Axial spondylartrit (Bechterews sjukdom): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Axial spondylartrit (axSpA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som främst engagerar sakroiliakaleder och ryggrad. Begreppet omfattar både icke-radiografisk axSpA och radiografisk axSpA, traditionellt kallad ankyloserande spondylit eller Bechterews sjukdom. Diagnosen är klinisk och bygger på en sammanvägd bedömning av inflammatorisk ryggsmärta, andra spondylartritmanifestationer, HLA-B27, inflammationsmarkörer och bilddiagnostik. ASAS-kriterierna är klassifikationskriterier och ska inte användas som en fristående diagnostisk algoritm [1].

Misstänk axSpA vid ryggsmärta som debuterat före 45 års ålder och varat minst tre månader, särskilt vid nattlig smärta, morgonstelhet, förbättring av rörelse, alternerande skinksmärta, uveit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, entesit eller hereditet. Normalt CRP, negativ HLA-B27 eller normal slätröntgen utesluter inte sjukdomen. Slätröntgen av sakroiliakaleder används för att identifiera strukturell sakroiliit. Vid normal eller svårtolkad röntgen och kvarstående misstanke görs MR av sakroiliakaleder med både vätskekänsliga och T1-viktade sekvenser. Benmärgsödem på MR är inte specifikt och måste värderas mot lesionernas utbredning, strukturella förändringar och klinisk sannolikhet.

Alla patienter bör erbjudas information, individuellt anpassad träning och stöd till rökstopp. NSAID är förstahandsläkemedel vid smärta och stelhet. Vid kvarstående aktiv sjukdom, vanligen ASDAS minst 2,1 trots adekvat prövning av minst två NSAID, och objektiva tecken på inflammation, övervägs TNF-hämmare, IL-17-hämmare eller JAK-hämmare. Valet styrs av uveit, inflammatorisk tarmsjukdom, psoriasis, samsjuklighet, graviditetsplanering och säkerhetsprofil. Monoklonal TNF-hämmare föredras vid återkommande uveit eller aktiv inflammatorisk tarmsjukdom, medan IL-17-hämmare ofta är lämpliga vid betydande psoriasis. Vid utebliven effekt ska diagnos, följsamhet och alternativa smärtmekanismer omprövas innan läkemedelsbyte [2].

Bakgrund och epidemiologi

AxSpA är ett sjukdomsspektrum, inte två biologiskt separata sjukdomar. Icke-radiografisk axSpA innebär att patienten saknar säker sakroiliit enligt modifierade New York-kriterier på slätröntgen. Patienten kan ändå ha aktiv inflammation eller strukturella lesioner på MR. Radiografisk axSpA innebär säker radiografisk sakroiliit och motsvarar i huvudsak det äldre begreppet ankyloserande spondylit.

Prevalensen varierar med populationens förekomst av HLA-B27, etnicitet och använda kriterier. Rapporterade prevalenser för ankyloserande spondylit ligger ungefär mellan 0,1 och 1,4 procent. I amerikanska data har prevalensen av icke-radiografisk axSpA uppskattats till cirka 0,35 procent [3].

Radiografisk sjukdom är vanligare hos män, med rapporterade könskvoter upp till omkring 3:1, medan könsfördelningen vid icke-radiografisk axSpA är betydligt jämnare [3]. Kvinnor har oftare mindre uttalade radiografiska förändringar, mer perifer smärta och samtidig generaliserad smärta. Dessa skillnader bidrar till underdiagnostik. En metaanalys fann att diagnostisk fördröjning i genomsnitt var cirka 1,5 år längre hos kvinnor, även om skillnaden var mindre i studier publicerade efter införandet av ASAS-kriterierna [4].

Symtom börjar oftast i sena tonåren eller tidig vuxenålder. Debut efter 45 års ålder är ovanlig men förekommer. En sen diagnos kan bero på att tidiga symtom har varit förbisedda snarare än att sjukdomen verkligen debuterat sent.

