Modifierade Dukekriterierna för infektiös endokardit

Klinisk bakgrund

Infektiös endokardit kräver en kombination av kliniska, mikrobiologiska och bilddiagnostiska data för att ställa diagnos. Modifierade Dukekriterierna [1] utgör det vedertagna ramverket för att klassificera misstänkta fall som säkra, möjliga eller avfärdade, och används i både kliniskt arbete och forskning. De ersatte de ursprungliga Dukekriterierna från 1994 och införde bland annat en tydligare definition av "möjlig endokardit", breddade majorkriterierna för blododlingar och strök ett föråldrat minorkriterium för ekokardiografi. Kalkylatorn implementerar 2000 års version av kriterierna.

Beräkning av Modifierade Dukekriterierna

Klassificeringen bygger på två majorkriterier och fem minorkriterier, vart och ett poängsatt med 0 eller 1.

Majorkriterier:

• $M_1$: typiska positiva blododlingar för endokardit (t.ex. Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK-gruppen, S. aureus; eller enterokocker med samhällsförvärvad spridning utan primärt fokus)
• $M_2$: belägg för endokardiellt engagemang (ekokardiografiskt påvisade vegetationer, nytt blåsljud av värderegurgitation eller ny påvisad partiell förlossning av klaffprotes)

Minorkriterier:

• $m_1$: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst missbruk
• $m_2$: feber $\geq 38,^{\circ}\text{C}$
• $m_3$: vaskulära fenomen (arteriella embolier, septiska lunginfarkter, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-läsioner)
• $m_4$: immunologiska fenomen (glomerulonefrit, Osler-noder, Roth-fläckar, reumatoid faktor)
• $m_5$: mikrobiologiska fynd som ej uppfyller majorkriterium (positiv blododling som ej uppfyller typiskt mönster, eller serologisk evidens för aktiv infektion med IE-associerad mikroorganism)

Med $M = M_1 + M_2$ och $m = m_1 + m_2 + m_3 + m_4 + m_5$ gäller:

$$\text{Säker IE: } M = 2 \lor (M = 1 \land m \geq 3) \lor m \geq 5$$

$$\text{Möjlig IE: } (M = 1 \land m \geq 1) \lor m \geq 3 \quad (\text{om ej säker})$$

$$\text{Avfärdad: annars}$$

Härledningskohorten utgjordes av Duke Universitys IE-databas med över 800 prospektivt insamlade fall av säker och möjlig IE sedan 1984 [1]. De viktigaste ändringarna mot de ursprungliga kriterierna var att "ekokardiogram förenligt med IE men ej uppfyllande majorkriterium" ströks som minorkriterium med motiveringen att transesofageal ekokardiografi (TEE) blivit allmänt tillgänglig, att S. aureus-bakteremi blev majorkriterium oavsett nosokomialt ursprung eller avlägsnbar källa, och att positiv Q-feber-serologi omklassificerades till majorkriterium. Patologiska kriterier (positiv histologi eller odling av vegetation, eller mikroskopiskt påvisade mikroorganismer i emboliskt material eller intrakardiell abscess) bekräftar säker IE oberoende av övriga kriterier.

Tolkning i praktiken

En patient som uppfyller kriterier för säker IE ska handläggas med intravenös antibiotika och tidig ekokardiografisk karaktärisering. Vid möjlig IE kvarstår diagnostisk osäkerhet och ytterligare utredning krävs, särskilt TEE och upprepade blododlingar. Avfärdad klassificering utesluter inte IE definitivt utan indikerar att nuvarande data inte stöder diagnosen; vid kvarstående misstanke bör utredningen kompletteras.

Validering och prestanda

I en fransk prospektiv multicenterkohort med 1194 patienter (medelålder 66,1 år, 71,2% män), varav 34,7% hade klaffprotes och 23,8% hade cardiac implantable electronic device (CIED), visade de modifierade Dukekriterierna en sensitivitet på 93,2% (95% KI 91,6–94,8) och en specificitet på 61,3% (95% KI 55,2–67,4) för att identifiera säker IE, med den slutgiltiga kliniska diagnosen som referens [3]. Specificiteten var lägre bland patienter med CIED. En svensk retrospektiv kohort från Lund med 661 remitterade patienter, där 75% klassificerades som IE av det lokala endokarditteamet, fann en sensitivitet på 66,1% och en specificitet på 95,0% [4]. Den lägre sensitiviteten i Lund-kohorten återspeglar sannolikt en annan patientmix med fler svårdiagnostiserade fall.

