Pediatric Asthma Severity Score (PASS)

Klinisk bakgrund

Bedömning av svårighetsgraden vid akut astmaexacerbation hos barn är i grunden subjektiv. Spirometri, som är referensstandard för grad av luftvägsobstruktion, kan sällan utföras av ett barn i akut andnöd och användes i mindre än 2 % av besök för akut astma i en amerikansk pediatrisk akutmottagning [2]. Utan objektiva mått blir beslut om behandlingsintensitet och inläggningsbehov beroende av klinikerns erfarenhet, vilket försämrar reproducibiliteten mellan bedömare och över tid.

Pediatric Asthma Severity Score (PASS) togs fram för att erbjuda ett snabbt, strukturerat bedömningsinstrument som bygger på tre kliniska tecken och kan användas seriellt under behandlingen för att följa förändring i svårighetsgrad [1]. Poängen ska fungera både som kommunikationsverktyg mellan vårdgivare och som underlag för beslut om vårdnivå.

Beräkning av Pediatric Asthma Severity Score

PASS består av tre kliniska variabler, var och en bedömd i tre nivåer (0, 1 eller 2):

$$\text{PASS} = \text{pip i bröstet} + \text{andningsarbete} + \text{förlängt expirium}$$

• Pip i bröstet: Inget eller lindrigt = 0; Måttligt = 1; Uttalat, eller frånvarande på grund av dåligt luftflöde = 2
• Andningsarbete (indragningar/accessorisk andningsmuskulatur): Inget eller lindrigt = 0; Måttligt = 1; Uttalat = 2
• Förlängt expirium: Normalt eller lindrigt förlängt = 0; Måttligt förlängt = 1; Uttalat förlängt = 2

Poängen spänner från 0 till 6. Högre poäng indikerar svårare exacerbation.

Härledningsstudien av Gorelick m.fl. (2004) genomfördes som en prospektiv kohortstudie vid två amerikanska pediatriska akutmottagningar [1]. Totalt inkluderades 852 patienter vid den ena platsen och 369 vid den andra, barn i åldrarna 1 till 18 år med akut astma. Kliniska fynd bedömdes vid ankomst, efter en timmes behandling och vid avgörande. För barn äldre än 6 år mättes peak expiratory flow rate (PEFR) samt pulsoximetri. Författarna utvärderade sammansatta poäng med tre, fyra respektive fem kliniska variabler och valde den trevariabla versionen (pip, förlängt expirium, andningsarbete) som PASS, baserat på prestanda och enkelhet [1].

Tolkning i praktiken

PASS är inte konstruerad med fördefinierade riskband för specifika beslut. I härledningsstudien användes poängen kontinuerligt för att diskriminera mellan patienter som krävde sjukhusvård och de som inte gjorde det, med en AUC på 0,82 [1]. Poängen är också avsedd för seriell mätning: en minskning under behandlingen indikerar förbättring, och oförändrad eller stigande poäng trots behandling bör föranleda eskalering.

I praktiken kan poängen användas enligt följande principer:

Dessa band är inte validerade som formella tröskelvärden i originalstudien utan utgör en klinisk tolkningsram baserad på poängens konstruktion och diskriminerande förmåga. Poängen bör alltid sättas i relation till patientens allmäntillstånd, syresättning och svar på behandling, inte användas som ensamt beslutsunderlag.

En viktig klinisk finess är att frånvaro av pip vid uttalat dåligt luftflöde ("stumt bröst") poängsätts som 2, inte 0. Detta kräver att bedömaren aktivt noterar att andningsljuden är svaga eller saknas på grund av kraftigt nedsatt luftflöde, vilket är ett tecken på livshotande obstruktion.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppvisade PASS god till utmärkt interbedömarreliabilitet med kappa 0,72 till 0,83 [1]. Poängen korrelerade måttligt med PEFR (r = 0,27 till 0,37) och pulsoximetri (r = 0,29 till 0,41) vid olika tidpunkter. Responsiviteten var dokumenterad med en 48-procentig relativ ökning av poängen från start till slut av behandling och en effektstorlek på 0,62 [1].