HLA-B27 är den viktigaste kända genetiska riskmarkören men är varken nödvändig eller tillräcklig för diagnos. Dess positiva prediktiva värde är lågt i en oselekterad befolkning. Testet är mest användbart när den kliniska sannolikheten redan är förhöjd.

Patofysiologi

Inflammationen är lokaliserad till sakroiliakaleder, ryggens leder, enteser och ibland perifera leder. HLA-B27, andra genetiska faktorer och immunsvar som innefattar TNF samt IL-23- och IL-17-systemen bidrar till sjukdomsutvecklingen. Den kliniskt centrala mekanismen är en växling mellan inflammation, vävnadsreparation, fettmetaplasi och ny benbildning.

Aktiv inflammation kan ge benmärgsödem på MR och förhöjt CRP. Efter inflammationen kan fettinlagring och bennybildning uppkomma, med syndesmofyter, förbening och slutligen ankylos. Inflammation och strukturell progression är relaterade men inte fullständigt kopplade. Nya syndesmofyter kan uppstå trots god symtomkontroll, och alla patienter med inflammation utvecklar inte ankylos.

Högt CRP, omfattande benmärgsödem, befintliga syndesmofyter, manligt kön och rökning är associerade med högre risk för radiografisk progression. ASDAS är därför att föredra framför enbart symtomskattning, eftersom indexet kombinerar patientrapporterade variabler med CRP eller SR [5].

Klinisk bild

Inflammatorisk ryggsmärta

Det vanligaste debutsymtomet är smygande ländryggs- eller skinksmärta. Inflammatorisk ryggsmärta ökar sannolikheten för axSpA men är inte diagnostisk. Enligt ASAS talar minst fyra av följande fem för inflammatorisk ryggsmärta:

1. Debut före 40 års ålder.
2. Smygande debut.
3. Förbättring vid fysisk aktivitet.
4. Ingen förbättring av vila.
5. Nattlig smärta, särskilt med förbättring efter uppstigning.

I valideringsmaterial hade minst fyra kriterier en sensitivitet på cirka 80 procent och specificitet på cirka 72 procent [6]. Även uttalad morgonstelhet och alternerande skinksmärta är typiska men ingår inte i denna fempunktsdefinition.

Smärtan kan initialt vara intermittent och ensidig. Med tiden blir den ofta bilateral och mer konstant. Bröstrygg, halsrygg och revbensleder kan engageras. Minskad thoraxexpansion kan ge upplevelse av andfåddhet trots normal lungfunktion.

Perifera manifestationer

Perifer artrit är vanligen asymmetrisk och dominerar i nedre extremiteterna. Höftengagemang är prognostiskt ogynnsamt och kan ge tidig funktionsnedsättning. Entesit är vanligast vid akillessenans eller plantarfascians infästning men kan förekomma vid knä, bäcken, trokanterregion och bröstkorg.

Daktylit förekommer, särskilt vid samtidig psoriasis, men talar då ofta för psoriasisartrit inom spondylartritspektrumet.

Extra-muskuloskeletala manifestationer

Akut främre uveit är den vanligaste extra-muskuloskeletala manifestationen. Den är typiskt akut, ensidig och återkommande, med smärta, ljuskänslighet och ögonrodnad. Ögonsymtom kräver skyndsam ögonläkarbedömning. I en metaanalys av ankyloserande spondylit var den sammanvägda prevalensen 25,8 procent. Motsvarande prevalens var 9,3 procent för psoriasis och 6,8 procent för inflammatorisk tarmsjukdom [7].

Subklinisk tarminflammation är vanligare än kliniskt diagnostiserad Crohns sjukdom eller ulcerös kolit. Fråga därför om långvarig diarré, blod i avföringen, buksmärta och viktnedgång.

