Lindrig kognitiv störning: bedömning och uppföljning

Sammanfattning

Lindrig kognitiv störning, ofta benämnd mild cognitive impairment, MCI, är ett kliniskt syndrom med förvärvad objektiv nedsättning i minst en kognitiv domän, samtidigt som självständigheten i vardagen i huvudsak är bevarad. Diagnosen är etiologiskt neutral och ska inte likställas med tidig Alzheimers sjukdom. Förloppet varierar, med progression till demens hos en del, långvarig stabilitet hos många och återgång till normal testprestation hos andra.

Bedömningen ska baseras på anamnes från både patient och närstående, kartläggning av instrumentella vardagsaktiviteter, validerad kognitiv testning, somatiskt och neurologiskt status, läkemedelsgenomgång, riktad laboratorieutredning och vanligen strukturell hjärnavbildning. Kort kognitivt test kan stödja bedömningen men aldrig ensamt fastställa diagnos eller etiologi. Neuropsykologisk undersökning är särskilt värdefull vid diskrepans mellan anamnes och screeningtest, hög premorbid funktionsnivå, atypisk profil eller diagnostisk osäkerhet.

Behandlingen riktas mot bakomliggande och bidragande faktorer. Fysisk aktivitet, behandling av vaskulära riskfaktorer, hörselnedsättning, depression, sömnstörning och läkemedelsrelaterad kognitiv påverkan är centrala åtgärder. Kolinesterashämmare eller memantin ska inte ges enbart på indikationen lindrig kognitiv störning. Vid misstanke om Alzheimers sjukdom kan etiologisk biomarkörutredning övervägas i specialiserad vård om resultatet förväntas påverka diagnostik, prognostisk rådgivning eller ställningstagande till sjukdomsmodifierande behandling.

Uppföljning bör normalt ske efter 6 till 12 månader och omfatta samma kognitiva domäner och vardagsfunktioner som vid baslinjen. Snabb försämring, nytillkommen funktionsförlust, fokalneurologi, gångstörning, parkinsonism, hallucinationer, personlighetsförändring eller epileptiska anfall motiverar tidigare bedömning och ofta specialistutredning.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och terminologi

Lindrig kognitiv störning beskriver ett tillstånd mellan förväntat kognitivt åldrande och demens. Syndromet kännetecknas av:

1. Upplevd eller observerad försämring från tidigare kognitiv nivå.
2. Objektiv nedsättning i minst en kognitiv domän.
3. I huvudsak bevarad självständighet i vardagen.
4. Att symtomen inte enbart förekommer under delirium.
5. Att en annan psykisk störning inte bättre förklarar hela bilden.

I en metaanalys av samhällsboende personer över 50 år var den sammanvägda prevalensen 15,6 procent. Prevalensen ökade med stigande ålder och var lägre vid längre utbildning [1]. En amerikansk riktlinje uppskattade prevalensen till 6,7 procent vid 60 till 64 års ålder, 14,8 procent vid 75 till 79 år och 25,2 procent vid 80 till 84 år [2]. Variationerna mellan studier beror bland annat på urval, testbatteri, normer, funktionskriterier och hur depression och samsjuklighet hanterats.

Lindrig kognitiv störning motsvarar i stora drag DSM-5-begreppet lindrig neurokognitiv störning. DSM-5 betonar nedsättning inom komplex uppmärksamhet, exekutiv funktion, inlärning och minne, språk, perceptuell-motorisk funktion eller social kognition. Testprestationen ligger ofta omkring 1 till 2 standardavvikelser under ålders- och utbildningsanpassade normer, men diagnosen är klinisk och kan inte reduceras till ett enskilt gränsvärde [3].

Den avgörande gränsen mot demens är inte ett visst testresultat utan graden av funktionspåverkan. Vid lindrig kognitiv störning klarar personen vanligen sina instrumentella aktiviteter självständigt, men kan behöva mer tid, större ansträngning, kontrollrutiner eller kompensatoriska hjälpmedel. Vid demens har den kognitiva nedsättningen medfört tydligt minskad självständighet.

Undergrupper

Klassificering efter neuropsykologisk profil kan underlätta etiologisk bedömning men har begränsad stabilitet över tid.

