Modifierade Sgarbossas kriterier för hjärtinfarkt vid vänstergrenblock

Klinisk bakgrund

Vänstergrenblock och kammarpacad rytm förvränger kammarrepolariseringen i så hög grad att sedvanliga STEMI-kriterier inte kan tillämpas. En akut kranskärlsocklusion hos en patient med vänstergrenblock kan vara svår eller omöjlig att identifiera på ECG utan särskilda kriterier, och fördröjning till reperfusionsbehandling är associerad med ökad dödlighet. Modifierade Sgarbossas kriterier fyller denna funktion: de identifierar patienter som med stor sannolikhet har en akut kranskärlsocklusion och därmed bör gå till akut reperfusionsbehandling.

Originalkriterierna, publicerade 1996 ur GUSTO-1-databasen, använde en viktad poängskala där det tredje kriteriet, absolut diskordant ST-höjning ≥5 mm, hade låg sensitivitet och bidrog till att hela regeln underpresterade i klinisk användning. De modifierade kriterierna ersätter detta absoluta mått med ett proportionellt: ST-höjningens storlek i relation till QRS-amplituden.

Beräkning av modifierade Sgarbossas kriterier

Kriterierna är oviktade: minst ett av tre villkor ska vara uppfyllt för att resultatet ska bli positivt.

1. Maximal konkordant ST-höjning (valfri avledning, positiv QRS) ≥1 mm, det vill säga ST-höjning i en avledning där QRS-komplexet är övervägande positivt.
2. Maximal konkordant ST-sänkning i avledning V1–V3 ≥1 mm, det vill säga ST-sänkning i avledningar där QRS är negativt, där sänkningen går i samma riktning som den negativa QRS-vektorn.
3. Diskordant ST-höjning med ST/S-kvot ≤ −0,25 i den avledning som har den mest uttalade diskordanta ST-höjningen, där S-vågens djup i samma avledning utgör nämnaren:

$$\text{ST/S-kvot} = -\frac{\text{ST-höjning (mm)}}{S\text{-vågens djup (mm)}}$$

En kvot ≤ −0,25 innebär att ST-höjningen utgör minst 25 % av S-vågens amplitud. Detta ersätter det ursprungliga kriteriet på ≥5 mm diskordant ST-höjning oberoende av QRS-storlek.

Härledningskohorten utgjordes av 33 patienter med angiografiskt verifierad akut kranskärlsocklusion och vänstergrenblock samt 129 kontroller med bröstsmärta eller andnöd och vänstergrenblock utan ocklusion, insamlade vid tre sjukhus i USA [1]. Referensstandarden var angiografiskt påvisad kranskärlsocklusion.

Tolkning i praktiken

Ett positivt resultat cirka niofaldigar sannolikheten för akut kranskärlsocklusion (LR+ 9,0 i härledningskohorten) [1]. Ett negativt resultat sänker sannolikheten med en LR− på ungefär 0,1, vilket är användbart men inte tillräckligt för att säkert utesluta ocklusion vid hög klinisk misstanke.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde de modifierade kriterierna en sensitivitet på 91 % (95 % KI 76–98 %) vid en specificitet på 90 % (95 % KI 83–95 %) [1]. Detta var en markant förbättring jämfört med originalkriterierna, som hade en sensitivitet på 52 % (viktad) respektive 67 % (oviktad) vid jämförbar eller lägre specificitet. Förbättringen berodde nästan helt på det tredje kriteriet: diskordant ST-höjning med ST/S-kvot ≤ −0,25 förelåg hos 79 % av patienter med ocklusion mot 9 % av kontroller, medan det absoluta kriteriet på ≥5 mm bara fanns hos 30 % mot 9 %.