Status

Status ska dokumentera både inflammatorisk aktivitet, funktion och möjliga differentialdiagnoser:

• spinal rörlighet, gärna med BASMI
• modifierat Schobers test
• lateral spinal flexion
• occiput mot vägg eller tragus mot vägg
• cervikal rotation
• thoraxexpansion
• höftledsrörlighet
• svullna perifera leder
• entesömhet
• hud och naglar avseende psoriasis
• neurologstatus vid trauma, uttalad spinal deformitet eller nytillkomna neurologiska symtom

Sakroiliakala provokationstester har begränsad specificitet för inflammatorisk sakroiliit. Ett normalt rörelsestatus utesluter inte tidig axSpA.

Utredning och diagnostik

När ska axSpA misstänkas?

Utredning är motiverad vid ryggsmärta som debuterat före 45 års ålder och varat minst tre månader, särskilt om minst ett av följande föreligger:

• inflammatorisk ryggsmärta
• HLA-B27-positivitet
• uveit
• psoriasis
• inflammatorisk tarmsjukdom
• entesit eller perifer artrit
• förstagradssläkting med spondylartrit
• tydlig förbättring inom 24 till 48 timmar av full dos NSAID
• förhöjt CRP utan annan förklaring
• sakroiliit vid tidigare bilddiagnostik

Kombinationer är betydligt mer informativa än enskilda fynd.

Laboratorieundersökningar

Basal utredning omfattar CRP, SR, blodstatus, kreatinin, leverstatus och urinsticka efter klinisk indikation. CRP är ofta normalt, särskilt vid icke-radiografisk sjukdom och hos kvinnor. Ett normalt CRP minskar därför inte ensamt sannolikheten tillräckligt för att avsluta utredningen.

HLA-B27 bör beställas en gång. Ett positivt resultat stärker misstanken men har inte diagnostiskt värde utan passande klinisk bild. Ett negativt resultat utesluter inte axSpA.

Reumatoid faktor, anti-CCP, ANA och annan autoimmun serologi ingår inte rutinmässigt. De används vid misstanke om alternativa diagnoser. Fekalt kalprotektin kan vara värdefullt vid gastrointestinala symtom, men lätt förhöjda nivåer kan ses vid NSAID-behandling.

Bilddiagnostik

Slätröntgen av sakroiliakaleder är vanligen första undersökning för att påvisa strukturell sakroiliit. Bilddiagnostikens roll är väl etablerad, men resultatet måste alltid integreras med anamnes och status [8].

Modifierad New York-gradering av sakroiliakaleder:

Radiografisk sakroiliit enligt modifierade New York-kriterier kräver minst bilateral grad 2 eller unilateral grad 3 till 4. För klassifikation som ankyloserande spondylit krävs dessutom ett kliniskt kriterium, såsom inflammatorisk ryggsmärta, nedsatt ländryggsrörlighet eller minskad thoraxexpansion.

Vid normal eller oklar röntgen och fortsatt klinisk misstanke görs MR av sakroiliakaleder. Ett diagnostiskt protokoll bör omfatta:

• semikoronal T1-viktad sekvens för strukturella lesioner
• semikoronal vätskekänslig sekvens, vanligen STIR eller fettsupprimerad T2
• motsvarande semiaxiell vätskekänslig sekvens
• sekvens som tydligt avbildar ben-broskgränsen

Intravenös kontrast behövs normalt inte. Gadolinium används vid misstanke om infektion, abscess eller annan mjukdelsprocess. Standardiserade protokoll med avbildning i två vinkelräta plan minskar risken för feltolkning [9].

Aktiv sakroiliit definieras primärt av tydligt benmärgsödem i subkondralt ben med en utbredning och lokalisation som är starkt förenlig med axSpA. Erosioner, fettmetaplasi, skleros, så kallad backfill och ankylos ökar specificiteten, men strukturella lesioner ingick inte som krav i den ursprungliga ASAS-definitionen av aktiv MR-sakroiliit [10].

MR av ryggraden rekommenderas inte rutinmässigt vid initial diagnostik om MR av sakroiliakaleder är negativ. Undersökningen kan övervägas vid stark klinisk misstanke, atypisk smärtlokalisation eller differentialdiagnostiska frågeställningar.