Prognostisk betydelse

Lindrig kognitiv störning innebär förhöjd risk för demens, men är inte ett obligat förstadium. I en metaanalys från 2025 med minst tre års uppföljning utvecklade 41,5 procent av deltagarna i kliniska material demens, jämfört med 27,0 procent i befolkningsbaserade material. Omkring hälften var kognitivt stabila. Återgång till normal klassifikation sågs hos 8,7 procent i kliniska material och 28,2 procent i befolkningsstudier [4].

Återgång till normal testprestation ska inte automatiskt tolkas som att en bakomliggande neurodegenerativ process är utesluten. Klassifikationen påverkas av dagsform, övningseffekt, testets mätfel, depression, sömn, smärta, läkemedel, sensoriska svårigheter och val av normer. Prognosen måste därför uttryckas som sannolikheter och omvärderas longitudinellt.

Hög kognitiv reserv, mätt genom bland annat utbildning, yrkesmässig komplexitet och kognitiv eller social aktivitet, har i longitudinella studier varit associerad med lägre risk att utveckla lindrig kognitiv störning eller demens även efter justering för biomarkörer och strukturell hjärnpatologi [5]. Samtidigt kan hög reserv dölja tidig sjukdom, så att en person med avancerad utbildning eller kognitivt krävande arbete får normala screeningresultat trots en kliniskt betydelsefull försämring.

Klinisk bild

Vanliga symtom

Symtomen bör beskrivas som förändringar från personens tidigare nivå, inte enbart som avvikelser från befolkningsnormer.

Episodiskt minne

• Upprepade frågor eller samtal.
• Svårighet att minnas nyligen inträffade händelser.
• Glömda tider, överenskommelser eller betalningar.
• Behov av fler anteckningar och påminnelser.
• Nedsatt förmåga att lära in ny information.

Tillfälliga namnletningssvårigheter med senare spontan erinring är däremot vanligt vid normalt åldrande och har lägre specificitet för neurodegenerativ sjukdom [6].

Exekutiv funktion och uppmärksamhet

• Svårighet att planera resor, matlagning eller ekonomi.
• Nedsatt simultankapacitet.
• Långsammare problemlösning.
• Svårt att följa komplexa instruktioner.
• Misstag vid arbetsuppgifter som tidigare utförts utan problem.

Språk

• Tilltagande ordmobiliseringssvårigheter.
• Förenklat språk eller omskrivningar.
• Svårighet att förstå ovanliga ord eller komplexa meningar.
• Stavnings- eller skrivsvårigheter.

Visuospatial funktion

• Svårighet att hitta i nya eller tidigare välkända miljöer.
• Felbedömning av avstånd.
• Problem att tolka kartor, ritningar eller objektens inbördes läge.

Social kognition och beteende

• Försämrat omdöme.
• Minskad empati eller social lyhördhet.
• Apati, impulsivitet eller ändrade matvanor.
• Nytillkommen rigiditet eller tvångsmässighet.

Tidiga beteendeförändringar kan tala för frontotemporal sjukdom, men apati och depression förekommer också vid Alzheimers sjukdom och annan hjärnsjukdom.

Förlopp och varningssignaler

Smygande debut med gradvis försämring över år är typisk för neurodegenerativ sjukdom. Stegvis eller fluktuerande förlopp kan tala för cerebrovaskulär sjukdom, epilepsi, sömnstörning, läkemedelseffekt eller Lewykroppssjukdom. Akut eller subakut försämring ska inte klassificeras som lindrig kognitiv störning innan delirium och annan behandlingsbar sjukdom uteslutits.

Följande fynd motiverar skyndsam eller utvidgad utredning:

• Progress över veckor eller få månader.
• Debut före 65 års ålder.
• Fokalneurologiska symtom.
• Nytillkomna epileptiska anfall.
• Uttalad huvudvärk eller personlighetsförändring.
• Gångstörning, urininkontinens och exekutiv nedsättning.
• Tidiga synhallucinationer, kognitiva fluktuationer eller parkinsonism.
• Tidig språkstörning eller tydlig beteendevariant.
• Systemiska symtom, immunosuppression eller cancersjukdom.
• Oproportionerligt stor funktionsförlust i förhållande till testresultaten.

