Neck Disability Index (NDI)

Klinisk bakgrund

Nacksmärta är ett av de vanligaste muskuloskeletala besvären i primärvård och specialistmottagning, och funktionspåverkan varierar kraftigt mellan patienter med likartad smärtintensitet. Ett strukturerat mått på aktivitetsbegränsning behövs för att kunna kvantifiera hur mycket nacksmärtan påverkar patientens dagliga liv, för att jämföra behandlingsresultat över tid och för att kommunicera funktionsnivå mellan vårdgivare. Neck Disability Index (NDI) fyller denna funktion som ett patientrapporterat instrument och är det mest spridda och mest validerade måttet på nackrelaterad funktionsnedsättning [1, 2].

Beräkning av Neck Disability Index

NDI består av tio items som vardera skattas på en sexgradig skala från 0 (ingen begränsning) till 5 (total begränsning). Items täcker Smärtintensitet, Personlig vård (tvätta sig, klä på sig), Lyfta, Läsa, Huvudvärk, Koncentration, Arbete, Bilkörning, Sömn och Fritidsaktiviteter. Summan av de tio poängen ger ett råvärde mellan 0 och 50, som uttrycks som procentuell funktionsnedsättning:

$$\text{NDI ($$

Instrumentet härleddes ur Oswestry Low Back Pain Disability Index och anpassades till nacksmärta av Vernon och Mior 1991 [1]. Härledningskohorten utgjordes av patienter med whiplashskador i en kanadensisk kiropraktisk öppenvårdsklinik. Test-retest-reliabilitet beräknades på 17 konsekutiva whiplashpatienter med Pearson r = 0,89, och intern konsistens (Cronbachs alfa) beräknades på 52 patienter till 0,80, med alla enskilda items över 0,75. Samtidig validitet visade korrelationer på 0,60 mot visuell analog skala för självupplevd förbättring och 0,69 till 0,70 mot McGill Pain Questionnaire [1].

Tolkning i praktiken

NDI ger en procentuell funktionsnedsättning indelad i fem band. Varje band har en klinisk konsekvens utöver den rent deskriptiva:

För uppföljning av behandlingssvar är det centrala inte absolutpoängen utan förändringen över tid. En förändring på 3,5 poäng på 50-poängsskalan har identifierats som den minsta för patienten viktiga förändringen (MIC) i en kohort med kronisk icke-specifik nacksmärta [3]. En oberoende analys från 2024, baserad på patienter med mekanisk nacksmärta, kom till samma tröskelvärde: 3,5 poäng, med mätfel beräknat till 2,16 poäng [4]. För att vara säker på att en observerad förändring är verklig och inte mätfel bör den dock överstiga den minsta detekterbara förändringen (MDC), som i samma kroniska kohort uppmättes till 8,4 poäng [3]. I en kirurgisk kohort har MCID satts till 10,5 poäng, vilket indikerar att tröskeln för kliniskt relevant förändring varierar med population och behandlingskontext [5].

Validering och prestanda

Sedan publiceringen 1991 har NDI validerats i över 300 publikationer och översatts till fler än 22 språk [2]. Flera oberoende valideringsstudier bekräftar goda psykometriska egenskaper.

I en urdukspråkig validering av 76 patienter med kronisk mekanisk nacksmärta och 30 friska kontroller uppmättes ICC för totalpoäng till 0,99 och Cronbachs alfa till 0,90 [6]. Inga golv- eller takeffekter observerades för totalpoängen. Diskriminerande validitet bekräftades genom signifikant skillnad mellan patienter och friska kontroller, och konvergent validitet visade stark korrelation mot VAS för funktionsnedsättning (r = 0,83) och måttlig mot VAS för smärta (r = 0,62) [6]. Faktoranalysen gav dock en tvåfaktorlösning som förklarade 66,7 procent av variansen, vilket ifrågasätter den förutsatta endimensionella strukturen [6].

I den nederländska studien av Jorritsma m.fl. på 76 patienter med kronisk icke-specifik nacksmärta i tertiär rehabilitering uppmättes ICC till 0,86 för stabila patienter [3]. Förmågan att särskilja förbättrade från oförändrade patienter, uttryckt som AUC under ROC-kurvan, var 0,75 (95 procent CI 0,64 till 0,87), vilket betecknas som tillfredsställande men inte utmärkt [3]. Korrelationen mellan NDI-förändring och global perceived effect var 0,49 [3].