CT visar erosioner, skleros och ankylos bättre än MR men innebär strålning och visar inte aktiv benmärgsinflammation på konventionell CT. Metoden används främst när MR inte kan genomföras eller när strukturella förändringar behöver klarläggas.

MR-fynd som inte ska övertolkas

Benmärgsödem förekommer hos friska, idrottare, militär personal, patienter med mekanisk ryggsmärta och kvinnor efter graviditet. Upp till omkring en femtedel av friska eller oselekterade personer med ryggsmärta kan uppfylla äldre MR-definitioner för sakroiliit [11].

Efter förlossning har benmärgsödem rapporterats hos cirka 60 procent tidigt post partum. Förekomsten minskar tydligt under det följande året. Erosioner och fettmetaplasi är däremot ovanliga vid rent graviditetsrelaterade förändringar [12].

Fynden ska därför bedömas med hänsyn till:

• lesionernas djup och antal
• förekomst på flera snitt
• anatomisk lokalisation
• erosioner och andra strukturella lesioner
• obstetrisk historia
• träningsbelastning
• infektionstecken
• patientens samlade sannolikhet för axSpA

Klassifikationskriterier

ASAS-kriterierna gäller personer med ryggsmärta i minst tre månader och debut före 45 års ålder. Klassifikation kan uppnås genom:

Manifestationerna omfattar inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit vid hälen, uveit, daktylit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, god effekt av NSAID, hereditet, HLA-B27 och förhöjt CRP. I valideringsstudien var kriteriernas sensitivitet 82,9 procent och specificitet 84,4 procent. Den bilddiagnostiska armen hade specificitet 97,3 procent men lägre sensitivitet [13].

Kriterierna utvecklades för forskningsklassifikation. De kan stödja kliniskt resonemang men får inte ersätta diagnostisk bedömning. En patient kan ha axSpA utan att uppfylla kriterierna, och en patient kan uppfylla dem utan att axSpA är den mest sannolika diagnosen.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Ryggsmärta minst 3 månader<br>med debut före 45 års ålder"] --> B["Bedöm inflammatorisk smärta,<br>SpA-fynd och differentialdiagnoser"]
B --> C["CRP, SR och HLA-B27<br>samt riktad basal utredning"]
C --> D["Slätröntgen av<br>sakroiliakaleder"]
D -->|"Säker sakroiliit"| E["Sammanväg klinik och bild<br>diagnos radiografisk axSpA"]
D -->|"Normal eller oklar"| F["Kvarstående klinisk misstanke"]
F -->|"Ja"| G["MR av sakroiliakaleder<br>med T1 och STIR eller T2 FS"]
F -->|"Nej"| H["Utred annan orsak<br>och följ vid behov"]
G --> I["Sammanväg MR, klinik,<br>HLA-B27 och CRP"]
I -->|"Förenligt med axSpA"| J["Diagnos och individuell<br>behandlingsplan"]
I -->|"Osäkert eller atypiskt"| K["Ompröva differentialdiagnoser<br>och överväg expertgranskning"]

Differentialdiagnoser

Mekaniska MR-förändringar är vanligen begränsade till främre delen av sakroiliakaledens mellersta tredjedel. Inflammatorisk sakroiliit kan även engagera posteriora, proximala och distala delar. Infektiös sakroiliit är ofta ensidig och mer utbredd, med kapsulit, ledvätska, muskelödem eller abscess [11,12].

Fibromyalgi och depression kan höja BASDAI och patientens globala skattning utan att CRP eller MR visar motsvarande inflammation. Detta är en viktig orsak till skenbart behandlingsrefraktär sjukdom.

Behandling

Behandlingsmål och monitorering

Målet är att kontrollera smärta och inflammation, bevara rörlighet och arbetsförmåga, förhindra strukturell skada och behandla associerad sjukdom. Behandlingen ska individualiseras efter axial och perifer sjukdom, extra-muskuloskeletala manifestationer, samsjuklighet och patientens prioriteringar [2].