Utredning och diagnostik

Klinisk handläggning

flowchart TD
A["Kognitiv oro hos patient,<br>närstående eller vårdpersonal"] --> B["Anamnes från patient och närstående<br>samt funktionsbedömning"]
B --> C["Kognitiv testning, status,<br>läkemedel och psykiska symtom"]
C --> D["Akut eller fluktuerande förlopp"]
D -->|"Ja"| E["Utred delirium och annan<br>akut sjukdom skyndsamt"]
D -->|"Nej"| F["Objektiv kognitiv nedsättning"]
F -->|"Nej"| G["Överväg subjektiv kognitiv svikt,<br>funktionell störning eller normalvariation"]
F -->|"Ja"| H["Bevarad självständighet<br>i vardagen"]
H -->|"Nej"| I["Utred demens och<br>bakomliggande etiologi"]
H -->|"Ja"| J["Lindrig kognitiv störning:<br>etiologisk basutredning"]
J --> K["Behandla bidragande faktorer<br>och planera uppföljning"]
K --> L["Ny bedömning efter<br>6 till 12 månader"]
L --> M["Progress, atypisk profil<br>eller diagnostisk osäkerhet"]
M -->|"Ja"| N["Specialistutredning, neuropsykologi<br>och selektiva biomarkörer"]
M -->|"Nej"| O["Fortsatt individualiserad<br>uppföljning"]

Anamnes

Anamnesen är den viktigaste delen av utredningen. Närståendes uppgifter bör efterfrågas med patientens medgivande, eftersom nedsatt sjukdomsinsikt kan förekomma tidigt. Om patientens och den närståendes uppgifter skiljer sig markant ska båda perspektiven dokumenteras.

Kartlägg:

• Debut, tempo och fluktuationer.
• Vilka kognitiva domäner som förändrats.
• Konkreta exempel på misstag eller kompensationsstrategier.
• Arbetsförmåga, bilkörning, ekonomi, medicinhantering och digitala tjänster.
• Depression, ångest, apati, psykos, irritabilitet och suicidtankar.
• Sömnmängd, insomni, dagtrötthet, snarkning och misstänkta andningsuppehåll.
• Alkohol, droger och tidigare substansbruk.
• Stroke, TIA, huvudtrauma, epilepsi, Parkinsons sjukdom och annan neurologisk sjukdom.
• Kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njur- eller leversjukdom.
• Hörsel och syn.
• Familjehistoria, särskilt demens före 65 års ålder.
• Modersmål, skolgång, läs- och skrivförmåga samt premorbid funktionsnivå.

Funktionsbedömning

Förmågan att utföra instrumentella aktiviteter är central för gränsdragningen mot demens. Fråga inte bara om uppgiften fortfarande utförs, utan om kvalitet, säkerhet, tidsåtgång och behov av stöd har förändrats.

Bevarad självständighet kan innefatta användning av kalender, listor och andra kompensatoriska strategier. Om en närstående har övertagit uppgifter måste orsaken klarläggas. Praktisk bekvämlighet är inte samma sak som kognitiv oförmåga.

Kognitiv testning

Ett validerat kort test bör användas när anamnesen inger misstanke. Montreal Cognitive Assessment, MoCA, är känsligare än Mini-Mental State Examination, MMSE, för exekutiv och lindrig kognitiv påverkan. Gränsvärdet under 26 har hög känslighet men låg specificitet, och kan ge många falskt positiva resultat, särskilt vid kort utbildning, annat modersmål eller hög ålder [7]. Lokalt validerade normer och utbildningskorrigering ska användas.

MMSE har lägre känslighet för lindrig störning och täcker exekutiva funktioner och komplex visuospatial förmåga bristfälligt. En enstaka MMSE-mätning kan inte på ett tillförlitligt sätt förutsäga vilka personer med lindrig kognitiv störning som utvecklar demens [8].

Ett screeningtest ska tolkas tillsammans med:

• Ålder och utbildning.
• Språk och kulturell bakgrund.
• Syn, hörsel och motorik.
• Smärta, trötthet och sömnbrist.
• Depression, ångest och testmotivation.
• Tidigare testning och möjlig övningseffekt.
• Premorbid intellektuell nivå.

Dokumentera totalpoäng och domänspecifika fel. Två personer med samma totalpoäng kan ha helt olika klinisk profil. Fördröjd återgivning som inte förbättras av ledtrådar talar mer för lagringssvikt, medan tydlig förbättring med ledtrådar kan tala för återhämtningsproblem, exekutiv störning, depression eller suboptimal inlärning. Detta är vägledande, inte etiologiskt diagnostiskt.

