Montreal Cognitive Assessment (MoCA), poängberäkning

Klinisk bakgrund

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) utvecklades för att fylla ett tomrum som Mini-Mental State Examination (MMSE) lämnade öppet: förmågan att fånga lindrig kognitiv störning hos patienter som presterar inom normalområdet på ett grovare screeningtest. MMSE har en uttalad takeffekt, särskilt hos välutbildade patienter, och missar en stor andel av dem som befinner sig i ett predement skede. MoCA hanterar detta genom att inkludera uppgifter för exekutiv funktion, abstraktion och komplex visuospatial förmåga, domäner där MMSE är tunt [1, 2].

Instrumentet är ett screeningverktyg, inte en diagnostisk markör. Dess roll är att hjälpa kliniken att avgöra vem som bör gå vidare med neuropsykologisk utredning, och att ge en grov skattning av kognitiv nivå vid uppföljning över tid. Poängen i sig ställer ingen diagnos.

Beräkning av Montreal Cognitive Assessment

MoCA består av sju delskalor som tillsammans ger maximalt 30 poäng:

$$\text{MoCA} = \text{Visuospatial/exekutiv} + \text{Benämning} + \text{Uppmärksamhet} + \text{Språk} + \text{Abstraktion} + \text{Fördröjt återkallande} + \text{Orientering} + E$$

där $E = 1$ om patienten har $\leq 12$ års formell utbildning och totalen utan justering är $< 30$, annars $E = 0$. Justeringen får aldrig att totalen överstiger 30.

Delskalorna och deras poängintervall är:

Härledningsstudien utfördes av Nasreddine m.fl. och publicerades 2005 [1]. Kohorten omfattade 94 patienter som uppfyllde kliniska kriterier för lindrig kognitiv störning, 93 patienter med lindrig Alzheimers sjukdom (MMSE $\geq 17$) och 90 friska äldre kontroller. Samtliga genomförde både MoCA och MMSE. Med en tröskel på 26 poäng uppnådde MoCA en sensitivitet på 90 % för lindrig kognitiv störning, jämfört med 18 % för MMSE. För lindrig Alzheimers sjukdom var motsvarande siffror 100 % respektive 78 %. Specificiteten var 87 % för MoCA och 100 % för MMSE [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder tröskeln $\geq 26$ för normal kognition, i enlighet med härledningsstudien. Ett värde under 26 ska inte tolkas som en diagnos utan som en signal att kognitiv funktion avviker från förväntat och motiverar vidare utredning.

Tröskeln 26 är vald för hög sensitivitet, vilket innebär att falskt positiva resultat är vanliga, särskilt i populationer med låg förekomst av kognitiv störning. Ett gränsvärde i området 24 till 25 kan vara mer balanserat i klinisk praxis (se Validering och prestanda).

Validering och prestanda

Flera externa valideringar har visat att MoCA presterar sämre än i härledningskohorten, särskilt avseende specificitet. I en ADNI-baserad studie av Trzepacz m.fl. analyserades 219 friska kontroller, 299 patienter med lindrig kognitiv störning och 100 med Alzheimers demens [2]. MoCA hade betydligt mindre takeffekt än MMSE: 18,1 % av patienter med lindrig kognitiv störning och friska kontroller låg på 28 till 30 poäng med MoCA, jämfört med 71,4 % med MMSE. Korrelationen mellan MoCA och MMSE var hög för demens ($r = 0{,}86$) men lägre för lindrig kognitiv störning ($r = 0{,}60$) och friska kontroller ($r = 0{,}43$), vilket återspeglar att MoCA sprider ut patienterna över ett bredare poängintervall där MMSE ger takpoäng. ROC-analys för att skilja lindrig kognitiv störning från demens gav en optimal tröskel på $\geq 17$ med sensitivitet 92,3 % [2].