ASDAS-CRP bör användas för att följa sjukdomsaktivitet:

En minskning med minst 1,1 motsvarar kliniskt viktig förbättring och minst 2,0 stor förbättring. ASDAS under 1,3 är ett rimligt mål när detta kan uppnås utan orimlig behandlingsrisk [5].

BASDAI kan komplettera ASDAS men påverkas mer av fibromyalgi, depression, sömnstörning och degenerativ smärta. BASFI mäter funktionspåverkan och BASMI spinal rörlighet.

Icke-farmakologisk behandling

Alla patienter ska få utbildning om sjukdomen och ett långsiktigt träningsprogram. Programmet bör omfatta:

• daglig rörlighetsträning för ryggrad och höfter
• hållningsträning
• styrketräning
• konditionsträning
• djupandning och thoraxexpansion
• balans och fallprevention vid ankylos eller hög ålder

Fysioterapeutledd träning är särskilt värdefull vid uttalad stelhet, funktionsnedsättning eller osäkerhet om lämplig belastning. En Cochraneöversikt med 14 randomiserade studier och 1 579 deltagare visade små till måttliga förbättringar i funktion, smärta och sjukdomsaktivitet jämfört med ingen intervention, men evidensen för långtidseffekt och spinal rörlighet var osäker [14]. Nyare systematiska data stöder effekten av utbildning och träning, med störst effektstorlekar för strukturerade träningsinsatser [15].

Rökstopp är viktigt eftersom rökning är associerad med sämre funktion och snabbare strukturell progression. Sedvanlig prevention av hjärt-kärlsjukdom, sömnstöd och arbetslivsinriktad rehabilitering ska integreras vid behov.

NSAID och analgetika

NSAID är förstahandsläkemedel mot axial smärta och stelhet. Preparatval styrs av effekt, tidigare biverkningar och gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk. Full antiinflammatorisk dos prövas under vanligen två till fyra veckor om den tolereras.

I en Cochraneöversikt gav traditionella NSAID efter sex veckor i genomsnitt 16,5 mm större minskning av smärta på en 100 mm-skala än placebo, med ett uppskattat NNT på 4. COX-2-hämmare hade jämförbar effekt. Det finns inte tillräckligt stöd för att kontinuerlig behandling generellt förhindrar radiografisk progression, varför kontinuerlig användning ska styras av symtom, inte av ett antaget strukturmodifierande syfte [16].

Paracetamol kan användas som tillägg vid kontraindikation mot NSAID eller kvarstående mekanisk smärta, men behandlar inte inflammation. Opioider bör undvikas vid kronisk axSpA utom i särskilda kortvariga situationer.

Glukokortikoider och konventionella antireumatiska läkemedel

Långvarig systemisk glukokortikoidbehandling rekommenderas inte vid axial sjukdom. Lokal injektion kan övervägas vid perifer artrit eller fokal entesit, men injektion direkt i akillessenan ska undvikas. Sakroiliakaledsinjektion kan i selekterade fall ge kortvarig smärtlindring men påverkar inte sjukdomsförloppet.

Metotrexat, leflunomid och sulfasalazin har ingen etablerad effekt på ren axial sjukdom. Sulfasalazin kan övervägas vid kvarstående perifer artrit. Konventionella antireumatiska läkemedel ska inte krävas som behandlingssteg före biologisk behandling vid rent axial sjukdom [2].

När riktad behandling ska övervägas

Biologiskt eller målriktat syntetiskt läkemedel övervägs när följande föreligger:

1. Säker klinisk diagnos av axSpA.
2. Kvarstående hög sjukdomsaktivitet, vanligen ASDAS minst 2,1.
3. Otillräcklig effekt eller intolerans mot minst två NSAID i adekvat dos.
4. Objektivt stöd för inflammation, särskilt förhöjt CRP, aktiv sakroiliit på MR eller radiografisk sakroiliit.
5. Aktiviteten bedöms bero på axSpA, inte huvudsakligen fibromyalgi, artros eller annan samsjuklighet.