Neuropsykologisk undersökning

Remiss för neuropsykologisk undersökning är särskilt motiverad vid:

• Tydlig anamnestisk försämring men normalt eller svårtolkat screeningtest.
• Hög utbildning eller hög premorbid funktionsnivå.
• Misstänkt isolerad språk-, visuospatial eller exekutiv störning.
• Psykiatrisk samsjuklighet eller möjlig funktionell kognitiv störning.
• Komplicerad arbetsförmåge- eller körkortsbedömning.
• Behov av säkrare baslinje inför longitudinell uppföljning.
• Misstanke om tidig neurodegenerativ sjukdom före 65 års ålder.

Testningen bör omfatta uppmärksamhet, bearbetningshastighet, exekutiv funktion, episodiskt minne, språk och visuospatial funktion. Resultaten ska jämföras med lämpliga normer och vägas mot vardagsfunktion, inte användas som ensam diagnosgrund.

Somatiskt och neurologiskt status

Bedöm allmäntillstånd, nutritionsstatus, blodtryck inklusive ortostatisk mätning vid indikation, hjärtrytm, tecken till alkoholöverkonsumtion och systemisk sjukdom. Neurologiskt status bör omfatta:

• Ögonmotorik och synfält.
• Tal och språk.
• Motorik, reflexer och sensibilitet.
• Koordination.
• Gång, balans och postural stabilitet.
• Parkinsonism.
• Frontal frisättning och andra kortikala tecken när relevant.

Hörseln bör kontrolleras aktivt. Obehandlad hörselnedsättning kan både försämra testresultat och bidra till social isolering och ökad kognitiv belastning.

Läkemedelsgenomgång

Sök särskilt efter läkemedel med antikolinerg, sederande eller centralnervös effekt:

• Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande sömnmedel.
• Opioider.
• Antikolinerga läkemedel mot överaktiv blåsa.
• Första generationens antihistaminer.
• Tricykliska antidepressiva.
• Antipsykotika.
• Antiepileptika.
• Centralt verkande muskelrelaxantia.
• Kombinationer som medför betydande polyfarmaci.

Utsättning eller dosminskning ska göras individuellt och stegvis när det behövs. Kognitiv förbättring efter läkemedelsjustering stödjer ett bidragande samband men utesluter inte samtidig neurodegenerativ sjukdom.

Laboratorieutredning

Basutredningen anpassas till anamnes och status. Ett rimligt kliniskt grundpaket omfattar vanligen:

• Blodstatus.
• Natrium, kalium och kalcium.
• Kreatinin och uppskattad glomerulär filtrationshastighet.
• Leverstatus.
• Glukos eller HbA1c.
• TSH.
• Vitamin B12, vid behov kompletterat med folat eller metabolitmarkörer.

CRP eller SR, HIV-, syfilis- och borreliadiagnostik, tiamin, kortisol, autoimmuna analyser, toxikologisk provtagning eller annan utvidgad laboratorieutredning beställs endast vid klinisk misstanke. Bred ospecifik provtagning ökar risken för svårtolkade bifynd.

Strukturell hjärnavbildning

MR hjärna är förstahandsmetod när den är tillgänglig och genomförbar. Datortomografi är ett alternativ vid kontraindikation, låg tolerans eller begränsad tillgänglighet. Avbildningen bör bedöma:

• Tumör, subduralhematom och hydrocefalus.
• Infarkter och strategiska kärlskador.
• Vitsubstansförändringar.
• Mikroblödningar och ytlig sideros när känsliga MR-sekvenser används.
• Medial temporal, parietal, frontal eller asymmetrisk atrofi.
• Andra fokala eller inflammatoriska förändringar.

Normal strukturell bild utesluter inte tidig neurodegenerativ sjukdom. Atrofi är heller inte specifik för en enskild etiologi. Blandpatologi är vanligt, särskilt kombinationen Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär sjukdom [6].

Biomarkörer för Alzheimers sjukdom

Biomarkörutredning är inte nödvändig hos alla med lindrig kognitiv störning. Den är mest relevant när Alzheimers sjukdom är en rimlig etiologi och resultatet förväntas ändra handläggningen. Möjliga metoder är:

• Likvoranalys med amyloid- och tauprofil.
• Amyloid-PET.
• I vissa fall FDG-PET för mönster av neuronal dysfunktion.
• Validerade blodbaserade biomarkörer, främst fosforylerat tau.

Blodbaserade analyser ska inte användas som generell screening hos symtomfria personer eller vid enbart subjektiv kognitiv oro. En aktuell riktlinje för specialiserad vård anger att ett blodtest med minst 90 procents sensitivitet och 75 procents specificitet kan användas för triagering. För att ersätta amyloid-PET eller likvoranalys föreslås minst 90 procents sensitivitet och specificitet [9].

