Sekundär osteoporos: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Sekundär osteoporos innebär att låg benstyrka eller fragilitetsfraktur helt eller delvis orsakas av en sjukdom, läkemedelsbehandling, näringsbrist eller annan identifierbar faktor. Tillståndet ska särskilt misstänkas hos premenopausala kvinnor, män yngre än 50 år, patienter med oväntat låg bentäthet, multipla eller atypiska frakturer, snabbt sjunkande bentäthet eller fraktur trots adekvat osteoporosbehandling. Vanliga orsaker är glukokortikoidbehandling, hypogonadism, hyperparatyreoidism, hypertyreos, malabsorption, kronisk njursjukdom, inflammatorisk sjukdom, cancerbehandling och vissa antiepileptika.

Utredningen omfattar frakturanamnes, läkemedelsgenomgång, bedömning av fallrisk, status med längd och vikt, DXA av ländrygg och höft samt riktade laboratorieprover. En rimlig basal provtagning är blodstatus, kalcium, albumin, fosfat, kreatinin med eGFR, alkaliskt fosfatas, leverprover, TSH och 25-OH-vitamin D. PTH, testosteron, celiakiserologi, monoklonal komponent, fria lätta kedjor, urinprov och utredning av kortisolöverskott beställs efter klinisk bild. Vertebral frakturbedömning bör göras vid ryggsmärta, längdminskning, kyfos, glukokortikoidbehandling eller låg bentäthet, eftersom många kotfrakturer annars förblir oupptäckta [1].

Behandlingen består av tre parallella delar: åtgärda den sekundära orsaken, optimera nutrition och fysisk funktion samt behandla den absoluta frakturrisken. Oral eller intravenös bisfosfonat är ofta förstahandsval. Denosumab är ett alternativ när bisfosfonat inte passar, men får inte avslutas eller försenas utan planerad efterföljande antiresorptiv behandling. Vid mycket hög frakturrisk, exempelvis nylig eller multipel kotfraktur, bör benanabol behandling övervägas. Vid avancerad njursjukdom, graviditetsönskan, premenopausal osteoporos eller komplex endokrin sjukdom krävs specialistbedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom med nedsatt benstyrka och ökad frakturrisk. Den kliniska konsekvensen är fragilitetsfraktur, vanligen i kota, höft, distal radius, proximala humerus eller bäcken. En fragilitetsfraktur definieras vanligen som en fraktur efter fall från stående höjd eller mindre trauma. Frakturens betydelse ska inte avfärdas enbart för att bentätheten ligger över den diagnostiska gränsen. De flesta fragilitetsfrakturer inträffar hos personer med T-score högre än -2,5, eftersom bentäthet bara är en av flera bestämningsfaktorer för benstyrka [1].

Sekundär osteoporos är ingen enhetlig diagnos. Begreppet beskriver en situation där en identifierbar faktor bidrar till nedsatt benstyrka. Hos äldre patienter förekommer ofta flera samtidiga mekanismer, exempelvis åldersrelaterad benförlust, vitamin D-brist, nedsatt njurfunktion, glukokortikoidbehandling och fallbenägenhet. Uppdelningen mellan primär och sekundär osteoporos är därför inte alltid skarp.

Förekomsten beror på vilken population och vilka diagnostiska kriterier som studeras. Sekundära faktorer är särskilt vanliga hos män, yngre vuxna och personer med kotfrakturer. Riktlinjer för osteoporos hos män betonar att bidragande orsaker ska efterfrågas och utredas systematiskt [2]. En nyare europeisk riktlinje rekommenderar samma diagnostiska referensdatabas för höftens T-score hos män och kvinnor, samtidigt som bakomliggande sjukdomar ska ges stor vikt i riskbedömningen [3].

En sekundär orsak kan påverka skelettet genom en eller flera av följande mekanismer:

• ökad osteoklastmedierad benresorption
• minskad osteoblastfunktion och benbildning
• brist på östrogen eller testosteron
• rubbad kalcium-, fosfat- eller vitamin D-metabolism
• kronisk inflammation
• minskad mekanisk belastning och muskelfunktion
• försämrad benkvalitet som inte fullt avspeglas av DXA
• ökad fallrisk

Exempelvis medför typ 2-diabetes ofta normal eller hög bentäthet trots ökad frakturrisk. Glukokortikoider försämrar benkvalitet och ökar frakturrisken mer än vad graden av bentäthetsminskning antyder. FRAX och DXA kan därför underskatta risken vid flera sekundära tillstånd.