Objektiv inflammation förutsäger bättre behandlingssvar, särskilt vid icke-radiografisk axSpA [2].

TNF-hämmare

TNF-hämmare har dokumenterad effekt på smärta, stelhet, funktion och MR-inflammation vid både radiografisk och icke-radiografisk axSpA. En systematisk utvärdering av 28 randomiserade studier visade kliniskt betydelsefull effekt av samtliga studerade TNF-hämmare, utan säker relevant skillnad i axial effekt mellan preparaten [17].

Monoklonala TNF-hämmare, såsom adalimumab, certolizumab, golimumab och infliximab, föredras vid återkommande uveit. De är också lämpligare än IL-17-hämmare vid samtidig aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Etanercept har sämre effekt på uveit och saknar effekt vid inflammatorisk tarmsjukdom. Biosimilarer bedöms ha motsvarande effekt och säkerhet som originalpreparat [18].

IL-17-hämmare

Secukinumab, ixekizumab och bimekizumab är effektiva vid axial sjukdom. En metaanalys av tio randomiserade studier fann att IL-17A-hämmare ökade sannolikheten för ASAS40-svar jämfört med placebo, oddskvot 2,80, utan ökning av allvarliga biverkningar under studiernas relativt korta uppföljning [19].

Secukinumab 150 mg gav i PREVENT-studien ASAS40-svar hos 41,5 procent efter 16 veckor, jämfört med 29,2 procent med placebo, hos TNF-hämmarnaiva patienter med icke-radiografisk axSpA. Behandlingen minskade också sakroiliakalt benmärgsödem [20].

IL-17-hämmare är ofta ett bra val vid samtidig betydande psoriasis. De bör undvikas eller användas med stor försiktighet vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Kandidos och neutropeni förekommer, och nydebuterad eller försämrad tarminflammation har rapporterats.

JAK-hämmare

Upadacitinib är ett peroralt alternativ vid aktiv axSpA. I SELECT-AXIS 2 uppnådde 45 procent ASAS40 efter 14 veckor med upadacitinib 15 mg dagligen, jämfört med 23 procent med placebo [21].

JAK-hämmare kräver särskild riskbedömning avseende allvarlig infektion, herpes zoster, venös tromboembolism, malignitet och allvarliga kardiovaskulära händelser. Försiktighet är särskilt motiverad hos äldre, rökare och patienter med kardiovaskulär risk eller tidigare malignitet. I en metaanalys över flera inflammatoriska diagnoser var maligniteter ovanliga, men incidensen var högre med JAK-hämmare än med TNF-hämmare, incidenskvot 1,50 [22].

Vanliga doser

Doserna nedan avser vuxna och ska kontrolleras mot aktuell produktresumé, regional läkemedelsrekommendation och svensk subventionsstatus. För vissa preparat skiljer sig laddningsschema eller dos vid samtidig psoriasis.

För bimekizumab har nätverksmetaanalys visat jämförbar korttidseffekt med flertalet TNF-hämmare, IL-17-hämmare och upadacitinib, men indirekta jämförelser kan inte säkert rangordna läkemedlen [23].

Val efter samsjuklighet

Säkerhetsutredning före riktad behandling

Före TNF-, IL-17- eller JAK-hämmare bör följande bedömas:

• tuberkulosanamnes och screening med IGRA, kompletterad med lungröntgen efter risk och lokal rutin
• hepatit B, inklusive HBsAg, anti-HBc och anti-HBs
• hepatit C och HIV efter riskbedömning och lokal rutin
• blodstatus, leverstatus och kreatinin
• aktuell eller återkommande infektion
• vaccinationer
• malignitetsanamnes
• hjärtsvikt och demyeliniserande sjukdom inför TNF-hämmare
• inflammatorisk tarmsjukdom inför IL-17-hämmare
• trombos, kardiovaskulär risk, herpes zoster och malignitetsrisk inför JAK-hämmare

Levande vaccin ska normalt undvikas under biologisk eller JAK-hämmande behandling. TNF-hämmare är associerade med ökad risk för infektion. En metaanalys över flera inflammatoriska ledsjukdomar fann cirka 40 procent högre risk för allvarlig infektion och tydligt ökad tuberkulosrisk jämfört med kontrollbehandling [24].