Prestandan är dock starkt metod- och plattformsberoende. I en systematisk översikt av 31 olika blodtester varierade sensitiviteten från 49,3 till 91,4 procent och specificiteten från 61,5 till 96,7 procent. Evidenssäkerheten var måttlig till mycket låg, och många studier hade hög risk för bias [10]. Ett provsvar ska därför tolkas utifrån den specifika analysens validering, patientens sannolikhet före provtagning, njurfunktion och annan samsjuklighet.

Svensk tillgänglighet, laboratorievalidering, remisskrav och användning av blod-, likvor- och PET-biomarkörer kan skilja sig från internationella riktlinjer. Lokal specialistpraxis ska följas.

Genetisk testning

APOE-genotypning ska inte användas för att diagnostisera lindrig kognitiv störning eller rutinmässigt uppskatta individuell demensrisk. APOE ε4 är en riskfaktor, inte en deterministisk mutation. Genotypning kan däremot ingå i riskbedömningen inför vissa antiamyloidbehandlingar eftersom APOE ε4, särskilt homozygoti, är associerad med högre risk för amyloidrelaterade bildavvikelser.

Vid debut i ung ålder och tydligt autosomalt dominant familjemönster kan genetisk vägledning och selektiv analys av sjukdomsorsakande mutationer övervägas i specialistvård.

Differentialdiagnoser

Lindrig kognitiv störning är ett syndrom och utredningen måste alltid söka en bakomliggande förklaring.

Funktionell kognitiv störning kännetecknas inte enbart av normala undersökningar, utan av positivt påvisbar intern inkonsistens mellan upplevd oförmåga och fungerande prestation i vissa situationer. Tillståndet kan förekomma samtidigt med depression, ångest eller neurologisk sjukdom [11].

Depression hos äldre kan ge betydande påverkan på minne, uppmärksamhet och exekutiv funktion. Semantiska test kan bidra till differentialdiagnostiken, men skiljer inte säkert depression från amnestisk lindrig kognitiv störning. Utbildningsnivå och uppgiftens exekutiva krav påverkar resultatet betydligt [12]. Kognitiv bedömning bör därför upprepas efter adekvat behandling av en kliniskt betydelsefull depression.

Behandling

Information och gemensam planering

Patienten bör få veta att diagnosen beskriver en mätbar kognitiv nedsättning men inte ensam anger orsaken eller framtida förlopp. Undvik deterministiska besked som att personen har ett förstadium till demens. Diskutera i stället:

• Vilka funktioner som är nedsatta och vilka som är bevarade.
• Möjliga bakomliggande och bidragande faktorer.
• Att tillståndet kan progrediera, vara stabilt eller förbättras.
• Planerad utredning och tidpunkt för uppföljning.
• Vem patienten vill involvera i framtida samtal.
• Praktiska risker och behov av kompensatoriska strategier.

Vid progressiv bild bör framtidsplanering tas upp medan beslutsförmågan är god, exempelvis fullmakter, ekonomi, boende, arbete och önskemål om framtida vård.

Fysisk aktivitet

Regelbunden fysisk aktivitet bör rekommenderas om inte medicinska kontraindikationer föreligger. En nätverksmetaanalys av 71 randomiserade studier fann positiva effekter av flera träningsformer. För personer med lindrig kognitiv störning rankades multikomponentträning högst för global kognition och exekutiv funktion, medan styrketräning hade en mindre positiv effekt på minne [13].

Evidensen är heterogen och effekten på långsiktig demensrisk är inte säkerställd. En separat metaanalys fann en liten effekt av multikomponentträning på global kognition, särskilt när aerob träning ingick, men resultaten för lindrig kognitiv störning analyserad separat var osäkra [14].

En praktisk rekommendation är att följa allmänna råd för äldre vuxna:

• Aerob aktivitet sammanlagt omkring 150 minuter per vecka på måttlig intensitet, anpassat till funktionsnivå.
• Muskelstärkande aktivitet minst två gånger per vecka.
• Balans- och rörlighetsträning vid fallrisk.
• Gradvis ökning och handledning av fysioterapeut vid samsjuklighet eller låg fysisk kapacitet.

Syftet är bredare än en möjlig kognitiv effekt och omfattar bättre kondition, blodtryck, diabeteskontroll, sömn, stämningsläge, gångförmåga och självständighet.

