Modifierade RECIST-kriterierna (mRECIST)

Klinisk bakgrund

Konventionella RECIST-kriterier mäter behandlingssvar som förändring av tumörens yttre diameter. För hepatocellulär cancer (HCC) är detta ofta missvisande, eftersom både lokoregionala behandlingar (TACE, ablation) och molekylärt riktade läkemedel kan avvascularisera tumören och inducera nekros utan att den yttre konturen krymper märkbart. En tumör kan vara helt nekrotisk och ändå bibehålla sin storlek, vilket gör att RECIST klassar den som oförändrad sjukdom. Modifierade RECIST-kriterierna (mRECIST) löser detta genom att endast mäta den vitala, arteriellt kontrastuppladdande tumörkomponenten [1]. Instrumentet används för att bedöma radiologiskt svar efter lokoregional eller systemisk behandling av HCC, där nekrotisk tumör inte ska räknas som kvarvarande sjukdom.

Beräkning av mRECIST

mRECIST bygger på mätning av den längsta diametern av den vitala tumörvävnaden i varje mållesion, det vill säga den del som uppvisar arteriell kontrastuppladdning på kontrastförstärkt CT eller MRI. Mållesioner ska vara väl avgränsade, arteriellt uppladdande och mätbara med en diameter på minst 1 cm. Upp till två lesioner per organ och fem lesioner totalt väljs som mållesioner. Infiltrativ HCC med otydliga gränser kan inte användas som mållesion och ska klassas som icke-mållesion [1].

Svarskategorin beräknas enligt följande logik:

$$\text{Procentuell förändring} = \frac{\text{Aktuell summa} - \text{Utgångssumma}}{\text{Utgångssumma}} \times 100$$

där "Utgångssumma" är utgångssumman av diametrar för vitala mållesioner och "Aktuell summa" är aktuell summa av diametrar för vitala mållesioner.

Klassificeringen sker sedan enligt:

Vid progressionsbedömning (PD) relaterar procentberäkningen alltså inte till utgångsvärdet utan till det lägsta värde som uppmätts under behandlingen (lägstavärde). Detta gäller både summan av vitala diametrar och bedömningen av nya lesioner.

mRECIST togs fram 2008 av en expertpanel sammankallad av American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) i samarbete med Journal of the National Cancer Institute (AASLD-JNCI-riktlinjerna). Kriterierna formaliserades och publicerades 2010 av Lencioni och Llovet som en anpassning av RECIST till HCC-specifika behandlingsmekanismer [1]. Härledningen bygger inte på en enskild prospektiv kohortstudie med patientdata, utan på en konsensusprocess där expertpanelen översatte det tidigare EASL-konceptet om vital tumör till en formell modifikation av RECIST 1.1. Populationen som kriterierna avsåg var patienter med HCC behandlade med lokoregionala interventioner (främst TACE) eller molekylärt riktade systemiska läkemedel, i första hand inom ramen för kliniska prövningar [1].

Tolkning i praktiken

Ett fullständigt bortfall av kontrastuppladdning (CR) är det starkaste radiologiska tecknet på behandlingssvar och har i metaanalyser visat starkt samband med förbättrad överlevnad [2]. Det är viktigt att skilja CR från SD: en tumör som inte har krympt i yttre diameter men som helt saknar arteriell uppladdning klassas som CR, inte SD.

Validering och prestanda

I en litteraturbaserad metaanalys av Vincenzi m.fl. inkluderades sju retrospektiva studier med sammanlagt 1 357 patienter behandlade med lokoregionala interventioner, övervägande TACE [2]. mRECIST visade mycket hög överensstämmelse med EASL-kriterierna (kappa 0,928, 95% KI 0,912 till 0,944). Objektivt svar (CR eller PR) enligt mRECIST var starkt associerat med förbättrad överlevnad: hasardkvot för överlevnad hos svarare jämfört med icke-svarare var 0,39 (95% KI 0,26 till 0,61, p < 0,0001) [2]. EASL-kriterierna uppvisade en nästan identisk hasardkvot (0,38), vilket indikerar att de två metoderna fångar samma prognostiska signal. Heterogeniteten var dock hög (I² 82%), vilket speglar skillnader i patientpopulation, behandlingsteknik och tidpunkter för radiologisk bedömning mellan studierna [2].