Arnold m.fl. (2011) jämförde PASS med PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure, fem variabler) och en nyutvecklad enklare RAD-poäng (tre variabler: andningsfrekvens, accessorisk muskelansträngning, nedsatta andningsljud) hos 536 barn i åldrarna 5 till 17 år med akut astmaexacerbation [2]. Som referensstandard användes procent av förväntat FEV₁ (%FEV₁), vilket är ett starkare mått på luftvägsobstruktion än PEFR. PASS förklarade 43,4 % av variationen i %FEV₁ vid start (R² = 0,434 vid complete-case-analys; 0,447 vid multipel imputation), vilket var jämförbart med PRAM (R² = 0,462 respektive 0,481) och RAD (R² = 0,426 respektive 0,465) [2]. För responsivitet, det vill säga förmågan att återspegla förändring i %FEV₁ under de första två timmarna av behandling, var PASS prestanda likartad de andra poängarna (R² = 0,109 för PASS jämfört med 0,106 för PRAM och 0,139 för RAD) [2]. Slutsatsen var att PASS har kriterievaliditet och responsivitet på samma nivå som mer komplexa poäng, trots färre komponenter.

En systematisk översikt av Chacko m.fl. (2020) identifierade 17 olika pediatriska astmapoäng i litteraturen [3]. Bland dessa rankades PASS som en av de välvaliderade poängarna, tillsammans med PRAM, PIS (Pulmonary Index Score) och CAS (Childhood Asthma Score). Översikten noterade dock att det saknades jämförande studier mellan poängarna i tillräcklig omfattning. Vid en enkät bland 59 pediatriska akutmottagningar i Storbritannien och Irland uppgav endast 3 av 59 enheter (5,1 %) att de rutinmässigt samlade in den data som krävs för att beräkna PASS, vilket speglar en generell brist på implementering av strukturerade poäng i klinisk praxis [3].

En validering av en spansk version av PASS (Col-PASS) genomfördes i en prospektiv kohort i Bogotá, Colombia, med barn 2 till 18 år [4]. Interbedömarreliabiliteten var utmärkt (kappa = 0,897) och poängen korrelerade positivt med PRAM (ρ = 0,588). Startvärdet för Col-PASS var signifikant högre hos patienter som krävde vård på en mer avancerad vårdnivå än hos dem som förbättrades kliniskt [4].

Begränsningar

PASS inkluderar inte andningsfrekvens, syresättning eller hjärtfrekvens, vilket skiljer den från flera andra poäng (PRAM, PIS). Pulsoximetri är ett viktigt komplement som inte fångas av poängen, och en patient med normal PASS men låg SyO₂ kan ändå kräva syrgas eller inläggning. Poängen bör därför alltid kompletteras med objektiva vitalparametrar.

Poängen är utvecklad för barn 1 till 18 år med etablerad astmadiagnos och akut exacerbation. Den är inte validerad för spädbarn under 1 år, för barn med osäker astmadiagnos (till exempel första episoden av pipande andning, där bronkiolit eller annan diagnos kan föreligga) eller för bedömning av kronisk astmakontroll.

Bedömningen av "måttligt" respektive "uttalat" för varje variabel är subjektiv och kräver klinisk erfarenhet. Särskilt poängsättningen av frånvarande pip på grund av dåligt luftflöde (poäng 2) förutsätter att bedömaren aktivt överväger stumt bröst, vilket kan missas av oerfarna användare.

Inga universellt accepterade tröskelvärden för inläggning eller hemgång har validerats i externa kohorter. Originalstudien visade god diskrimination för inläggningsbeslut (AUC 0,82), men beslutet om avgörande bör alltid väga samman poäng med klinisk helhetsbedömning, syresättning och behandlingssvar [1].

Källor

1. Gorelick MH m.fl. Performance of a novel clinical score, the Pediatric Asthma Severity Score (PASS), in the evaluation of acute asthma. Acad Emerg Med 2004. PMID: 14709423
2. Arnold DH m.fl. The RAD score: a simple acute asthma severity score compares favorably to more complex scores. Ann Allergy Asthma Immunol 2011. PMID: 21704881
3. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020. PMID: 33145551
4. Chaparro-Reyes CA m.fl. Validation of the Spanish version of the Pediatric Asthma Severity Score (PASS) in a population of Hispanic children. Pediatr Pulmonol 2024. PMID: 38695622