Orsaker och riskgrupper

När ska sekundär osteoporos misstänkas?

Utred aktivt en sekundär orsak vid:

• fragilitetsfraktur hos en premenopausal kvinna eller en man yngre än 50 år
• T-score ≤ -2,5 hos en person som är yngre än förväntat för primär osteoporos
• Z-score ≤ -2,0
• multipla frakturer eller uttalad kotfraktur
• fraktur vid förhållandevis normal bentäthet
• snabbt sjunkande bentäthet
• återkommande fraktur under behandling
• uttalad undervikt, malnutrition eller gastrointestinala symtom
• laboratorieavvikelse som hyperkalcemi, hypofosfatemi, anemi eller kraftigt förhöjt alkaliskt fosfatas
• kliniska tecken på endokrin, inflammatorisk, hematologisk, renal eller hepatisk sjukdom
• långvarig exponering för läkemedel som påverkar skelettet

Vanliga och kliniskt viktiga orsaker

Glukokortikoider

Systemiska glukokortikoider är den vanligaste läkemedelsorsaken. Benförlusten är snabbast under de första månaderna och frakturrisken ökar tidigt, delvis oberoende av DXA. American College of Rheumatology rekommenderar frakturriskbedömning så snart som möjligt hos vuxna som inleder eller fortsätter glukokortikoider motsvarande prednisolon ≥2,5 mg dagligen i mer än tre månader. Bedömningen ska omfatta kliniska riskfaktorer, DXA, kotfrakturbedömning eller ryggröntgen samt FRAX från 40 års ålder [4].

Risken ökar med dygnsdos, kumulativ dos och behandlingstid. Prednisolon ≥7,5 mg dagligen i minst tre månader betraktas som en tydlig högriskexponering. Även intermittenta högdoskurer kan vara kliniskt betydelsefulla. Inhalerade och topikala glukokortikoider har lägre systemisk effekt, men mycket höga doser och samtidig systemisk behandling bör beaktas.

Endokrina orsaker

Hypertyreos ökar benomsättningen och förkortar remodelleringscykeln så att resorptionen överstiger benbildningen. Manifest hypertyreos är en etablerad orsak till osteoporos och fraktur. Även subklinisk hypertyreos, särskilt med TSH <0,1 mIE/L, är associerad med ökad frakturrisk [5]. Långvarig TSH-suppression är framför allt ett problem hos postmenopausala kvinnor. Hos denna grupp har lägre bentäthet och försämrad trabekulär mikroarkitektur rapporterats, medan effekten är mindre tydlig hos män och premenopausala kvinnor [6].

Primär hyperparatyreoidism kan ge kortikal benförlust, njursten och hyperkalcemi, men kotfrakturer och trabekulär påverkan förekommer också. Diagnosen kräver upprepad bedömning av albuminkorrigerat eller joniserat kalcium tillsammans med PTH. Vid normokalcemisk hyperparatyreoidism måste vitamin D-brist, lågt kalciumintag, malabsorption, njursvikt och läkemedelseffekter först uteslutas. Osteoporos eller kotfraktur är en etablerad indikation för ställningstagande till paratyreoideakirurgi [7].

Endogent Cushings syndrom orsakar både minskad benbildning och muskelsvaghet. Fragilitetsfraktur, särskilt kotfraktur, kan vara ett framträdande fynd även när DXA inte visar uttalad osteoporos [8]. Generell screening av alla med osteoporos rekommenderas inte, men riktad utredning är motiverad vid typiska kliniska drag, binjureincidentalom eller oproportionerligt svår osteoporos.

Malabsorption och bariatrisk kirurgi

Celiaki påverkar skelettet genom inflammation, malabsorption och brist på kalcium och vitamin D. Symtomatisk celiaki hos vuxna är ofta förenad med låg bentäthet. DXA och 25-OH-vitamin D bör bedömas vid diagnos hos vuxna med riskfaktorer, och bentätheten följas efter insatt glutenfri kost och korrigerad näringsbrist [9]. Även asymtomatisk celiaki kan förekomma vid osteoporos, särskilt tillsammans med järnbrist, låg vikt eller annan autoimmun sjukdom [10].

