Injury Severity Score, ISS (skadesvårighetsgrad)

Klinisk bakgrund

Injury Severity Score (ISS) är den mest spridda anatomiska skadeskalan inom traumavården och utgör ryggraden i traumaregister worldwide. Poängen tjänar tre syften: kvantifiering av total skadebörda vid traumatriage, jämförelse av utfall mellan traumacentraler (benchmarking) och riskjustering i forskning. I USA är ISS dessutom ett krav för level I-verifiering enligt American College of Surgeons Committee on Trauma [3].

Beslutet som instrumentet stöder är i första hand klassificering av skadesvårighetsgrad, inte realtidsbedömning vid ankomst. ISS kan inte beräknas vid akutbordet eftersom det kräver att varje skada först kodas enligt Abbreviated Injury Scale (AIS), ett administrativt kodningssystem som normalt hanteras av utbildade traumaregistrerare i efterhand [3]. Detta är en central begränsning som skiljer ISS från fysiologiska traumapoäng som kan beräknas omedelbart.

Beräkning av Injury Severity Score, ISS

Kroppen indelas i sex regioner: huvud/hals, ansikte, torax, buk/bäcken, extremitet/bäckenring och extern/hud. För varje region noteras den enskilt allvarligaste skadans AIS-grad (0 till 6). ISS beräknas som summan av kvadraterna på de tre högsta AIS-värdena från tre olika regioner:

$$\text{ISS} = \sum_{i=1}^{3} \text{AIS}_{\text{max},i}^{2}$$

där $\text{AIS}_{\text{max},i}$ är den högsta AIS-poängen i den $i$:te svårast skadade regionen. Teoretiskt intervall är 1 till 75. Om en enskild skada har AIS 6 (maximal, i princip obotlig) sätts ISS per konvention till 75 oavsett övriga skador.

Härledningskohorten utgjordes av 2128 personer som skadats i bilolyckor i Maryland och beskrevs av Baker et al. 1974 [1]. Utfallsmåttet var dödlighet. Kohorten var alltså begränsad till slutt trauma från en enda skademekanism i en enda region, vilket är viktigt att ha i åtanke när poängen tillämpas på blandade traumapopulationer femtio år senare.

Tolkning i praktiken

ISS används inte som ett ensamt beslutsverktyg vid akut triage, utan som ett klassificerings- och benchmarkinginstrument. De konventionella gränsvärdena är etablerade i traumalitteraturen och återkommer i registervisning [4]:

Tröskeln ISS ≥16 används internationellt som definition av svårtrauma och ingår ofta i inklusionskriterier för traumaregister [4,5]. Vid ISS ≥25 ökar dödligheten markant, och i denna grupp har ISS visat sämre diskrimination än alternativ som NISS (se nedan) [4].

Validering och prestanda

En systematisk översikt från 2012 identifierade 64 studier med 157 AUROC-värden för ISS, NISS, TRISS och ICISS [2]. ISS var det mest studerade instrumentet (48 AUROC-värden). Studiernas kvalitet var generellt låg (median 5 av 8 på en kvalitetsbedömningsskala), och mindre än hälften rapporterade vilken AIS-version som använts. Crude dödlighet varierade mellan 1 och 38 procent mellan studierna, vilket återspeglar stora skillnader i studiepopulationer och databaskällor. Metaanalys kunde inte utföras på grund av heterogeniteten.

I en kinesisk multicenterstudie på 1825 patienter med slutt trauma (dödlighet 11,8 procent) var ISS AUC för dödlighet 0,886 [4]. NISS presterade ekvivalent i hela kohorten (AUC 0,887, p = 0,91), men i subgruppen ISS ≥25 var NISS signifikant överlägset (AUC 0,733 vs 0,708, p < 0,05). Kalibreringen (Hosmer-Lemeshow) var också bättre för NISS i denna subgrupp. För ICU-vistelse och förlängd ICU-tid var NISS signifikant bättre än ISS i hela kohorten.

