FRACTURE Index

Klinisk bakgrund

FRACTURE Index utvecklades för att ge ett enkelt, kliniskt baserat beslutsstöd för att skatta frakturrisk hos äldre kvinnor utan att kräva bentäthetsmätning som första steg. Verktyget fyller en funktion i primärvård och gerläkarmottagningar där DXA inte är omedelbart tillgängligt: det hjälper kliniken att avgöra vilka kvinnor som har tillräckligt hög risk för att motivera vidare utredning eller behandling, och vilka som kan avstå. Till skillnad från FRAX, som senare blev den dominerande plattformen för frakturriskbedömning, bygger FRACTURE Index på ett begränsat antal variabler som kan självrapporteras eller bedömas vid ett enkelt kliniskt besök, och det ger en absolut 5-årsrisk i stället för en 10-årsprobabilitet.

Beräkning av FRACTURE Index

Poängen är summan av sju variabler, varav bentäthet är frivillig:

$$\text{FRACTURE Index} = \text{Ålder} + F_{50} + M_{höft} + W_{57} + S + A_{stol} + T_{BMD}$$

där:

• Ålder: <65 = 0; 65–69 = 1; 70–74 = 2; 75–79 = 3; 80–84 = 4; ≥85 = 5
• $F_{50}$: fraktur efter 50 års ålder (ja = 1, nej = 0)
• $M_{höft}$: mammans höftfraktur efter 50 års ålder (ja = 1, nej = 0)
• $W_{57}$: vikt ≤57 kg (ja = 1, nej = 0)
• $S$: rökare för närvarande (ja = 1, nej = 0)
• $A_{stol}$: använder armarna för att resa sig från en stol (ja = 2, nej = 0)
• $T_{BMD}$: bentäthets-T-score i lårbenshalsen, frivilligt. Ej tillgängligt = 0; T ≥ −1 = 0; −1 till −2 = 2; −2 till −2,5 = 3; ≤ −2,5 = 4

Härledningskohorten utgjordes av 7782 kvinnor ≥65 år i Study of Osteoporotic Fractures (SOF), en prospektiv observationsstudie med baseline­riskfaktorer och bentäthetsmätningar [1]. Modellen utvecklades i två versioner, med och utan BMD, och validerades internt i SOF samt externt i EPIDOS-frakturstudien. Utfallsmåttet var 5-årsincidens av höftfraktur, vertebralfraktur och icke-vertebralfraktur [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder två trösklar beroende på om bentäthet ingår:

Trösklarna är inte absoluta behandlingsindikationer i sig, utan markerar nivåer där sannolikheten för fraktur inom fem år är tillräckligt hög för att ytterligare utredning eller farmakologisk intervention är motiverad. En kvinna med poängen 4 utan bentäthet bör erbjudas DXA, och behandlingsbeslutet fattas sedan med bentätheten inräknad i en ny poängberäkning.

Validering och prestanda

I härledningsartikeln rapporterades att FRACTURE Index predicerade höftfraktur, vertebralfraktur och icke-vertebralfraktur i SOF-kohorten och att resultatet bekräftades i EPIDOS-kohorten [1]. Abstract ger inga siffror för c-statistik eller kalibrering, och fulltext saknas fritt tillgänglig.

En tvärsnittsstudie från Indien (102 postmenopausala kvinnor, medelålder 58,5 år) fann stark invers korrelation mellan FRACTURE Index och lumbal T-score (r = −0,759, p < 0,001) samt positiv korrelation med ålder (r = 0,63) [2]. Författarna använde tröskeln ≥6 för hög risk och fann att 41,2 % av deltagarna låg där. Studien är dock tvärsnittsstudie utan longitudinellt frakturutfall, varför den inte kan belägga prediktiv validitet [2].

I bredare kontext visar en systematisk översikt för USPSTF att kliniska riskbedömningsinstrument för fraktur hos kvinnor generellt når AUC mellan 0,65 och 0,76 för identifiering av osteoporos, och att FRAX pooled AUC för frakturprediktion varierar mellan 0,62 och 0,79 [3]. En dansk prospektiv populationsbaserad studie (3614 kvinnor, 40–90 år) jämförde FRAX med enklare screeningverktyg och fann AUC 0,703–0.722 för 3-årsfraktur utan signifikant skillnad mellan verktygen [4]. FRACTURE Index ingick inte i den jämförelsen, men resultatet illustrerar att enklare kliniska instrument inte nödvändigtvis presterar sämre än FRAX i scenarier utan BMD.

En taiwanesisk prospektiv studie av 553 äldre personer (367 kvinnor, medelålder 67,1 år) jämförde nio screeningverktyg mot femoral DXA som referens [5]. AUC för att identifiera osteoporos hos kvinnor varierade 0,70–0,83 för de olika verktygen, med FRAX AUC 0,71–0,75. Prediktiv validitet för fallolyckor (använt som surrogat för fraktur) var generellt blygsam, AUC 0,56–0,69 [5]. FRACTURE Index testades inte separat i denna studie.

Begränsningar

FRACTURE Index är utvecklat och validerat uteslutande hos kvinnor ≥65 år. Det är inte avsett för män, yngre postmenopausala kvinnor eller patienter med sekundär osteoporos. Verktyget saknar variabler för glukokortikoidanvändning, alkoholkonsumtion, reumatoid artrit och andra sekundära orsaker till osteoporos, vilket betyder att en patient med starkt steroidberoende astma kan ha låg poäng trots betydande frakturrisk.

Den externa valideringen är begränsad. EPIDOS-studien nämns i härledningsartikeln, men oberoende prospektiva valideringar i andra populationer är sparsamma. Den enda fullt läsbara studie som specifikt utvärderat FRACTURE Index är en tvärsnittsstudie med 102 deltagare och utan longitudinellt utfall [2], vilket är otillräckligt för att belägga prediktiv prestanda.

Sedan FRACTURE Index publicerades 2001 har FRAX i stort sett ersatt det i internationell praxis, dels genom bredare validering i många populationer, dels genom integration i nationella riktlinjer. FRACTURE Index kan dock ha en roll i resursbegränsade sammanhang där DXA inte är tillgängligt och FRAX inte är implementerat, eftersom variablerna kan självrapporteras.

Källor

1. Black DM m.fl. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12(7):519–28. PMID: 11527048
2. Om Prakash K, Chaudhary R, Singh G. Association of the FRACTURE Index With Bone Mineral Density and Fracture Risk Stratification in Postmenopausal Women: A Cross-Sectional Study. Cureus 2026;18(1):e101267. PMID: 41674749
3. Viswanathan M m.fl. Screening to Prevent Osteoporotic Fractures: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality (US) 2018. PMID: 30325616
4. Rubin KH m.fl. Comparison of different screening tools (FRAX®, OST, ORAI, OSIRIS, SCORE and age alone) to identify women with increased risk of fracture. A population-based prospective study. Bone 2013;56(1):16–22. PMID: 23669650
5. Chen SJ m.fl. Comparisons of Different Screening Tools for Identifying Fracture/Osteoporosis Risk Among Community-Dwelling Older People. Medicine 2016;95(20):e3415. PMID: 27196447