Efter bariatrisk kirurgi ökar benomsättningen och frakturrisken. Observationsstudier visar 21 till 44 procent högre total frakturrisk, med tydlig riskökning ungefär tre år efter operationen. Risken är störst efter ingrepp med malabsorptiv komponent, såsom Roux-en-Y gastric bypass och biliopankreatisk diversion [11].

Njursjukdom

Vid kronisk njursjukdom kan vanlig osteoporos samexistera med CKD-MBD och renal osteodystrofi. DXA kan förutsäga fraktur även vid nedsatt njurfunktion, men anger inte om benomsättningen är hög, normal eller låg. Vid CKD stadium G4, G5 eller dialys måste kalcium, fosfat, PTH, alkaliskt fosfatas och vitamin D-status vägas in innan antiresorptiv behandling. I utvalda fall krävs benbiopsi, särskilt om typen av renal osteodystrofi är oklar och resultatet kan ändra behandlingen [12].

Hematologisk sjukdom

Multipelt myelom måste övervägas vid osteoporos tillsammans med anemi, njurfunktionsnedsättning, hyperkalcemi, skelettsmärta, hög SR eller patologiska frakturer. MGUS är också associerad med skelettskörhet. Studier har visat omkring 1,7 gånger högre total frakturrisk och en mer uttalad ökning av kotfrakturer, trots att DXA inte alltid fångar den försämrade mikroarkitekturen [13].

Klinisk bild

Osteoporos är vanligen asymtomatisk fram till fraktur. Den sekundära orsaken kan däremot ge diagnostiska symtom.

Fråga om:

• tidigare frakturer, traumaenergi och ålder vid frakturen
• akut eller kronisk ryggsmärta
• längdminskning och tilltagande kyfos
• fall, balanssvårigheter och muskelsvaghet
• menstruationsmönster, menopausålder och graviditeter
• libido, erektil funktion och fertilitet
• viktutveckling, diarré, bukbesvär och tidigare gastrointestinal kirurgi
• njursten, polyuri och polydipsi
• symtom på hypertyreos eller kortisolöverskott
• alkohol, rökning, fysisk aktivitet och kost
• alla aktuella och tidigare läkemedel, inklusive intermittenta steroidkurer
• hereditet för höftfraktur, osteoporos eller upprepade frakturer

Status bör omfatta längd jämförd med tidigare maximal längd, vikt, BMI, kyfos, tandstatus, tecken på endokrin sjukdom, proximal muskelstyrka, gångförmåga och balans. Palpationsömhet över kota eller revben kan tala för aktuell fraktur. Blå sklera, överrörlighet, dentinogenesis imperfecta eller oproportionerligt många frakturer sedan ung ålder talar för ärftlig bindvävs- eller skelettsjukdom.

Utredning och diagnostik

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Fragilitetsfraktur eller<br>misstänkt låg benstyrka"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>status och fallrisk"]
B --> C["DXA höft och ländrygg<br>samt basal provtagning"]
C --> D["Ryggsmärta, längdminskning,<br>kyfos eller steroidbehandling"]
D -->|"Ja"| E["VFA eller lateral<br>röntgen av ryggen"]
D -->|"Nej"| F["Beräkna frakturrisk<br>och värdera sekundär orsak"]
E --> F
F --> G["Avvikande anamnes,<br>status eller laboratorier"]
G -->|"Ja"| H["Riktad utredning och<br>specialistbedömning"]
G -->|"Nej"| I["Behandla enligt<br>absolut frakturrisk"]
H --> I
I --> J["Åtgärda grundorsak,<br>nutrition och fallrisk"]
J --> K["Antiresorptiv eller<br>benanabol behandling"]
K --> L["Kontroll av följsamhet,<br>prover, fraktur och DXA"]

DXA och diagnostiska kriterier

DXA av ländrygg och höft är standardmetod. Mät total höft och lårbenshals samt ländrygg. En tredjedels radius kan användas när höft eller ländrygg inte kan bedömas, vid uttalad hyperparatyreoidism eller om patienten överskrider DXA-bordets viktgräns.

Hos postmenopausala kvinnor och män från 50 års ålder definieras osteoporos densitometriskt som T-score ≤ -2,5 i ländrygg, lårbenshals eller total höft. T-score mellan -1,0 och -2,5 benämns låg bentäthet. En lågtraumatisk höft- eller kotfraktur är diagnostisk för osteoporos oberoende av T-score [14].