En metaanalys av 11 studier, där diagnosen bekräftades med oberoende guldstandardmetoder, fann en sammanlagd sensitivitet på 85% (95% KI 0,77–0,90) och en specificitet på 98% (95% KI 0,89–0,99) [5]. Den positiva likelihood-kvoten var 40,2 och den negativa 0,15. Spridningen mellan studierna var dock betydande med sensitivitet från 58 till 84% och specificitet från 50 till 100%, vilket återspeglar skillnader i studiepopulation, andel protesklaffar och referensstandard.

När klassificeringen möjlig IE räknas som ett positivt test, faller specificiteten kraftigt. I Lund-kohorten var specificiteten endast 42,3% när både säker och möjlig IE räknades som positiva, jämfört med 95,0% när endast säker IE räknades [4]. Klassen "möjlig IE" har därför begränsat värde som diagnostisk bekräftelse och ska snarare driva fortsatt utredning än motivera definitiv behandlingsstart.

Begränsningar

Kultur-negativ endokardit. Patienter som erhållit antibiotika före blododling, eller som infekterats med svårodlade agens som Coxiella burnetii, Bartonella spp. eller svampar, uppfyller ofta inte majorkriteriet för typiska blododlingar. ESC 2023 rekommenderar systematisk serologi för C. burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. och Legionella pneumophila vid kultur-negativ IE [6].

Protesklaffendokardit. Transthorakal och transesofageal ekokardiografi är normal eller inte visar tydliga fynd i upp till 30% av fallen av protesklaffendokardit även när IE föreligger [6]. Ytterligare bilddiagnostik med PET/CT eller cardiac CT kan då krävas, metoder som inte ingår i de modifierade Dukekriterierna.

CIED-infektioner. Kriterierna är inte anpassade specifikt för pacemaker- och ICD-relaterade infektioner, och specificiteten är lägre i denna population [3].

2023 års Duke-ISCVID-uppdatering. ISCVID publicerade 2023 en uppdaterad version av kriterierna [2]. De viktigaste ändringarna inkluderar utökad lista av typiska mikroorganismer (bland annat Enterococcus faecalis), nya mikrobiologiska metoder (PCR, metagenomisk sekvensering, in situ-hybridisering), nya bilddiagnostiska modaliteter (PET/CT med 18F-FDG, cardiac CT), intraoperativ inspektion som nytt majorkriterium, samt slopande av krav på tidsseparering av blododlingar. I den franska multicenterkohorten ökade sensitiviteten till 97,6% med Duke-ISCVID men specificiteten föll till 46,0% [3], och i Lund-kohorten var motsvarande siffror 72,5% respektive 92,6% [4]. Kalkylatorn använder dock 2000 års modifierade Dukekriterier.

Svensk kontext

Den svenska Lund-kohorten [4] utgör ett av få nordiska valideringsstudier av de modifierade Dukekriterierna i en verklig remitterad population. Studien visar att sensitiviteten sjunker betydligt i en bred remisskohort jämfört med härledningspopulationen, särskilt bland patienter där diagnosen förblir osäker. ESC 2023 [6] rekommenderar en endokarditteam-baserad handläggning med multimodal bilddiagnostik, vilket överensstämmer med svensk praxis vid centralsjukhus där IE-team etablerats. I praktiken används ofta en kombination av modifierade Dukekriterier och ESC:s diagnostiska algoritmer, särskilt vid protesklaffs- och CIED-relaterad misstanke.

Källor

1. Li JS m.fl. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000. PMID: 10770721
2. Fowler VG m.fl. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
3. Goehringer F m.fl. Compared Performance of the 2023 Duke-ISCVID, 2000 Modified Duke, and 2015 ESC Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis in a French Multicenter Prospective Cohort. Clin Infect Dis 2024. PMID: 38330171
4. Avogadri N m.fl. Evaluation of the 2023 Duke-ISCVID criteria for infective endocarditis in patients referred to the Lund infective endocarditis team. Infect Dis (Lond) 2025. PMID: 39269886
5. Caldonazo T m.fl. Overall Accuracy of the Modified Duke Criteria: A Systematic Review and Meta-analysis. Thorac Cardiovasc Surg 2026. PMID: 39612944
6. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2024. PMID: 38916201