Prognostiskt index för cancerutfall

Klinisk bakgrund

Patienter med avancerad (stadium IV) icke-småcellig lungcancer som aktuella för palliativ kemoterapi utgör en heterogen grupp med stor variation i förväntad överlevnad. Beslutet om att påbörja platinumbaserad kemoterapi, som medför risk för betydande toxicitet, måste vägas mot den sannolika nyttan, och klinisk bedömning av prognos enbart utifrån performance status och radiologisk tumörbörda är ofta otillräcklig. Systemisk inflammation, mätt med rutinmässigt tillgängliga laboratorievariabler, har i flera kohorter visat sig vara ett oberoende och reproducerbart prognostiskt tecken vid avancerad NSCLC. Ett index som kombinerar C-reaktivt protein (CRP) och leukocyttal (LPK) syftar till att med två enkla, kostnadseffektiva och allmänt tillgängliga markörer ge en grov men kliniskt användbar riskstratifiering inför behandlingsbeslut.

Beräkning av Prognostiskt index

Indexet beräknas som summan av två binära variabler, värderade före behandlingsstart:

$$\text{PI} = (\text{CRP} > 10,\text{mg/L}) + (\text{LPK} > 11 \times 10^{9},\text{/L})$$

där varje variabel tilldelas 1 poäng om tröskeln överskrids och 0 poäng om den inte överskrids. Poängintervallet är därmed 0 till 2.

Trösklarna motsvarar etablerade övre referensgränser för systemisk inflammation respektive leukocytos. CRP >10 mg/L indikerar en påtaglig akutfasreaktion och LPK >11 x10^9/L en leukocytos som vid cancer ofta speglar paraneoplastisk myeloproliferation eller samtidig infektion/inflammation. Båda markörerna ska provtas innan kemoterapi påbörjas, eftersom behandlingsrelaterad myelosuppression och infektioner övergående kan påverka värdena och därmed förvränga indexet.

Detaljerad information om härledningskohorten (population, år, antal patienter, specifikt utfall) har inte kunnat säkras genom litteratursökning. Registrets beskrivning anger att indexet härletts och validerats specifikt vid stadium IV NSCLC behandlad med platinumbaserad kemoterapi. Läsaren bör vara medveten om att det vetenskapliga underlaget för indexets härledning inte har kunnat verifieras i primärkällan inom ramen för denna text.

Tolkning i praktiken

Indexet ger tre riskkategorier med stigande sannolikhet för ogynnsam prognos. Eftersom underlaget för exakta överlevnadssiffror per grupp inte har kunnat säkras, ges nedan den kliniska tolkningen av varje band snarare än absoluta överlevnadsestimat.

Ett värde på 2 bör dessutom föranleda övervägande om den förhöjda inflammationen har en behandlingsbar orsak, exempelvis infektion, innan den tolkas som ett uttryck för aggressiv tumörbiologi.

Validering och prestanda

Det har inte varit möjligt att inom ramen för denna text identifiera externa valideringsstudier som specifikt utvärderar detta tvåvariabla index (CRP >10 mg/L kombinerat med LPK >11 x10^9/L) vid stadium IV NSCLC. Sökning i PubMed har inte återgivmit en publicerad studie som exakt matchar indexets variabeldefinitioner och tröskelvärden.

Det bredare vetenskapliga underlaget stöder dock komponenterna individuellt. Vid avancerad NSCLC har förhöjt CRP och förhöjt leukocyttal, var för sig, i flera oberoende kohorter identifierats som oberoende prognostiska faktorer för sämre totalöverlevnad [1, 2]. Kogo m.fl. konstruerade ett prognostiskt index för avancerad NSCLC baserat på pleural effusion, absolut neutrofilantal och CRP, och fann att kombinationen av inflammatoriska markörer bättre diskriminerade prognos än enskilda variabler [1]. Kieler m.fl. visade i en retrospektiv kohortstudie av patienter med avancerad cancer i palliativ vård att både CRP och leukocyttal var ogynnsamma prognostiska markörer, vilket stöder principen bakom indexet även om studien inte validerade just denna kombination eller dessa trösklar [2].

Uppgifter om c-statistik, kalibrering eller jämförelse med andra prognostiska index (till exempel Glasgow prognostic score, neutrofil-lymfocytkvot eller CRP-albuminindex) för just detta instrument har inte kunnat säkras.

Begränsningar

Indexet gäller enbart för patienter med stadium IV icke-småcellig lungcancer som ska behandlas med platinumbaserad palliativ kemoterapi. Extrapolering till andra cancertyper, andra stadier av NSCLC, eller patienter som ska få immuncheckpoint-hämmare eller tyroskinashämmare är inte validerad. Inflammatoriska markörer kan ha annan prognostisk betydelse i dessa kontexter.

De vanligaste felanvändningarna är:

• Provtagning efter påbörjad behandling. Kemoterapi och infektioner påverkar CRP och LPK övergående. Indexet ska beräknas på värden tagna innan behandling start.
• Tolkning utan att utesluta infektion. Förhöjt CRP och LPK kan bero på samtidig infektion, vilket i sig försämrar prognos och behandlingsbarhet, snarare än på tumörburen inflammation. Ett högt index bör föranleda klinisk bedömning av eventuell infektion.
• Användning som ensamt beslutsunderlag. Indexet är ett stöd, inte en ersättning för helhetsbedömning av performance status, komorbiditet, nutrition och patientpreferenser.
• Ej upprepad provtagning. Indexet är statiskt och återspeglar inflammationsstatus vid en tidpunkt. Vid klinisk försämring under behandling bör markörerna omvärderas, men indexet har inte validerats för monitorering under pågående terapi.

Källor

1. Kogo M, Sunaga T, Nakamura S, m.fl. Prognostic Index for Survival in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Treated with Third-Generation Agents. Chemotherapy 2017. PMID: 28472787
2. Kieler M, Kössler P, Milovic M, m.fl. C-reactive protein and white blood cell count are adverse prognostic markers for patients with advanced cancer on parenteral nutrition in a palliative care unit setting: A retrospective cohort study. Palliative medicine 2022. PMID: 35184630