Nottingham Hip Fracture Score (NHFS)

Klinisk bakgrund

NHFS togs fram för att fylla behovet av ett strukturerat preoperativt riskbedömningsinstrument vid höftfraktur. Äldre patienter som drabbas av höftfraktur utgör en heterogen grupp med stor variation i samsjuklighet, kognitiv funktion och funktionell status, och 30-dagarsmortaliteten varierar mellan olika kohorter från cirka 4 % till 10 %. Ett instrument som bygger på data tillgänglig vid inskrivning gör det möjligt att tidigt kvantifiera risken och därigenom stödja beslut om perioperativ optimering, vårdnivå och information till patient och anhöriga.

Instrumentets styrka ligger i att alla variabler kan inhämtas från anamnes och rutinundersökning vid inskrivning, utan behov av avancerade tester. Det gör det användbart i akutläget och på en akutmottagning med begränsade resurser.

Beräkning av Nottingham Hip Fracture Score

NHFS är summan av sju prediktorer med ett möjligt intervall från 0 till 10:

$$\text{NHFS} = A + S + H + M + I + C + K$$

där:

• $A$ (ålder): $\leq 65$ år $= 0$, 66–85 år $= 3$, $\geq 86$ år $= 4$
• $S$ (kön): man $= 1$, kvinna $= 0$
• $H$ (hemoglobin vid inskrivning): $\leq 10$ g/dL $= 1$, $> 10$ g/dL $= 0$
• $M$ (Abbreviated Mental Test Score, AMTS): $\leq 6$ av $10 = 1$, $> 6$ av $10 = 0$
• $I$ (bor på institution, t.ex. vård- eller äldreboende, före inläggning): ja $= 1$, nej $= 0$
• $C$ (2 eller fler samsjukligheter): ja $= 1$, nej $= 0$
• $K$ (känd malignitet, exklusive icke-melanom hudcancer): ja $= 1$, nej $= 0$

Samsjuklighetsvariabeln baseras på en fördefinierad lista från härledningsstudien, som omfattar genomgången hjärtinfarkt eller angina, förmaksflimmer, valvulär hjärtsjukdom, hypertoni, stroke, KOL eller astma samt kronisk njursjukdom [1].

Härledningskohorten utgjordes av 4 967 patienter opererade för höftfraktur vid Queen's Medical Centre i Nottingham under en sjuårsperiod. Multivariat logistisk regression identifierade de sju oberoende prediktorerna för 30-dagarsmortalitet, som sedan kombinerades till poängscore. I härledningskohorten var AUC 0,719 (SE 0,018) för 30-dagarsmortalitet, och överenskommelsen mellan observerade och förutsagda dödsfall var god (chi2-test, P = 0,79) [1]. En reviderad formel för att omvandla råpoängen till procentsats mortalitetsrisk publicerades 2012 av Moppett och medarbetare och är den version som rekommenderas för kliniskt bruk [4].

Tolkning i praktiken

Poängen ökar monotont med observerad mortalitet. I en holländsk prospektiv kohort på 2 458 patienter motsvarade NHFS $\leq 4$ en observerad 30-dagarsmortalitet på 3 %, NHFS 5–7 en mortalitet på cirka 7–12 % och NHFS $\geq 8$ en mortalitet på 30,9 %, det vill säga en av tre patienter avled [3]. Gränsen $\geq 5$ identifierade 53 % av kohorten som högriskpatienter med en sammanlagd mortalitet på 12,4 %.

Siffrorna är hämtade från en extern valideringskohort och bör tolkas som orienterande, inte som exakta riskuppskattningar för den enskilda patienten [3]. En brittisk kohort på 3 208 patienter visade ett likartat monoton samband mellan poäng och mortalitet [5]. Poängen stödjer också prognostiska samtal med patient och anhöriga, där ett högt värde ger underlag för att diskutera risk och realistiska förväntningar.

Validering och prestanda

NHFS har validerats externt i flera populationer med varierande resultat.

I en kinesisk retrospektiv kohort på 702 patienter ($\geq 65$ år) var AUC för NHFS 0,791 (95 % KI 0,709–0,873) för 30-dagarsmortalitet, vilket var överlägset ASA-klassificeringen vars AUC var 0,621 och inte nådde statistisk signifikans [2]. NHFS korrelerade dessutom positivt med vårdtid och sämre rörelseförmåga 3 månader postoperativt.