I en retrospektiv kirurgisk kohort om 141 patienter som genomgick primär cervikal ryggradskirurgi (anterior cervical discectomy and fusion, diskprotes eller laminectomi) jämfördes MCID (förändring på 10,5 poäng) med PASS (absolut postoperativt NDI på högst 21 procent) som mått på patientupplevd förbättring [5]. PASS hade högre sensitivitet för patienter med låg preoperativ funktionsnedsättning (NDI under 30 procent), medan MCID var överlägset för patienter med svår preoperativ funktionsnedsättning (NDI 50 procent eller högre) [5]. För patienter med måttlig funktionsnedsättning preoperativt var båda måtten likvärdiga [5].

En svensk validering genomfördes av Ackelman och Lindgren vid Karolinska institutet på 59 patienter, varav 20 med akut nackdistorsion, 19 med kronisk nacksmärta och 20 med annan muskuloskeletal smärta men utan nackbesvär [7]. Test-retest-reliabilitet, sensitivitet och validitet bedömdes som acceptabla. Författarna modifierade instrumentet genom att i nio av tio items förtydliga att frågorna avsåg nacksmärta specifikt, vilket ökade specificiteten för funktionsnedsättning orsakad av nacksmärta [7].

Begränsningar

NDI är utvecklat för icke-specifik nacksmärta och whiplashassocierade besvär och har inte validerats för specifika cervikala patologier som radikulopati, myelopati eller postoperativ uppföljning i första hand, även om det används i sådana sammanhang. Den kirurgiska kohorten visade att tolkningen av förändring är beroende av preoperativ baslinje: en patient med svår funktionsnedsättning kan uppleva en förändring på 10,5 poäng som meningsfull, medan samma förändring kan vara oproportionerlig för en patient med lindrig funktionsnedsättning [5].

Saknade items är ett återkommande problem, särskilt för Bilkörning och Läsa, eftersom inte alla patienter kör bil eller läser i den mening instrumentet avser [6]. Den vanligaste strategin är att ersätta upp till två saknade items med medelvärdet av besvarade items och exkludera enkäter med fler än två saknade items, men detta kan introducera bias om saknaden inte är slumpmässig.

Faktorstrukturen är omtvistad. Flera valideringsstudier, inklusive den urdukspråkiga, har identifierat en tvåfaktorlösning snarare än den endimensionella struktur instrumentet förutsätter [6]. Detta innebär att totalpoängen kan sammanfatta två delvis oberoende dimensioner av funktionsnedsättning, vilket kan påverka tolkbarheten vid extremprofiler där en dimension dominerar.

Tröskelvärdena för kliniskt relevant förändring varierar mellan 3,5 och 10,5 poäng beroende på population, behandlingstyp och metod för beräkning [3, 4, 5]. Att applicera ett enda MCID-värde oavsett kontext riskerar att både överskatta och underskatta patientupplevd förbättring.

Källor

1. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14(7):409-15. PMID: 1834753
2. Vernon H. The Neck Disability Index: state-of-the-art, 1991-2008. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(7):491-502. PMID: 18803999
3. Jorritsma W, Dijkstra PU, de Vries GE, Geertzen JHB, Reneman MF. Detecting relevant changes and responsiveness of Neck Pain and Disability Scale and Neck Disability Index. Eur Spine J. 2012;21(12):2550-7. PMID: 22752592
4. Young BA, Boland DM, Koppenhaver SL, Puentedura EJ, Cleland JA. Patient-Determined Important Change for the Neck Disability Index With Application of Credibility Analysis: An Exploratory Study. J Manipulative Physiol Ther. 2024;47(1-4):77-84. PMID: 39412451
5. Shahi P, Maayan O, Subramanian T, m.fl. Preoperative Disability Influences Effectiveness of Minimal Clinically Important Difference and Patient Acceptable Symptom State in Predicting Patient Improvement Following Cervical Spine Surgery. Global Spine J. 2025;15(2):884-890. PMID: 37984881
6. Farooq MN, Mohseni-Bandpei MA, Gilani SA, Hafeez A. Urdu version of the neck disability index: a reliability and validity study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):149. PMID: 28388888
7. Ackelman BH, Lindgren U. Validity and reliability of a modified version of the neck disability index. J Rehabil Med. 2002;34(6):284-7. PMID: 12440803