Abbey Pain Scale för demenspatienter

Klinisk bakgrund

Smärta hos patienter med avancerad demens är systematiskt underdiagnostiserad och underbehandlad. När förmågan till verbal kommunikation är förlorad finns inget självrapport som guldstandard, och beteendemässiga tecken som agitation eller aggression kan lika väl tolkas som demenssymtom som som smärtuttryck. Observationsbaserade skattningar är därför nödvändiga, men ingen enskild metod har entydigt visat sig överlägsen i den vetenskapliga litteraturen [5]. Abbey Pain Scale fyller funktionen som ett snabbt, strukturerat screeningverktyg som kan tillämpas vid sängen av personal som känner patienten, för att flagga smärta och följa effekt av analgetisk behandling över tid.

Beräkning av Abbey Pain Scale

Skalan omfattar sex domäner, var och en poängsatt från 0 (frånvarande) till 3 (svår):

$$\text{Totalpoäng} = \sum_{i=1}^{6} d_i, \quad d_i \in {0, 1, 2, 3}$$

Domänerna är:

1. Ljudyttringar (gnyende, stönande, gråt)
2. Ansiktsuttryck (spänt, rynkad panna, grimaserande, skrämt)
3. Förändrat kroppsspråk (fladdrighet, gungande, skyddande hållning, tillbakadragen)
4. Beteendeförändring (ökad förvirring, matvägran, förändrat vanemönster)
5. Fysiologisk förändring (temperatur, puls- eller blodtrycksförändring, svettning, rodnad, blekhet)
6. Fysiska förändringar (hudavskrapningar, tryckskador, artrit, kontrakturer, tidigare skada)

Totalpoängen spänner från 0 till 18. Skalan togs fram av Abbey med flera i australiensisk äldreomsorg, där instrumentet utvecklades och testades på boende med slutstadiedemens som inte kunde uttrycka sina behov verbalt, identifierade av sjuksköterskor som kände dem väl [1]. I härledningsstudien föll medelpoängen med mer än hälften efter smärtlindrande intervention (p < 0,001). Validitet bedömdes med Gamma och intern reliabilitet med Cronbachs alfa, båda rapporterade som tillfredsställande. Interbedömarreliabilitet testades inte i originalstudien, och författarna noterade detta som en angelägen uppgift för fortsatt forskning [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln för smärtpresens sätts vid 3 poäng, vilket är den gräns som används i klinisk praxis och i efterföljande valideringsstudier [3, 4]. Ett värde på 0–2 tolkas som frånvaro av smärta. Eftersom skalan är observationsbaserad och inte diagnostisk för smärttyp måste en patient som skattas i måttligt eller svårt band alltid kompletteras med en klinisk bedömning av orsak: akut, kronisk eller akut på kronisk.

Skattningens största värde ligger i upprepade mätningar över tid snarare än i en enstaka observation. En fallande poängkurva efter insatt behandling bekräftar effekt, medan oförändrat höga värden trots analgetika bör föranleda misstanke om otillräcklig behandling eller felaktig smärtdiagnos.

Validering och prestanda

Den systematiska översikten av Zwakhalen med flera identifierade tolv observationsbaserade smärtskalor för personer med svår demens, däribland Abbey Pain Scale [2]. Översikten fann att de flesta skalor befann sig i ett utvecklingsskede med måttliga psykometriska egenskaper. Författarna rekommenderade PACSLAC och DOLOPLUS2 som de mest lämpliga baserat på psykometri och klinisk användbarhet, medan Abbey Pain Scale inte lyftes fram bland de främsta [2].