Kognitiva strategier och träning

Kognitiv träning kan erbjudas som komplement, särskilt när den riktas mot konkreta problem. En metaanalys av 28 randomiserade studier rapporterade förbättringar i global kognition och flera enskilda domäner, men stor variation mellan studier och ovanligt stora sammanvägda effekter begränsar säkerheten i slutsatserna [15].

Praktiskt användbara åtgärder är:

• Gemensam kalender och konsekventa rutiner.
• Larm för tider och läkemedel.
• Fasta platser för nycklar, telefon och dokument.
• En uppgift i taget och minskad distraktion.
• Skriftliga instruktioner med få steg.
• Automatiska betalningar med rimlig säkerhetskontroll.
• Arbetsterapeutisk bedömning vid problem i hemmet eller arbetet.

Digital träning och så kallad exergaming kan vara motiverande men ska inte framställas som etablerad sjukdomsmodifierande behandling. Cochrane bedömde evidensen för förbättrad kognition, fysisk funktion och vardagsfunktion som låg eller mycket låg, och säkerheten vid oövervakad träning i hemmet är otillräckligt studerad [16].

Vaskulära och metabola riskfaktorer

Behandla hypertoni, diabetes, hyperlipidemi, förmaksflimmer och etablerad kärlsjukdom enligt ordinarie riktlinjer. Blodtryckssänkande behandling var i en metaanalys associerad med en liten minskning av risken för demens eller kognitiv störning, 7,0 procent jämfört med 7,5 procent under i genomsnitt 4,1 år. Den absoluta riskreduktionen var 0,39 procent [17]. Blodtrycksmål ska individualiseras med hänsyn till ortostatism, fallrisk, njurfunktion och skörhet.

Rökstopp, minskad skadlig alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och en näringsmässigt balanserad kost bör rekommenderas. Det finns inte tillräckligt stöd för att rutinmässigt förskriva vitaminer, omega-3-fettsyror, ginkgo, nootropika eller andra kosttillskott för lindrig kognitiv störning om en specifik brist inte föreligger.

Hörsel, syn, sömn och psykisk hälsa

Hörselnedsättning ska identifieras och behandlas när möjligt. I ACHIEVE-studien gav hörapparat och audiologisk rehabilitering ingen signifikant kognitiv effekt i hela studiepopulationen, men i den fördefinierade gruppen med högre vaskulär och kognitiv risk minskade den globala kognitiva försämringen under tre år med 48 procent [18]. Resultatet stödjer hörselbehandling som del av en bred riskreduktion, men inte som säker demenspreventiv behandling för alla.

Behandla depression, ångest, sömnapné, insomni och smärta enligt etablerade riktlinjer. Behandlingen bör väljas med hänsyn till antikolinerg och sederande belastning. Kontrollera att glasögon och hörapparat används vid kognitiv testning.

Flerdomänprogram med kost, fysisk aktivitet, kognitiv träning och vaskulär riskkontroll kan ge små kognitiva effekter hos utvalda riskgrupper, men endast en minoritet av genomförda preventionsstudier har visat tydlig effekt på sitt primära utfall [19]. Individuell riskreduktion bör därför presenteras som sannolikt hälsofrämjande men inte som garanti mot demens. Europeiska expertrekommendationer betonar strukturerad riskbedömning, begriplig riskkommunikation och kombinerade insatser snarare än ett enskilt tillskott eller test [20].

Läkemedel mot kognitiva symtom

Kolinesterashämmare och memantin ska inte sättas in enbart på syndromdiagnosen lindrig kognitiv störning. En aktuell Cochraneöversikt fann ingen relevant förbättring av kognition eller vardagsfunktion med galantamin vid lindrig kognitiv störning, medan illamående och behandlingsavbrott var vanligare än med placebo [21]. Om utredningen senare visar demenssjukdom ska läkemedelsbehandling bedömas utifrån den specifika diagnosen och sjukdomsgraden.

Sjukdomsmodifierande behandling vid Alzheimers sjukdom

Antiamyloida monoklonala antikroppar är inte behandling för ospecificerad lindrig kognitiv störning. De kan endast bli aktuella vid tidig symtomatisk Alzheimers sjukdom med verifierad amyloidpatologi, efter specialistbedömning och noggrann riskvärdering.