I en extern validering vid ett amerikanskt level I-traumacenter (3855 vuxna, dödlighet 3,1 procent) uppnådde ISS en AUROC på 0,82 för inneliggande dödlighet [3]. En deep learning-modell som använde 176 ICD-10-kodade skademönster uppnådde jämförbar diskrimination (AUROC 0,83), vilket indikerar att ISS prestanda för dödlighetsprediktion är god men inte överlägsen enklare, mer tillgängliga modeller.

I en norsk validering av överlevnadsprediktionsmodeller (6348 patienter, Oslo University Hospital, ISS ≥10) användes ISS som anatomisk komponent i TRISS- och TARN-modellerna [5]. Dessa presterade signifikant sämre än den norska NORMIT-modellen, som i stället använder NISS som anatomisk komponent. NORMIT hade högre AUROC, bättre kalibrering och högre scaled Brier score. Författarna noterade att NISS hade bättre prediktiv förmåga än ISS i deras traumasystem, särskilt vid multipla skador inom samma kroppsregion.

Begränsningar

ISS har flera välkända strukturella svagheter:

Endast en skada per region räknas. Om en patient har två allvarliga skador i samma region (till exempel två AIS 4-skador i buken) bidrar endast den högsta till ISS. Detta systematiskt underskattar skadebörda vid multipla skador i samma region, vilket är särskilt problematiskt vid penetrerande trauma och vid svår blunt trauma där ISS ≥25 [4,5]. NISS, som summerar de tre högsta AIS-värdena oavsett region, har konsekvent visat likvärdig eller bättre prestanda [2,4].

Endast tre regioner bidrar. En patient med betydande skador i fyra eller fler regioner får inte fullt erkännande för sin totala skadebörda.

Inte realtidsanvändbar. AIS-kodning kräver utbildad personal och görs retrospektivt, ofta veckor efter utskrivning [3]. ISS kan därför inte vägleda akuta beslut vid ankomst.

AIS-version påverkar poängen. Vid övergången från AIS 98 till AIS 2005 Update 2008 nedgraderades allvarlighetsgraden för flera skador, vilket innebär att samma patient kan få olika ISS beroende på kodningsversion [5]. Detta försvårar longitudinella jämförelser och tvärsnittsanalyser mellan register som använder olika AIS-versioner.

Härledningskohortens begränsningar. Baker et al. härledde ISS från bilolycksoffer i Maryland 1974 [1]. Skademönster, behandlingsresultat och traumasystem har förändrats avsevärt sedan dess. Dödligheten för en given anatomisk skada är idag lägre, vilket AIS 2008 delvis kompenserar för men inte eliminerar [5].

Ingen fysiologisk komponent. ISS beskriver enbart anatomisk skadebörda och beaktar inte fysiologisk påverkan (blodtryck, medvetandegrad, andningsfrekvens) eller patientfaktorer (ålder, komorbiditet). För riskjusterad utfallsprediktion kombineras ISS därför med fysiologiska poäng i TRISS, men även TRISS har visat sämre prestanda än nyare modeller som inkorporerar ålder och komorbiditet mer detaljerat [5].

Källor

1. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96. PMID: 4814394
2. Tohira H, Jacobs I, Mountain D, Gibson N, Yeo A. Systematic review of predictive performance of injury severity scoring tools. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:63. PMID: 22964071
3. Choi J, Vendrow EB, Moor M, Spain DA. Development and validation of a model to quantify injury severity in real time. JAMA Netw Open. 2023;6(10):e2336196. PMID: 37812422
4. Li H, Ma YF. New injury severity score (NISS) outperforms injury severity score (ISS) in the evaluation of severe blunt trauma patients. Chin J Traumatol. 2021;24(5):261-265. PMID: 33581981
5. Skaga NO, Eken T, Søvik S. Validating performance of TRISS, TARN and NORMIT survival prediction models in a Norwegian trauma population. Acta Anaesthesiol Scand. 2018;62(2):253-266. PMID: 29119562