålitligt vid djup blockad och bör ges först när spontan återhämtning kan påvisas.

Muskarina effekter som bradykardi, salivation, bronkialsekretion och ökad gastrointestinal aktivitet motverkas med exempelvis glykopyrron. En vanlig neostigmindos ligger omkring 0,04–0,07 mg/kg, högst 5 mg, men dosen ska anpassas efter blockaddjup och lokala riktlinjer. Administrering efter full neuromuskulär återhämtning kan paradoxalt försämra transmissionen och framkalla svaghet.

Sugammadex är en modifierad γ-cyklodextrin som bildar ett 1:1-komplex med rokuronium och, med lägre affinitet, vekuronium. När fritt relaxantium binds i plasma uppstår en koncentrationsgradient bort från motorändplattan. Reverseringen är därför inte beroende av acetylkolinesteras eller konkurrens med acetylkolin.

Underdosering i förhållande till blockaddjupet kan ge ofullständig reversering eller återblockad när komplexbildningen inte räcker för den totala mängden relaxantium. Sugammadex och komplexet utsöndras renalt, varför användning vid svår njursvikt är problematisk och måste följa gällande produktinformation och specialistbedömning. Även efter reversering krävs kvantitativ verifiering av TOF-kvot minst 0,9.

Biverkningar, kontraindikationer och interaktioner

Residual neuromuskulär blockad kan ge hypoventilation, nedsatt hostkraft, faryngeal dysfunktion, övre luftvägsobstruktion och aspiration. Kliniskt acceptabel tidalvolym eller huvudlyft utesluter inte residualblockad. Förebyggande åtgärder är kvantitativ monitorering, preparat- och dosanpassning samt korrekt reversering.

Neuromuskulära blockerare är en viktig orsak till perioperativ anafylaxi. Reaktionen kan innefatta urtikaria, bronkospasm, vasodilatation och cirkulationskollaps och behandlas omedelbart enligt anafylaxialgoritm med adrenalin och understödjande åtgärder. Atrakurium kan ge dos- och administrationshastighetsberoende histaminfrisättning med rodnad, hypotension och takykardi. Pancuronium ger främst vagolytisk takykardi, medan rokuronium, vekuronium och cisatrakurium vanligen är cirkulatoriskt stabilare.

Suxametonium kan orsaka fascikulationer, postoperativ myalgi, bradykardi, rytmrubbning och hyperkalemi. Hos friska stiger kalium vanligen endast måttligt, men efter denervation eller uppreglering av extrajunktionella acetylkolinreceptorer kan utbredd depolarisation ge livshotande kaliumefflux. Risklägen omfattar större brännskada efter cirka 24–48 timmar, spinalskada, stroke med pares, neuromuskulär sjukdom, långvarig immobilisering och omfattande muskelskada.

Suxametonium är också en utlösande substans vid malign hypertermi och är kontraindicerat vid känd eller misstänkt känslighet. Tillsammans med volatila anestetika kan det initiera okontrollerad RYR1-medierad kalciumfrisättning från sarkoplasmatiskt retikel, med stigande koldioxidproduktion, rigiditet, acidos, hyperkalemi, rabdomyolys och senare hypertermi. Behandlingen kräver omedelbart avbrytande av utlösande medel, dantrolen och intensiv korrigering av hypermetabolismens konsekvenser.

Flera läkemedel potentierar neuromuskulär blockad:

• Volatila anestetika ökar känsligheten för icke-depolariserande medel och förlänger återhämtningen.
• Magnesium minskar presynaptiskt kalciuminflöde och acetylkolinfrisättning.
• Aminoglykosider och polymyxiner hämmar pre- och postsynaptisk neuromuskulär transmission.
• Lokalanestetika kan vid tillräcklig systemisk koncentration förstärka både depolariserande och icke-depolariserande blockad.
• Litium stör jonflöden och acetylkolinfrisättning och kan förlänga båda typerna av blockad.
• Akut antiepileptikabehandling kan potentiera blockad, medan långvarig behandling med enzyminducerare som fenytoin eller karbamazepin ofta ger resistens mot vissa icke-depolariserande medel genom ökad clearance och adaptiva förändringar.

Interaktionernas storlek är svår att förutsäga hos den enskilda patienten. Dosreduktion eller tätare underhållsdoser ska därför inte baseras på generella antaganden utan på kvantitativ neuromuskulär monitorering. Vid oväntat långvarig paralys måste läkemedelsinteraktion, hypotermi, organfunktionsnedsättning, elektrolytrubbning och butyrylkolinesterasbrist övervägas parallellt.

Källor

• Neuromuscular-blocking drug
• Neuromuscular-blocking drug
• Bild: File:Alcuroniumchlorid.svg — NEUROtiker (talk), Public domain
• Bild: File:Neuromusculardepolarizingagent.gif — Madhero88, CC BY-SA 3.0
• Bild: File:Train of four.svg — A1b2 commons, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:Post tetanic count.svg — A1b2 commons, CC BY-SA 4.0