Lecanemab har internationellt använts vid lindrig kognitiv störning eller lindrig demens på grund av Alzheimers sjukdom. Behandlingen kräver biomarkörbekräftelse, baslinje-MR och upprepade MR-kontroller på grund av risk för amyloidrelaterade bildavvikelser, ödem och hjärnblödning. Risken är högre vid APOE ε4-homozygoti och samtidig antikoagulationsbehandling [22].

Donanemab bromsade statistiskt den kliniska försämringen under 76 veckor hos personer med tidig symtomatisk Alzheimers sjukdom och verifierad amyloid- och taupatologi. Amyloidrelaterat ödem eller effusion förekom hos 24,0 procent, och tre dödsfall i behandlingsgruppen bedömdes som behandlingsrelaterade [23].

Godkännande, subvention, tillgänglighet och patienturval i Sverige kan avvika från internationell litteratur och förändras snabbt. Ställningstagande ska göras inom en organisation med särskild kompetens, tillgång till biomarkördiagnostik, MR-övervakning och beredskap att hantera allvarliga biverkningar.

Uppföljning och prognos

Tidpunkt

En första planerad uppföljning efter 6 till 12 månader är rimlig för de flesta. Kortare intervall, omkring 3 till 6 månader, bör övervägas vid:

• Tydlig pågående försämring.
• Diagnostisk osäkerhet.
• Atypisk kognitiv profil.
• Pågående behandling av depression, sömnstörning eller läkemedelsbiverkan.
• Säkerhetsproblem eller tveksam vardagsfunktion.
• Stor oro hos patient eller närstående.
• Yrke med höga säkerhetskrav.

Vid stabil situation kan intervallet därefter förlängas, men patient och närstående ska veta vart de kan vända sig vid försämring.

Innehåll vid återbesök

Uppföljningen bör vara longitudinell och jämförbar med baslinjen.

1. Förlopp: Nya symtom, tempo, fluktuationer och interkurrent sjukdom.
2. Vardagsfunktion: Ekonomi, mediciner, matlagning, resor, arbete och digitala tjänster.
3. Kognition: Upprepa helst samma validerade instrument under liknande förhållanden.
4. Neuropsykiatri: Depression, ångest, apati, hallucinationer, sömn och beteendeförändring.
5. Status: Vikt, blodtryck, gång, fokalneurologi och parkinsonism vid indikation.
6. Läkemedel: Nya preparat, antikolinerg belastning, sedering och följsamhet.
7. Riskfaktorer: Blodtryck, diabetes, fysisk aktivitet, alkohol, rökning, hörsel och syn.
8. Säkerhet: Bilkörning, fall, spis, vapen, bedrägerier och utsatthet.
9. Stöd: Närståendebelastning, arbetsanpassning, kommunala insatser och framtidsplanering.

En mindre förändring i totalpoäng behöver inte innebära verklig progress. Tolkningen ska ta hänsyn till mätfel och övningseffekt. Mer övertygande progress föreligger när försämring ses i flera källor, exempelvis testning, närståendeanamnes och instrumentell vardagsfunktion.

När diagnosen ska omprövas

Övergång till demens bör övervägas när kognitiv nedsättning medför att personen inte längre självständigt och säkert klarar centrala instrumentella aktiviteter. En låg testpoäng utan relevant funktionsförlust räcker inte, och bevarad totalpoäng utesluter inte demens hos en person med hög premorbid nivå.

Återgång till normal kognitiv klassifikation kan konstateras om upprepade bedömningar inte längre visar objektiv nedsättning och vardagsfunktionen är intakt. Fortsatt uppföljning kan ändå vara motiverad vid stark tidigare anamnes, vaskulär belastning eller biomarkörverifierad sjukdom.

Alternativ diagnos ska övervägas vid uttalad inkonsistens, förbättring efter behandling av depression eller sömnstörning, eller när en ny neurologisk, psykiatrisk eller systemisk sjukdom framträder.

Prognostisk rådgivning

Prognosen ska kommuniceras balanserat. I kliniska populationer är risken för demens högre än i befolkningsstudier, eftersom patienter som söker vård ofta har mer uttalade symtom, närståendebekräftad progress eller annan riskprofil. Omkring hälften förblir dock stabila över flera års uppföljning [4].

Faktorer som talar för högre progressionsrisk är:

• Tydligt progredierande anamnes.
• Närståendebekräftad försämring.
• Nedsatt episodisk inlärning och fördröjd återgivning.
• Flera påverkade kognitiva domäner.
• Begynnande försämring av instrumentella aktiviteter.
• Medial temporal eller annan sjukdomstypisk atrofi.
• Omfattande cerebrovaskulär sjukdom.
• Biomarkörer förenliga med Alzheimers sjukdom.
• APOE ε4, särskilt tillsammans med annan evidens, men genotypen ska inte användas isolerat.