Hos premenopausala kvinnor och män yngre än 50 år används i första hand Z-score:

• Z-score > -2,0: inom förväntat intervall för åldern
• Z-score ≤ -2,0: lägre bentäthet än förväntat för åldern

Enbart låg bentäthet räcker vanligen inte för att diagnostisera osteoporos hos yngre vuxna. Diagnosen bör stödjas av fragilitetsfraktur eller pågående sjukdom som orsakar benförlust. Dessa patienter bör i regel bedömas av specialist.

Degenerativa förändringar, kotkompression, aortaförkalkning och skolios kan ge falskt hög bentäthet i ländryggen. Mätningen måste därför granskas tekniskt. För uppföljning ska samma apparat och mätområde användas när det är möjligt, och förändringen ska överstiga verksamhetens minsta signifikanta förändring. Aktuella ISCD-positioner betonar standardiserad rapportering och individualiserat intervall för uppföljande DXA [15].

Kotfrakturbedömning

Överväg lateral ryggröntgen eller vertebral fracture assessment, VFA, vid:

• akut ryggsmärta och osteoporosrisk
• dokumenterad eller uppskattad längdminskning ≥4 cm
• uttalad kyfos
• T-score ≤ -2,5
• långvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• tidigare icke-vertebral fragilitetsfraktur
• klinisk situation där fynd av kotfraktur ändrar behandlingsval

En måttlig eller svår kotfraktur innebär hög risk för ny fraktur och kan flytta patienten från hög till mycket hög risk [1].

FRAX

FRAX uppskattar tioårsrisken för höftfraktur och större osteoporotisk fraktur. Använd svensk FRAX-modell och aktuella svenska interventionsgränser. FRAX är avsett främst för obehandlade postmenopausala kvinnor och män från 40 års ålder.

Viktiga begränsningar är att verktyget:

• kodar glukokortikoider som ja eller nej utan full dosinformation
• inte tar hänsyn till antalet eller tidpunkten för tidigare frakturer
• inte direkt inkluderar fallfrekvens
• kan underskatta risk vid typ 2-diabetes
• använder lårbenshalsens bentäthet, inte ländryggens
• förutsätter att flera sekundära orsaker verkar genom låg bentäthet när BMD inkluderas

Klinisk bedömning ska därför väga tyngre när FRAX uppenbart underskattar risken.

Laboratorieutredning

Basal utredning bör vara tillräckligt bred för att identifiera vanliga behandlingsbara orsaker men kompletteras efter klinisk bild.

Riktade prover kan omfatta:

• PTH vid avvikande kalcium, njursjukdom eller vitamin D-brist
• totaltestosteron på morgonen hos män med symtom eller oförklarad osteoporos, med upprepad verifiering och komplettering med SHBG, LH och FSH
• FSH, LH, östradiol och prolaktin vid amenorré eller misstänkt hypogonadism
• transglutaminas-IgA och total-IgA vid misstänkt celiaki
• serumelfores, immunfixation och fria lätta kedjor vid misstänkt monoklonal gammopati
• ferritin och järnstatus vid anemi eller malabsorption
• magnesium vid malabsorption, alkoholöverkonsumtion eller diuretikabehandling
• dygnsurin för kalcium i utvalda fall, exempelvis vid njursten, hyperkalcemi eller misstänkt idiopatisk hyperkalciuri
• kortisolutredning vid klinisk misstanke om Cushings syndrom
• tryptas vid misstänkt systemisk mastocytos
• benspecifikt alkaliskt fosfatas eller genetisk utredning vid misstänkt hypofosfatasi

Benomsättningsmarkörerna P1NP och CTX ska inte användas för att ställa osteoporosdiagnos. De kan bidra vid värdering av benomsättning och följsamhet. CTX ska vanligen tas fastande på morgonen eftersom provet varierar med födointag och dygnsrytm. Internationell konsensus rekommenderar P1NP som referensmarkör för benbildning och CTX som referensmarkör för benresorption [16].

Differentialdiagnoser

Osteomalaci är särskilt viktig att upptäcka före bisfosfonat eller denosumab. Antiresorptiv behandling utan korrigering av uttalad vitamin D-brist, hypokalcemi eller fosfatbrist kan förvärra mineraliseringsstörningen.