I en studie av Pugh m.fl. baserad på 499 vuxna från ADNI-2 (188 friska, 163 med lindrig kognitiv störning, 148 med Alzheimers demens) analyserades råpoäng, utbildningsjusterad poäng och en regressionsbaserad justering för ålder, kön och utbildning [3]. AUC för att skilja lindrig kognitiv störning från friska var 0,80 för både råpoäng och utbildningsjusterad poäng, och steg marginellt till 0,82 med regressionskorrektion. Youdens index pekade på en optimal tröskel vid 24 poäng för lindrig kognitiv störning och 22 för demens, alltså lägre än den ursprungliga tröskeln 26. En Cochrane-översikt som citeras i studien fann att tröskeln 26 felaktigt skulle klassificera cirka 40 % av friska deltagare som kognitivt nedsatta [3]. Utbildningsjusteringen förbättrade inte testegenskaperna nämnvärt i denna kohort.

Ratcliffe m.fl. analyserade 4 758 deltagare från NACC (3 650 friska, 1 108 med lindrig kognitiv störning) [4]. Med tröskeln $\leq 26$ var sensitiviteten 84,2 % och specificiteten 67,7 %, med en total klassificeringsnoggrannhet på 71,6 %. AUC var 0,86 för vita och 0,76 för svarta deltagare. Författarna föreslog rasstratifierade trösklar: $\leq 25$ för vita (sensitivitet 72 %, specificitet 84 %) och $\leq 22$ för svarta (sensitivitet 55 %, specificitet 84 %). Utbildningsjusteringen hade minimal klinisk effekt; medelvärdesskillnaden mellan justerade och ojusterade poäng var 0,1 poäng [4].

Sammanfattningsvis: MoCA behåller god sensitivitet i externa kohorter men specificiteten faller ofta till 65 till 75 % vid tröskeln 26, vilket ger en hög andel falskt positiva. Optimal tröskel för att skilja lindrig kognitiv störning från normal kognition ligger i flera studier närmare 24 än 26.

Begränsningar

MoCA är inte konstruerat för att skilja mellan demensorsaker. Det är ett screeningtest för kognitiv nivå, och mönster i delskalorna (profiler) har inte tillförlitligt visat sig särskilja Alzheimers sjukdom från vaskulär kognitiv störning, Lewy body-demens eller frontotemporal demens i klinisk praxis.

Tröskeln 26 ger hög sensitivitet men låg specificitet i allmänna populationer. I en population med låg förekomst av kognitiv störning, till exempel friska personer som screenas i primärvård, blir det positiva prediktiva värdet lågt. Detta är den vanligaste fällan: att tolka ett MoCA-resultat på 24 eller 25 som bevis på kognitiv störning utan att beakta förekomst, utbildningsbakgrund och ålder.

Utbildningsjusteringen (+1 poäng vid $\leq 12$ års utbildning) är grov och kompensatoriskt otillräcklig. Studier visar att enbart utbildningsjustering inte förbättrar testegenskaperna, och att en regressionsbaserad korrektion för ålder, kön och utbildning ger bättre klassificering [3]. Kulturella och språkliga faktorer påverkar prestationen, och trösklar behöver anpassas efter population [4].

MoCA är inte avsett för patienter med grav kognitiv störning eller vid sensornedsättning som förhindrar testgenomförande (svår hörselnedsättning, afasi, grav synnedsättning). Det är inte heller avsett som enda underlag för att ställa eller utesluta en demensdiagnos.

Källor

1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, m.fl. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):695-9. PMID: 15817019
2. Trzepacz PT, Hochstetler H, Wang S, m.fl. Relationship between the Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination for assessment of mild cognitive impairment in older adults. BMC Geriatr. 2015;15:107. PMID: 26346644
3. Pugh EA, Kemp EC, van Dyck CH, m.fl. Effects of normative adjustments to the Montreal Cognitive Assessment. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26(12):1258-1267. PMID: 30314940
4. Ratcliffe LN, McDonald T, Robinson B, m.fl. Classification statistics of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Are we interpreting the MoCA correctly? Clin Neuropsychol. 2023;37(3):562-576. PMID: 35699222