För kammarpacad rytm validerades kriterierna i en multinationell retrospektiv studie med 16 centra (PERFECT-studien), omfattande 59 patienter med ocklusionsinfarkt och 192 kontroller [2]. Sensitiviteten var 81 % (95 % KI 69–90 %) och specificiteten 96 % (95 % KI 90–99 %) mot okomplicerade akutmottagningskontroller. Mot en tuffare kontrollgrupp av patienter som genomgick angiografi för misstänkt typ 1-hjärtinfarkt men inte hade ocklusion, var specificiteten 84 % (95 % KI 76–91 %). Tillägg av konkordant ST-sänkning i V4–V6 ökade sensitiviteten till 86 % (95 % KI 75–94 %).

En svensk extern validering vid fem akutmottagningar inkluderade 623 patienter med vänstergrenblock eller kammarpacad rytm och bröstsmärta, varav endast 15 hade ocklusionsinfarkt (prevalens 2,4 %) [3]. Här sjönk sensitiviteten till 60 % och specificiteten till 86 %. Positivt prediktivt värde var lågt (9,4 %) på grund av den låga prevalensen, medan negativt prediktivt värde översteg 98 %. I en större svensk studie av 24 511 konsekutiva bröstsmärtspatienter vid fem akutmottagningar uppnådde ett utökat criteriepaket, som inkluderade modifierade Sgarbossa-kriterier för vänstergrenblock och kammarpacad rytm, en sensitivitet på 41 % vid en specificitet på 95 % [4]. Detta återspeglar att en betydande andel patienter med ocklusion inte fångas av ECG-kriterier ens när specialregler för grenblock och pacad rytm tillämpas.

Begränsningar

Kriterierna gäller enbart patienter med vänstergrenblock eller kammarpacad rytm. Vid normal QRS-duration eller höger grenblock ska sedvanliga STEMI-kriterier användas.

Sensitiviteten är inte 100 %. I härledningskohorten missades cirka 9 % av ocklusionerna, och i externa valideringar var missfrekvensen högre: 19 % i paced-rytm-studien [2] och 40 % i den svenska valideringen [3]. Ett negativt resultat utesluter inte ocklusion och ska inte hejda vidare utredning om den kliniska misstanken kvarstår.

Positivt prediktivt värde är starkt beroende av prevalensen. I en akutmottagningspopulation med låg OMI-prevalens, som i den svenska valideringen, kan de flesta positiva resultat vara falskt positiva [3]. Omvänt, hos en patient med typisk ischemibröstsmärta och kliniskt hög sannolikhet är ett positivt resultat betydligt mer tillförlitligt.

ST/S-kvoten kräver manuell mätning av såväl ST-deviation som S-amplitud i samma hjärtslag. Felkällor inkluderar fel vald J-punkt, påverkan av T-vågor och förekomst av repolariseringsavvikelser som inte beror på ischemi. Den relativa mätningen är dock mindre känslig för fel än det ursprungliga absoluta kriteriet, särskilt vid djupa S-vågor där små ST-höjningar kan vara normala.

Svensk kontext

Den svenska valideringen [3] visar att de modifierade Sgarbossa-kriterierna presterar sämre i en svensk akutmottagningspopulation med låg prevalens av ocklusionsinfarkt än i den ursprungliga amerikanska härledningskohorten. Lågt positivt prediktivt värde vid låg prevalens betyder att ett positivt resultat i svensk kontext bör beaktas tillsammans med den kliniva helhetsbilden och inte ensamt föranleda kranskärlslabbsaktivering. Vid en svensk studie med AI-baserad ECG-tolkning fann man att varken standard-STEMI-kriterier, utökade kriterier inklusive modifierade Sgarbossa-kriterier eller datorbaserad tolkning uppnådde mer än 41 % sensitivitet för ocklusionsinfarkt i en konsekutiv akutmottagningspopulation [4]. Detta understryker att ECG-kriterier ensamma inte är tillräckliga och att klinisk bedömning, seriella ECG och troponinvärden förblir centrala i svensk praxis.

Källor

1. Smith SW m.fl. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
2. Dodd KW m.fl. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34172301
3. Lindow T m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
4. Lindow T m.fl. Improved Detection of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction by an Artificial Intelligence Electrocardiogram Model in Swedish Emergency Departments. J Am Coll Emerg Physicians Open 2026. PMID: 42614578