I den holländska multicenterkohorten på 2 458 patienter var AUC 0,721 (95 % KI 0,687–0,754) [3]. Godheten-of-fit-testen visade ingen signifikant miscalibration (Mann–Whitney U, P = 0,08; Pearson chi2, P = 0,297), men observerad mortalitet var något högre än vad NHFS förutsade, särskilt i de högre poängklasserna.

I en italiensk prospektiv kohort på 1 169 patienter var den rekalibrerade NHFS AUC 0,693 för 30-dagarsmortalitet och 0,712 för 1-års-mortalitet [4]. En modifierad version som inkluderade BADL (Basic Activities of Daily Living) och METs (Metabolic Equivalent of Tasks) förbättrade prediktionen för 1-års-mortalitet till AUC 0,747, vilket antyder att originalversionen lämnar utrymme för förbättring när längre utfall ska förutsägas. NHFS presterade bättre än ASA i samtliga jämförelser [2, 4].

En systematisk översikt och metaanalys identifierade 21 prognostiska modeller för mortalitet efter höftfraktur och fann att NHFS var ett av de mest frekvent validerade instrumenten [7]. Majoriteten av studierna bedömdes dock ha hög risk för bias enligt PROBAST, varför författarna rekommenderar att modellerna används som stöd och inte som ensamt beslutsunderlag.

Begränsningar

NHFS är utvecklat för och validerat på patienter som opereras för höftfraktur. Det primära utfallet är 30-dagarsmortalitet, och prediktion av 1-års-mortalitet är mer osäker [4].

Instrumentet tar inte hänsyn till frakturtyp eller operationsmetod. En holländsk delstudie på 901 patienter med intrakapsulär höftfraktur behandlad med hemiarthroplastik fann att observerad 30-dagarsmortalitet var signifikant högre än vad NHFS förutsade i denna subgrupp [6]. Detta kan avspegla att hemiarthroplastik är ett mer ingripande ingrepp med förlängd rekonvalescens jämfört med intramedullär fixation, en faktor som inte fångas av poängen.

AMTS som kognitivt screeninginstrument kan överskatta kognitiv svikt i presence av delirium vid inskrivning, vilket är vanligt vid höftfraktur. I kohorter där kognitiv bedömning utförts av geriater i stället för med AMTS har lägre prevalens av kognitiv svikt rapporterats, vilket kan påverka poängsättningen [3]. Samtidigt kan en högre poäng på grund av genuin demens snarare än övergående delirium identifiera en mer fragil patientgrupp med högre faktisk risk.

NHFS saknar variabler för fysisk prestation, nutrition och operationsteknik. I en brittisk valideringskohort presterade NHFS bäst för funktionella utfall och måttligt för mortalitet, men sämre för postoperativa komplikationer och vårdtid [5]. Poängen bör därför inte användas för att förutsäga andra utfall än mortalitet och funktionell status.

Poängen är statisk och fångar inte försämring under vårdtiden. En patient med låg poäng vid inskrivning kan försämras snabbt postoperativt, och NHFS ersätter inte klinisk observation och upprepad bedömning under vårdtiden.

Källor

1. Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008;101(4):511-517. PMID: 18723517
2. Sun L, Liu Z, Wu H, Liu B, Zhao B. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score in Predicting Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery. Orthop Surg. 2023;15(4):1096-1103. PMID: 36794402
3. van Rijckevorsel VAJIM, Roukema GR, Klem TMAL, Kuijper TM, de Jong L; Dutch Hip Fracture Registry Collaboration. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) in Patients with Hip Fracture: A Prospective Cohort Study in the Netherlands. Clin Interv Aging. 2021;16:1555-1562. PMID: 34456563
4. Gemo V, Bini V, Macchione IG m.fl. Validation and Adaptation of the Nottingham Hip Fracture Score to Predict 30-Day and 1-Year Mortality Among Italian Older Adults Hospitalized Due to Hip Fractures. J Clin Med. 2025;15(1):310. PMID: 41517559
5. Doherty WJ, Stubbs TA, Chaplin A m.fl. Prediction of Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery: Independent Validation and Recalibration of the Nottingham Hip Fracture Score. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(3):663-669. PMID: 32893139
6. de Jong L, Mal Klem T, Kuijper TM, Roukema GR. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) to predict 30-day mortality in patients with an intracapsular hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(3):485-489. PMID: 30862492
7. Miyata K, Tamura S, Kobayashi S m.fl. Models for predicting short- to long-term mortality in older adults with hip fractures in clinical practice: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2026. PMID: 42337400