Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Klinisk bakgrund

Beslutet att primäramputera en svårt skadad underextremitet i stället för att försöka rädda den är ett av de mest konsekvensfyllda valen inom traumakirurgi. Ett misslyckat räddningsförsök innebär förlängd sjukhusvård, ökad morbiditet och inte sällan högre mortalitet än en primäramputation. Samtidigt är en onödig amputation irreversibel och medför livslång funktionsnedsättning, särskilt hos unga patienter. Bedömningen kompliceras av att skadebilden ofta är komplex med samtidig vävnads-, kärl-, nerv- och skelettskada, och att kirurgens erfarenhet och tillgänglig teknik varierar.

Mangled Extremity Severity Score (MESS) togs fram för att strukturera denna bedömning och ge ett objektivt stöd vid beslutet. Poängen ska dock aldrig vara det enda kriteriet, utan fungera som ett stödjande hjälpmedel i en helhetsbedömning där klinisk erfarenhet, patientens allmäntillstånd och tillgängliga resurser väger tungt.

Beräkning av Mangled Extremity Severity Score

MESS beräknas som summan av fyra komponenter:

$$\text{MESS} = S + I \times (1 + T) + C + A$$

där:

• $S$ = skelett-/mjukdelsskada (1–4 poäng): Lågenergi (stick, enkel fraktur) = 1; Medelenergi (öppen/multipla frakturer) = 2; Högenergi (skottskada på nära håll, krosskada) = 3; Mycket hög energi (som ovan + grov kontamination, avulsion) = 4
• $I$ = extremitetsischemi (0–3 poäng): Ingen (normal puls och perfusion) = 0; Reducerad puls men normal perfusion = 1; Pulslös, parestesi, nedsatt kapillär återfyllnad = 2; Kall, paralyserad, känselnedsatt/domnad = 3
• $T$ = ischemitid >6 timmar (dubblerar ischemipoängen): Nej = 0; Ja = 1
• $C$ = chock (0–2 poäng): SBT alltid >90 mmHg = 0; Övergående hypotoni = 1; Kvarstående hypotoni = 2
• $A$ = ålder (0–2 poäng): <30 år = 0; 30–50 år = 1; >50 år = 2

Poängintervallet är 1–14. En poäng på 7 eller högre förutsade amputation i den ursprungliga kohorten.

Härledningskohorten: MESS utvecklades av Johansen m.fl. vid Harborview Medical Center, University of Washington, och publicerades 1990 [1]. Den retrospektiva delen omfattade 25 traumapatienter med svåra underextremitetsskador, varav 17 extremiteter räddades (medelpoäng 4,88) och 9 amputerades (medelpoäng 9,11). Därefter validerades poängen prospektivt på 26 extremiteter vid två traumacentra, varav 14 räddades (medelpoäng 4,00) och 12 amputerades (medelpoäng 8,83). I båda kohorterna förutsade MESS ≥7 amputation med 100 % sensitivitet och specificitet. Kohorten var liten och speglade traumamönster från sent 1980-tal, innan moderna rekonstruktiva tekniker inom kärlkirurgi, ortopedi och mjukdelsrekonstruktion var etablerade.

Tolkning i praktiken

En hög poäng ska alltså leda till en strukturerad diskussion om huruvida räddningsförsök är motiverat, inte till automatisk amputation. En låg poäng utesluter inte att amputation senare blir nödvändig vid komplikationer, och poängen säger ingenting om det funktionella utfallet efter framgångsrik räddning [4].

Validering och prestanda

Den ursprungliga 100-procentiga prediktiva förmågan har inte reproducerats i senare studier. Den mest omfattande externa utvärderingen utgörs av LEAP-studien (Lower Extremity Assessment Project), en prospektiv multicenterstudie där Bosse m.fl. analyserade 556 högenergiskadade underextremiteter med flera poängsystem [3]. För MESS rapporterades en sensitivitet på 78 % och en specificitet på 69,9 % vid tröskeln ≥7. Av patienterna hade 14,5 % en MESS under 7 men genomgick ändå amputation, vilket illustrerar poängens begränsade förmåga att utesluta behov av amputation.