Otillräcklig effekt och läkemedelsbyte

Effekt bedöms vanligen efter 12 till 16 veckor med symtom, ASDAS, funktion, CRP och manifestationer som uveit, psoriasis eller tarmsjukdom. Vid utebliven förbättring ska följande omprövas:

• är diagnosen korrekt?
• finns objektiv inflammation?
• har behandlingen tagits enligt ordination?
• dominerar mekanisk eller nociplastisk smärta?
• finns höftartros, spinal stenos, fraktur eller infektion?
• bidrar depression, sömnstörning eller obesitas?

Vid bekräftad aktiv axSpA kan byte till ett annat läkemedel inom samma klass eller till annan verkningsmekanism göras. Efter primär svikt på TNF-hämmare är klassbyte ofta rimligt, medan sekundär effektförlust kan motivera en annan TNF-hämmare.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervallet anpassas efter aktivitet och behandling. Vid nyinsatt riktad behandling är kontroll efter cirka tre till fyra månader lämplig. Vid stabil sjukdom kan uppföljning ske var sjätte till tolfte månad.

Vid besöken bör följande dokumenteras:

• ASDAS-CRP och vid behov BASDAI
• funktion, arbetsförmåga och fysisk aktivitet
• spinal rörlighet
• perifer artrit och entesit
• uveit, psoriasis och tarmsymtom
• läkemedelseffekt, biverkningar och följsamhet
• blodtryck, vikt, rökning och kardiovaskulär risk
• fraktur- och osteoporosrisk
• psykisk hälsa och sömn

Samsjuklighet är vanlig och påverkar behandlingssvar, funktion och mortalitet. I en metaanalys var prevalensen cirka 23 procent för hypertoni, 17 procent för hyperlipidemi och 14 procent för obesitas. Depression och hjärtsvikt var tydligt vanligare än hos kontroller [25].

Bentäthetsmätning med DXA övervägs vid långvarig eller aktiv sjukdom, låg kroppsvikt, tidigare fraktur, uttalad ankylos eller andra osteoporosrisker. Höftens bentäthet är ofta mer informativ än ländryggens vid avancerad sjukdom, eftersom syndesmofyter och ligamentförbening kan ge falskt hög lumbal bentäthet. En metaanalys av 39 studier bekräftade lägre bentäthet och ökad frakturrisk vid ankyloserande spondylit [26].

En ankyloserad ryggrad fungerar biomekaniskt som ett långt rörben. Även lindrigt trauma kan ge instabil fraktur, särskilt cervikalt. Nytillkommen svår nack- eller ryggsmärta efter trauma ska därför föranleda akut CT av relevant ryggradsavsnitt, ofta kompletterad med MR. Patienten ska immobiliseras i sin invanda spinala position och handläggas i samråd med ryggkirurg.

Förloppet varierar. Många patienter behåller god funktion, medan andra utvecklar syndesmofyter, kyfos, höftskada och ankylos. Äldre data för odifferentierad spondylartrit visade progression till radiografisk ankyloserande spondylit hos cirka 22 procent efter fem år och 40 procent efter tio år, men sådana uppskattningar kan inte direkt överföras till dagens behandlade icke-radiografiska axSpA-population [27].

Vid stabil remission kan försiktig dosglesning av biologiskt läkemedel övervägas i delat beslut. Full utsättning bör undvikas eftersom återfallsrisken är hög. En metaanalys fann 45 procent högre risk för skov vid nedtrappning och mer än fördubblad risk efter utsättning av TNF-hämmare jämfört med fortsatt behandling [28].