Behandling

Grundprinciper

Behandlingen ska ske parallellt:

1. eliminera eller minska den sekundära orsaken
2. korrigera kalcium-, vitamin D-, energi- och proteinbrist
3. minska fallrisk och förbättra muskelfunktion
4. ge frakturförebyggande läkemedel när den absoluta risken motiverar det

En identifierad sekundär orsak är inte ett skäl att avvakta osteoporosbehandling hos en patient med hög eller mycket hög frakturrisk. Effekten av behandling av grundsjukdomen kan ta tid, och en tidigare fraktur innebär hög kortsiktig risk för en ny fraktur.

Behandling av bakomliggande orsak

• Minimera glukokortikoiddosen och använd steroidbesparande behandling när grundsjukdomen tillåter.
• Behandla hypertyreos och undvik onödigt kraftig TSH-suppression.
• Remittera primär hyperparatyreoidism för ställningstagande till kirurgi när skelett- eller njurkriterier föreligger.
• Behandla hypogonadism efter orsaksutredning. Testosteron eller östrogen kan förbättra bentätheten men ersätter inte alltid osteoporosläkemedel vid hög frakturrisk.
• Behandla celiaki med strikt glutenfri kost och korrigera näringsbrister.
• Optimera inflammatorisk sjukdom och fysisk aktivitet.
• Ompröva läkemedel som ökar fall- eller frakturrisk.
• Vid bariatrisk kirurgi krävs livslång nutritionell uppföljning.
• Vid myelom, mastocytos eller avancerad njursjukdom ska behandlingen samordnas med relevant specialist.

Livsstil, nutrition och fallprevention

Sikta vanligen på ett totalt kalciumintag på 800 till 1 200 mg dagligen, helst via kosten. Kalciumtillskott ges för att täcka skillnaden mellan kostintag och mål, inte rutinmässigt i hög dos. Bedöm risk för njursten, hyperkalcemi och njursvikt.

Vitamin D-brist ska korrigeras före potent antiresorptiv behandling. Många riktlinjer använder 25-OH-vitamin D 50 nmol/L som lägsta acceptabla nivå, medan högre mål ibland används hos patienter med osteoporos, malabsorption eller uttalad fallrisk [14]. Vid malabsorption, obesitas eller efter bariatrisk kirurgi kan högre doser krävas och behandlingen ska styras med provtagning.

Rekommendera:

• viktbärande fysisk aktivitet efter förmåga
• styrketräning två till tre gånger per vecka
• balans- och funktionsträning vid fallrisk
• adekvat protein- och energiintag
• rökstopp
• begränsad alkoholkonsumtion
• synkontroll, läkemedelsgenomgång och åtgärd av ortostatism
• arbetsterapeutisk bostadsbedömning vid upprepade fall

Farmakologisk behandling

Tillgänglighet, subvention och godkända indikationer kan skilja sig i Sverige från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation.

Bisfosfonater

Bisfosfonater är vanligen förstahandsval vid hög frakturrisk. Oral behandling passar när patienten kan följa administrationsanvisningarna och inte har betydande esofagussjukdom eller malabsorption. Zoledronsyra är lämplig vid följsamhetsproblem eller gastrointestinal kontraindikation.

Efter omkring fem års oral eller tre års intravenös behandling görs en strukturerad omvärdering. Patienter med kvarstående hög risk, exempelvis låg höft-BMD, ny fraktur eller fortsatt glukokortikoidbehandling, behöver ofta fortsätta. Läkemedelspaus kan övervägas endast för bisfosfonater hos patienter vars risk blivit låg eller måttlig.

Denosumab

Denosumab kan användas vid hög frakturrisk och har ingen direkt renal utsöndring. Risken för hypokalcemi ökar dock kraftigt vid avancerad njursvikt, vitamin D-brist och malabsorption. Denosumab ska ges var sjätte månad utan oplanerade fördröjningar. Avslut leder till snabb ökning av benresorption, förlust av vunnen bentäthet och risk för multipla kotfrakturer. Patienten ska övergå till ett potent bisfosfonat enligt specialistplan.

Benanabol behandling

Teriparatid eller romosozumab bör övervägas vid mycket hög frakturrisk, särskilt vid:

• nylig kotfraktur
• multipla kotfrakturer
• mycket låg bentäthet, exempelvis T-score ≤ -3,5
• fraktur under adekvat antiresorptiv behandling
• mycket hög glukokortikoidexponering
• kombination av flera starka riskfaktorer

Efter avslutad benanabol behandling måste effekten konsolideras med antiresorptiv behandling. Riktlinjer stödjer en sekvens där benanabol behandling ges först hos patienter med mycket hög risk [14].