I en jämförande studie av fyra observationsbaserade smärtskalor (PAINAD, Abbey Pain Scale, PACSLAC och DS-DAT) på 124 äldre med artrosmärta fann Liu med flera att PAINAD och Abbey Pain Scale presterade bäst för att detektera smärta utlöst av rörelse [3]. För att Abbey Pain Scale skulle visa en enhetlig faktorstruktur (en enda smärtdimension) krävdes dock att domänen fysiologisk förändring togs bort, vilket tyder på att denna domän mäter något annat än smärta och kan späda ut skattningen [3]. Samtliga skalor presterade bättre under aktivitet än i vila, vilket understryker att observationsbaserade smärtskalor är känsligare när smärta provoceras.

I en valideringsstudie av det digitala verktyget ePAT användes Abbey Pain Scale som kriteriereferens (benämnt "silver standard") på 34 boende med måttlig till svår demens i australiensisk äldreomsorg [4]. Vid 400 parade skattningar klassificerade Abbey Pain Scale 307 tillfällen som smärta (poäng ≥3) och 93 som frånvaro av smärta (poäng ≤2), vilket ger en smärtprevalens på cirka 77 procent i denna selekterade population med kända smärttillstånd [4]. Detta bekräftar att tröskeln 3 poäng är den vedertagna cutoff i efterföljande litteratur.

En meta-översikt av Lichtner med flera, som syntetiserade åtta systematiska översikter av sammanlagt 28 smärtskattningsverktyg för personer med demens, drog slutsatsen att inget enskilt verktyg kan rekommenderas utifrån befintligt evidensläge [5]. Brister som identifierades var små studiepopulationer, avsaknad av guldstandard för smärtbedömning, och otillräcklig rapportering av klinisk användbarhet. Detta gäller Abbey Pain Scale likväl som konkurrerande instrument [5].

Begränsningar

Abbey Pain Scale är ett screeningverktyg, inte ett diagnostiskt instrument. Det anger om patienten sannolikt har smärta, men inte vilken typ av smärta eller vilken underliggande orsak. Klinisk undersökning av smärtkälla är alltid nödvändig, särskilt vid måttliga och höga poäng.

Domänen fysiologisk förändring är problematisk. Fysiologiska svar som takykardi, hypertoni och svettning är ospecifika och kan utlösas av ångest, delirium, infektion eller andra stressorer, vilket minskar skattningens specificitet [3]. I faktoranalytiska studier har denna domän visat sig inte belasta samma dimension som övriga fem domäner, och dess inkludering kan därför överskatta smärta hos patienter med icke-smärtrelaterad fysiologisk aktivering [3].

Interbedömarreliabilitet har inte robust etablerats. Originalstudien testade inte detta, och efterföljande studier har varit små. Skattningen bygger delvis på tolkning av beteenden som är subjektiva, och överensstämmelsen mellan olika bedömare kan variera, särskilt om de inte känner patienten väl.

Skalan är härledd för boende i äldreomsorg med slutstadiedemens. Dess prestanda i akutsjukvård, på akutmottagningar eller hos patienter med lindrigare kognitiv svikt är inte väl studerad. Populationen i härledningen var australiensisk, och generaliserbarheten till andra vårdkulturer och språkmiljöer är inte systematiskt utvärderad.

Ett vanligt fel är att använda en enstaka skattning som grund för beslut om analgetika utan att överväga alternativa orsaker till beteendeförändringar. Agitation, matvägran och förändrat kroppsspråk kan orsakas av delirium, depression, obesvarade omvårdnadsbehov eller miljöfaktorer, och poängen bör alltid tolkas i sin kliniska kontext.

Källor

1. Abbey J m.fl. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004. PMID: 14966439
2. Zwakhalen SM m.fl. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006. PMID: 16441889
3. Liu JY m.fl. The psychometric qualities of four observational pain tools (OPTs) for the assessment of pain in elderly people with osteoarthritic pain. J Pain Symptom Manage 2010. PMID: 20692806
4. Hoti K m.fl. Clinimetric properties of the electronic Pain Assessment Tool (ePAT) for aged-care residents with moderate to severe dementia. J Pain Res 2018. PMID: 29910632
5. Lichtner V m.fl. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014. PMID: 25519741