Reproducerbarheten har utvärderats i en retrospektiv studie av Mohammadzadeh m.fl. med 105 HCC-patienter behandlade med TACE, där tre abdominella radiologer med över 20 års erfarenhet bedömde CT oberoende av varandra [3]. Överensstämmelsen mellan bedömare för mätning av vitala diametrar var god men något lägre än för konventionell RECIST: ICC preproceduralt 0,87 (95% KI 0,83 till 0,91) för mRECIST jämfört med 0,92 för RECIST, och postproceduralt 0,86 (95% KI 0,82 till 0,90) jämfört med 0,94 [3]. För svarskategorisering var Gwets koefficient 0,80 (95% KI 0,63 till 0,90) för mRECIST mot 0,90 (95% KI 0,83 till 0,97) för RECIST [3]. Båda var alltså utmärkta, men mRECIST hade något sämre reproducerbarhet, vilket återspeglar den subjektivitet som ligger i att avgränsa den vitala tumörkomponenten.

Begränsningar

mRECIST är utformat för typiska, arteriellt uppladdande HCC-lesioner. Infiltrativ HCC med diffusa gränser kan inte mätas enligt mRECIST och ska hanteras som icke-mållesion med konventionell RECIST [1]. Atypiska lesioner utan typisk arteriell uppladdning, liksom extrahepatiska metastaser, mäts enligt konventionell RECIST och inte mRECIST [1].

Kriterierna har inte validerats för immunoterapi. Vid behandling med immuncheckpunktsinhibitorer kan pseudoproggression förekomma, där immuninfiltrat initialt ökar tumörens diameter utan att utgöra verklig progression [4]. mRECIST saknar mekanismer för att hantera detta, och ingen av de etablerade radiologiska svarskriterierna för HCC har hittills validerats för immunoterapikombinationer [4]. Detta är en växande begränsning i takt med att atezolizumab plus bevacizumab och liknande kombinationer blir standard i första linjen för avancerad HCC.

En ytterligare fallgrop är att mRECIST mäter endast en dimension av den vitala tumören. Tumörer som nekrotiserar ojämnt kan ha en oförändrad längsta vitala diameter men en betydande minskning av den totala vitala tumörvolymen, vilket mRECIST inte fångar. Volumetriska metoder har föreslagits som komplement men är inte en del av standardkriterierna [3].

Slutligen bygger mRECIST på högkvalitativ arteriefasavbildning. Om kontrasttajmingen är suboptimal, om artefakter föreligger eller om olika protokoll används vid olika tidpunkter, försämras mätningarnas tillförlitlighet. Expertpanelen rekommenderar därför centraliserad radiologisk granskning i kliniska prövningar och konsekvent användning av samma avbildningsprotokoll genom hela uppföljningen [1].

Källor

1. Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular Carcinoma. Semin Liver Dis. 2010;30(1):52-60. PMID: 20175033
2. Vincenzi B, Di Maio M, Silletta M m.fl. Prognostic Relevance of Objective Response According to EASL Criteria and mRECIST Criteria in Hepatocellular Carcinoma Patients Treated with Loco-Regional Therapies: A Literature-Based Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0133488. PMID: 26230853
3. Mohammadzadeh S, Mohebbi A, Abdi A m.fl. Inter-reader agreement of RECIST and mRECIST criteria for assessing response to transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma. BMC Med Imaging. 2025;25:148. PMID: 40319244
4. Giuffrida P, Celsa C, Antonucci M m.fl. The Evolving Scenario in the Assessment of Radiological Response for Hepatocellular Carcinoma in the Era of Immunotherapy: Strengths and Weaknesses of Surrogate Endpoints. Biomedicines. 2022;10(11):2827. PMID: 36359347