I en systematisk översikt från 2015 sammanfattade Schirò m.fl. resultaten från flera studier och fann att andelen primäramputationer vid MESS ≥7 varierade från 0 till 41 % mellan olika kohorter [3]. Vissa studier, särskilt från militär miljö, rapporterade god korrelation, medan civila studier i modern tid visade sämre prestanda. Översikten noterade också att MESS presterade bättre hos barn än hos vuxna.

I AAST PROOVIT-registret, en prospektiv kohort på 230 patienter med underextremitetsartärskador insamlade 2013–2015, hade 81,3 % av extremiteterna räddats [2]. Median-MESS var 4 bland räddade och 6 bland amputerade (p < 0,001), men efter justering för mekanism, skadegrad och samtidiga skador var skillnaden inte längre signifikant. En MESS på 8 eller högre förutsade amputation hos endast 43,2 % av patienterna.

En retrospektiv studie från Innsbruck på 50 patienter med isolerade poplitealartärskador fann att MESS inte kunde skilja mellan extremiteter som räddades och de som amputerades (8,1 mot 8,4, p = 0,765) [5]. Författarna förespråkar att revaskularisering alltid bör försökas vid isolerade popliteala skador, oavsett poäng.

Ly m.fl. analyserade dessutom data från 407 patienter i LEAP-kohorten som genomgått framgångsrik extremitetsräddning, och fann att ingen av de fem poängsystemen, inklusive MESS, kunde förutsäga det funktionella utfallet mätt med Sickness Impact Profile vid 6 eller 24 månader [4].

Begränsningar

MESS har flera viktiga begränsningar som måste beaktas:

Härledd från en liten och historisk kohort. Den ursprungliga studien omfattade sammanlagt 51 extremiteter från sent 1980-talet. Sedan dess har rekonstruktiv kärlkirurgi, ortopedisk osteosyntes och mjukdelsrekonstruktion utvecklats avsevärt, vilket innebär att extremiteter som då bedömdes som oräddningsbara i dag kan räddas.

Ischemitid är kritisk men svår att bedöma. Poängen dubblas om ischemin har pågått mer än 6 timmar, men den exakta ischemitiden är ofta osäker vid traumapresentation, särskilt vid fördröjd upptäckt av kärlskada.

Inga variabler för nervskada. MESS inkluderar inte graden av nervskada utom som indirekt del av ischemikomponenten. Nervskada, särskilt förlust av plantar känsel, är en av de starkaste prediktorerna för dåligt funktionellt utfall och saknas som egen variabel. NISSSA-poängen (en senare modifikation) inkluderar nervskada men har inte visat bättre prestanda i extern validering [3].

Gäller endast underextremiteter. Poängen utvecklades för underextremitetstrauma. Användning på övre extremiteter har rapporterats men är inte validerad i samma omfattning.

Förutsäger inte funktionellt utfall. Även när räddning lyckas säger MESS ingenting om den resulterande funktionen, smärta eller livskvalitet [4].

Bör inte användas som enda beslutsunderlag. Flera författare och riktlinjer understryker att MESS och liknande poängsystem aldrig ska vara det enda kriteriet för amputationsbeslut [3,5]. Beslutet ska fattas multidisciplinärt och ta hänsyn till patientens preferenser, allmäntillstånd och förväntade rehabiliteringspotential.

Källor

1. Johansen K, Daines M, Howey T, m.fl. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30(5):568–72. PMID: 2342140
2. Loja MN, Sammann A, DuBose J, m.fl. The mangled extremity score and amputation: Time for a revision. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(3):518–523. PMID: 28030489
3. Schirò GR, Sessa S, Piccioli A, m.fl. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:372. PMID: 26796522
4. Ly TV, Travison TG, Castillo RC, m.fl. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1738–1743. PMID: 18676906
5. Gratl A, Kluckner M, Gruber L, m.fl. The Mangled Extremity Severity Score (MESS) does not predict amputation in popliteal artery injury. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(6):2363–2371. PMID: 36449024