Återkommande rådgivning bör fokusera på vad som går att påverka, vilka säkerhetsfrågor som behöver följas och hur patienten kan behålla självständighet. Prognostisk information ska inte vara mer precis än underlaget tillåter.

Bilkörning, arbete och beslutsförmåga

Lindrig kognitiv störning innebär inte automatiskt olämplighet för bilkörning eller arbete. Bedömningen ska vara individuell och uppgiftsorienterad. Efterfråga felkörningar, desorientering, olyckor, nära olyckor och närståendes oro. Vid osäkerhet kan arbetsterapeutisk körbedömning eller annan specialiserad bedömning behövas. Svenska föreskrifter och läkarens anmälningsskyldighet ska följas.

Beslutsförmåga är specifik för varje beslut och kan vara bevarad trots kognitiv diagnos. Bedöm om personen kan förstå relevant information, värdera konsekvenser, resonera mellan alternativ och uttrycka ett stabilt val. Tidig planering minskar risken för att ekonomiska och medicinska beslut behöver fattas först efter tydlig funktionsförlust.

Källor

1. Bai W m.fl. Worldwide prevalence of mild cognitive impairment among community dwellers aged 50 years and older: a meta-analysis and systematic review of epidemiology studies. Age and Ageing 2022. PMID: 35977150
2. Petersen RC m.fl. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Neurology 2018. PMID: 29282327
3. Stokin GB m.fl. Mild Neurocognitive Disorder: An Old Wine in a New Bottle. Harvard Review of Psychiatry 2015. PMID: 26332219
4. Salemme S m.fl. The prognosis of mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 40078377
5. Nelson ME m.fl. Cognitive Reserve, Alzheimer's Neuropathology, and Risk of Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychology Review 2021. PMID: 33415533
6. Arvanitakis Z m.fl. Diagnosis and Management of Dementia: Review. JAMA 2019. PMID: 31638686
7. Davis DH m.fl. Montreal Cognitive Assessment for the detection of dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34255351
8. Arevalo-Rodriguez I m.fl. Mini-Mental State Examination for the early detection of dementia in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34313331
9. Palmqvist S m.fl. Alzheimer's Association Clinical Practice Guideline on the use of blood-based biomarkers in the diagnostic workup of suspected Alzheimer's disease within specialized care settings. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 40729527
10. Pahlke S m.fl. Blood-based biomarkers for detecting Alzheimer's disease pathology in cognitively impaired individuals within specialized care settings: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 41193403
11. Ball HA m.fl. Functional cognitive disorder: dementia's blind spot. Brain 2020. PMID: 32791521
12. Invernizzi S m.fl. The role of semantic assessment in the differential diagnosis between late-life depression and Alzheimer's disease or amnestic mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. European Journal of Ageing 2023. PMID: 37563432
13. Huang X m.fl. Comparative efficacy of various exercise interventions on cognitive function in patients with mild cognitive impairment or dementia: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Sport and Health Science 2022. PMID: 34004389
14. Venegas-Sanabria LC m.fl. Effect of multicomponent exercise in cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 2022. PMID: 35879665
15. Wei Z m.fl. A meta-analysis of the consequences of cognitive training on the cognitive function of aged mild cognitive impairment patients. Psychogeriatrics 2024. PMID: 39233461
16. Voinescu A m.fl. Exergaming for dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39319863
17. Hughes D m.fl. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32427305
18. Lin FR m.fl. Hearing intervention versus health education control to reduce cognitive decline in older adults with hearing loss in the USA: the ACHIEVE randomised controlled trial. Lancet 2023. PMID: 37478886
19. Coley N m.fl. Randomised controlled trials for the prevention of cognitive decline or dementia: A systematic review. Ageing Research Reviews 2022. PMID: 36336171
20. Frisoni GB m.fl. Dementia prevention in memory clinics: recommendations from the European task force for brain health services. Lancet Regional Health Europe 2023. PMID: 36895446
21. Lim AWY m.fl. Galantamine for dementia due to Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39498781
22. Cummings J m.fl. Lecanemab: Appropriate Use Recommendations. Journal of Prevention of Alzheimer's Disease 2023. PMID: 37357276
23. Sims JR m.fl. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 37459141