Särskilda situationer

Glukokortikoidinducerad osteoporos

Vid minst måttlig risk rekommenderas läkemedelsbehandling, ofta utan att invänta manifest osteoporos. Oral eller intravenös bisfosfonat, denosumab eller PTH-analog väljs utifrån risk, njurfunktion, ålder och reproduktionsplaner. PTH-analog kan vara lämplig initial behandling vid hög eller mycket hög risk [4].

Gör riskbedömningen vid behandlingsstart och inte först efter flera månaders glukokortikoider. Vid fortsatt behandling upprepas klinisk bedömning och DXA vanligen efter ett till två år.

Aromatashämmare

Aromatashämmare ökar benresorption och frakturrisk. Basal DXA, riskfaktorer, kalcium och vitamin D bör bedömas när behandlingen inleds. Risken ökar ytterligare vid behandling längre än fem år [17]. Bisfosfonat eller denosumab används beroende på bentäthet, tidigare fraktur och samlad risk. Handläggningen bör samordnas med onkolog eftersom bisfosfonater i vissa grupper även kan påverka onkologiska utfall.

Androgen deprivation

Androgen deprivation vid prostatacancer ger snabb benförlust och samtidig förlust av muskelmassa. Bedöm DXA och frakturrisk vid behandlingsstart. Patienter med osteoporos, fragilitetsfraktur eller hög beräknad risk ska erbjudas benspecifik behandling. Vid långvarig behandling behöver fallrisk och sarkopeni hanteras aktivt [18].

Premenopausala kvinnor

Sök alltid en sekundär orsak. Behandla inte enbart ett lågt Z-score utan fraktur eller pågående benförlust. Bisfosfonater lagras länge i skelettet och kräver försiktighet vid framtida graviditet. Denosumab är olämpligt vid graviditet och problematiskt att avsluta. Specialistbedömning rekommenderas vid fragilitetsfraktur, pågående glukokortikoidbehandling eller svår sekundär osteoporos.

Graviditets- och amningsassocierad osteoporos är sällsynt och ger ofta kotfrakturer sent under graviditeten eller tidigt efter förlossningen. Evidensen för optimal läkemedelsbehandling är svag och bygger huvudsakligen på små observationsstudier. En systematisk översikt fann större bentäthetsökning med teriparatid än med enbart kalcium och vitamin D, men underlaget var otillräckligt för säkra jämförelser av frakturutfall [19].

Avancerad njursjukdom

Vid CKD stadium G4, G5 eller dialys ska behandling individualiseras tillsammans med nefrolog eller osteoporosspecialist. Bisfosfonater är ofta kontraindicerade eller otillräckligt studerade. Denosumab kan orsaka uttalad och långdragen hypokalcemi. PTH, fosfat och benomsättning måste vägas in så att låg benomsättning inte behandlas olämpligt med potent antiresorptiv terapi [12].

Antiepileptika

Epilepsi ökar frakturrisken genom fall, samsjuklighet och läkemedelseffekter. Enzyminducerande antiepileptika kan öka nedbrytningen av vitamin D, medan flera andra preparat också har kopplats till låg bentäthet. Bedöm vitamin D, kalciumintag och övriga riskfaktorer vid långvarig behandling, särskilt vid polyterapi eller nedsatt mobilitet [20].

Protonpumpshämmare

Långvarig protonpumpshämmarbehandling har i observationsstudier associerats med en måttligt ökad risk för höftfraktur [21]. Sambandet kan delvis bero på samsjuklighet och andra störfaktorer. Indikationen och lägsta effektiva dos bör omprövas, men behandlingen är inte i sig en indikation för osteoporosläkemedel.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ upp efter ungefär tre till sex månader för att kontrollera:

• att grundorsaken behandlas
• följsamhet och korrekt intag
• biverkningar
• kalcium- och vitamin D-status när det är relevant
• nya fall eller frakturer
• förändrad glukokortikoiddos eller annan riskbehandling

Efter zoledronsyra eller denosumab bör kalcium kontrolleras hos patienter med njursvikt, malabsorption, hypoparatyreoidism eller annan risk för hypokalcemi.

DXA och behandlingssvar

Upprepa DXA vanligen efter ett till två år när resultatet kan ändra handläggningen. Kortare intervall kan vara motiverat vid högdosglukokortikoider, malabsorption, organtransplantation eller snabbt förändrad sjukdom. Längre intervall är rimligt vid stabil situation.