Prognosen påverkas inte bara av ledsjukdomen. Ankyloserande spondylit är associerad med ökad total och kardiovaskulär mortalitet. En metaanalys fann relativ risk 1,64 för total mortalitet och 1,35 för kardiovaskulär mortalitet jämfört med befolkningen i övrigt [29]. Kontroll av inflammation måste därför kombineras med systematisk prevention av hjärt-kärlsjukdom, rökstopp, fysisk aktivitet och behandling av traditionella riskfaktorer.

Källor

1. Navarro-Compán V m.fl. Axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 34615639
2. Ramiro S m.fl. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36270658
3. Tsiami S, Baraliakos X. Pearls and Pitfalls in Diagnosing Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis. Mediterranean Journal of Rheumatology 2022. PMID: 36127926
4. Bandinelli F m.fl. Sex Bias in Diagnostic Delay: Are Axial Spondyloarthritis and Ankylosing Spondylitis Still Phantom Diseases in Women? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38248792
5. Marzo-Ortega H m.fl. Defining the target: clinical aims in axial spondyloarthritis. Rheumatology 2018. PMID: 30445481
6. Sieper J m.fl. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society. Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 19147614
7. Stolwijk C m.fl. Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 23999006
8. Mandl P m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 25837448
9. Lambert RGW m.fl. Development of international consensus on a standardised image acquisition protocol for diagnostic evaluation of the sacroiliac joints by MRI: an ASAS-SPARTAN collaboration. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 39107080
10. Lambert RG m.fl. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Annals of the Rheumatic Diseases 2016. PMID: 26768408
11. Badr S m.fl. Main Diagnostic Pitfalls in Reading the Sacroiliac Joints on MRI. Diagnostics 2021. PMID: 34829349
12. Carotti M m.fl. Imaging of Sacroiliac Pain: The Current State-of-the-Art. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 39202065
13. Rudwaleit M m.fl. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis, part II: validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 19297344
14. Regnaux JP m.fl. Exercise programmes for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31578051
15. Ortolan A m.fl. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36261247
16. Kroon FP m.fl. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for axial spondyloarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26186173
17. Corbett M m.fl. Tumour necrosis factor-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2016. PMID: 26847392
18. Webers C m.fl. Efficacy and safety of biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36270657
19. Wang P m.fl. Efficacy and safety of interleukin-17A inhibitors in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 33432451
20. Deodhar A m.fl. Improvement of Signs and Symptoms of Nonradiographic Axial Spondyloarthritis in Patients Treated With Secukinumab: Primary Results of a Randomized, Placebo-Controlled Phase III Study. Arthritis and Rheumatology 2021. PMID: 32770640
21. Deodhar A m.fl. Upadacitinib for the treatment of active non-radiographic axial spondyloarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2022. PMID: 35908570
22. Russell MD m.fl. JAK inhibitors and the risk of malignancy: a meta-analysis across disease indications. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 37247942
23. Deodhar A m.fl. Comparative efficacy and safety of bimekizumab in axial spondyloarthritis: a systematic literature review and network meta-analysis. Rheumatology 2024. PMID: 37947318
24. Minozzi S m.fl. Risk of infections using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Expert Opinion on Drug Safety 2016. PMID: 27924643
25. Zhao SS m.fl. Prevalence and impact of comorbidities in axial spondyloarthritis: systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2020. PMID: 33053193
26. Yan F m.fl. Bone density and fracture risk factors in ankylosing spondylitis: a meta-analysis. Osteoporosis International 2024. PMID: 37814094
27. Xia Q m.fl. Progression rate of ankylosing spondylitis in patients with undifferentiated spondyloarthritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28121944
28. Uhrenholt L m.fl. Risk of flare after tapering or withdrawal of biologic or targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis or axial spondyloarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2022. PMID: 34864896
29. Chaudhary H m.fl. All-Cause and Cause-Specific Mortality in Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care and Research 2023. PMID: 34788902