Frånvaro av tydlig BMD-ökning betyder inte automatiskt att behandlingen saknar effekt. Stabil bentäthet och frånvaro av nya frakturer kan vara ett gott behandlingssvar. Misstänkt behandlingssvikt kräver kontroll av:

• följsamhet och administrationssätt
• ny eller kvarstående sekundär orsak
• vitamin D-brist eller otillräckligt kalciumintag
• ny glukokortikoid- eller cancerbehandling
• tekniska skillnader mellan DXA-mätningar
• alternativ diagnos, exempelvis osteomalaci eller myelom

Benomsättningsmarkörer kan ge tidigare information om biologisk effekt. CTX bör sjunka under antiresorptiv behandling, medan P1NP stiger under teriparatid. Tolkningen kräver standardiserad provtagning och jämförelse med laboratoriets och verksamhetens minsta signifikanta förändring [16].

Prognos

Prognosen beror på ålder, tidigare frakturer, den sekundära orsaken och möjligheten att eliminera den. Bentätheten kan förbättras påtagligt efter behandling av celiaki, hypertyreos, hyperparatyreoidism eller hypogonadism, men tidigare kotdeformitet är permanent och frakturrisken kan förbli förhöjd.

Risken för ny fraktur är högst omedelbart efter en fragilitetsfraktur. Patienten bör därför inte lämna sjukhus eller ortopedisk vård utan plan för sekundär frakturprevention. Frakturkedjor, ofta benämnda fracture liaison services, förbättrar identifiering, utredning och behandlingsstart. Strukturerad sådan vård har associerats med färre efterföljande frakturer [14].

Källor

1. Gregson CL m.fl. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Watts NB m.fl. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22675062
3. Fuggle NR m.fl. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Humphrey MB m.fl. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
5. Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. Journal of Endocrinological Investigation 2018. PMID: 28853052
6. Brancatella A, Marcocci C. TSH suppressive therapy and bone. Endocrine Connections 2020. PMID: 32567550
7. Bilezikian JP m.fl. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
8. Leszczyńska D m.fl. Musculoskeletal complications of Cushing syndrome. Reumatologia 2023. PMID: 37745145
9. Duerksen D m.fl. Management of bone health in patients with celiac disease: Practical guide for clinicians. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29898932
10. Mosca C m.fl. Newly Diagnosed Celiac Disease and Bone Health in Young Adults: A Systematic Literature Review. Calcified Tissue International 2022. PMID: 34978602
11. Paccou J m.fl. Bariatric surgery and skeletal health: A narrative review and position statement for management by the European Calcified Tissue Society. Bone 2022. PMID: 34688942
12. Evenepoel P m.fl. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrology Dialysis Transplantation 2021. PMID: 33098421
13. Drake MT. Unveiling skeletal fragility in patients diagnosed with MGUS: no longer a condition of undetermined significance? Journal of Bone and Mineral Research 2014. PMID: 25319751
14. Al-Saleh Y m.fl. Diagnosis and management of osteoporosis in Saudi Arabia: 2023 key updates from the Saudi Osteoporosis Society. Archives of Osteoporosis 2023. PMID: 37213036
15. Shuhart C m.fl. Executive Summary of the 2023 Adult Position Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry: DXA Reporting, Follow-up BMD Testing and Trabecular Bone Score Application and Reporting. Journal of Clinical Densitometry 2024. PMID: 38007332
16. Bhattoa HP m.fl. Update on the role of bone turnover markers in the diagnosis and management of osteoporosis: a consensus paper from ESCEO, IOF, and IFCC. Osteoporosis International 2025. PMID: 40152990
17. Hadji P m.fl. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss in women with hormone-sensitive breast cancer: an updated joint position statement. Journal of Bone Oncology 2025. PMID: 40726588
18. Cursano MC m.fl. Bone health and body composition in prostate cancer: Meet-URO and AIOM consensus about prevention and management strategies. ESMO Open 2024. PMID: 38901175
19. Anagnostis P m.fl. Comparative Effectiveness of Therapeutic Interventions in Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37708365
20. Andersen NB, Jørgensen NR. Impaired bone health as a co-morbidity of epilepsy. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35659828
21. Hussain S m.fl. Proton pump inhibitors' use and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2018. PMID: 30159775