Klinisk bakgrund
EDSS är den mest utbredda skalan för att stadieindela funktionsnedsättning vid multipel skleros och utgör sedan decennier det dominerande utfallsmåttet i kliniska prövningar. European Medicines Agency (EMA) accepterar EDSS som primär endpoint för progressstudier, särskilt vid progressiv MS, och skalan är inbyggd i diagnostiska kriterier och klassifikationer av sjukdomsformer [1, 2]. Dess kliniska roll är dubbel: den ger en gemensam referensram för att kommunicera funktionsnivå mellan vårdgivare och över tid, och den utgör tröskelvärden för behandlingsbeslut, studiedeltagande och försäkringsmedicinska bedömningar.
Beslutet som instrumentet tjänar är när funktionsnedsättningen har nått en nivå som motiverar eskalering av sjukdomsmodifierande behandling, övergång till progressiv fas eller inklusion i en prövning. Utan en standardiserad skala blir sådana beslut osystematiska och svåra att jämföra mellan centra.
Beräkning av EDSS
EDSS är en ordinal skala från 0 (normal neurologisk status) till 10 (död orsakad av MS), med halvstegsintervall från 1,0 och uppåt. Poängen härleds inte ur en matematisk formel utan ur en algoritm som väger samman grader i sju funktionssystem med gångförmåga.
De sju funktionssystemen och deras maximala grader är:
| Funktionssystem | Maximal grad |
|---|---|
| Pyramidalt | 6 |
| Cerebellärt | 5 |
| Hjärnstam | 5 |
| Sensoriskt | 6 |
| Tarm och blåsa | 6 |
| Visuellt (optiskt) | 6 |
| Cerebralt (mentalt) | 5 |
För EDSS 0 till 4,5 bestäms poängen av mönstret av funktionssystemgrader. En patient med enstaka grad 1 i ett funktionssystem hamnar typiskt på EDSS 1,0 eller 1,5; två system med grad 1 eller ett system med grad 2 ger EDSS 2,0 till 2,5; och så vidare upp till 4,0 där måttlig nedsättning i flera system eller svårare nedsättning i ett enskilt system sätter nivån.
Från EDSS 4,0 och uppåt blir gångsträcka och behov av hjälpmedel den dominerande faktorn. Ett EDSS på 4,0 kräver full gångduglighet med minst 500 meters gångsträcka utan hjälpmedel, medan 4,5 sänker kravet till 300 meter. Från 5,0 och uppåt trappas gångsträckan ner: 200 meter vid 5,0, 100 meter vid 5,5, och därefter blir behovet av stöd avgörande: ensidigt stöd vid 6,0, bilateralt stöd vid 6,5. Från 7,0 är patienten i praktiken rullstolsbunden och skalan speglar graden av egenvårdsförmåga och sängbundenhet upp till 9,5.
EDSS presenterades av Kurtzke 1983 som en expansion av den tidigare Disability Status Scale (DSS), där varje helsteg 1 till 9 delades i två halvsteg [3]. Härledningen baserades på klinisk intuition och observationer av patienter med MS, inte på en statistisk modell med en definierad kohort och ett prediktivt utfall. Kurtzke testade inte skalans psykometriska egenskaper i originalpublikationen [1].
Tolkning i praktiken
EDSS är inte en kontinuerlig variabel utan en ordinal skala, och avstånden mellan stegen är inte ekvidistanta. Ett steg från 3,0 till 3,5 representerar inte samma kliniska förändring som ett steg från 6,0 till 6,5. Tolningen måste därför ske med kännedom om vad varje band faktiskt mäter.
| EDSS-band | Klinisk innebörd | Typisk handling |
|---|---|---|
| 0 | Normal neurologisk status | Ingen åtgärd utifrån EDSS |
| 1,0 till 1,5 | Minimal nedsättning i ett funktionssystem | Fullgänger; överväg om symtomen motiverar sjukdomsmodifierande behandling utifrån andra kriterier |
| 2,0 till 2,5 | Lätt nedsättning i två till fyra system | Fortsatt fullgångduglighet; lämplig tidpunkt att säkerställa att sjukdomsmodifierande behandling är optimerad |
| 3,0 till 4,0 | Måttlig nedsättning, fortfarande fullt gångduglig | Kliniskt relevant funktionspåverkan; vid skov bör övervägas eskalering |
| 4,5 | Fullt gångduglig men endast 300 meter | Övergångsfas; gångförmågan bör kvantifieras med gångtest |
| 5,0 till 5,5 | Begränsad gångförmåga, 100 till 200 meter | Rehabilitära insatser; bedömning av hjälpmedelsbehov |
| 6,0 till 6,5 | Kräver käpp eller bilateralt stöd | Sjukgymnastik, hjälpmedelsutprovning, bostadsanpassning |
| 7,0 till 8,5 | Rullstolsbunden till sängbunden | Hemvård eller särskilt boende; fokus på egenvård, tryckavlastning, blåshantering |
| 9,0 till 9,5 | Hjälplös, sängbunden | Palliativt förhållningssätt; symtomlindring |
I kliniska prövningar används ofta en bekräftad progress på minst 1,0 EDSS-steg under 3 till 6 månader som primärt utfall, men denna tröskel har olika klinisk betydelse beroende på utgångsvärdet. En förändring från 1,5 till 2,5 är psykometriskt mer osäker än en från 4,0 till 5,0, eftersom interbedömarvariabiliteten är störst i det lägre intervallet [1].
Validering och prestanda
EDSS validitet har belagts i flera studier genom starka korrelationer med Barthel Index, London Handicap Scale, Scripps Neurological Rating Scale och fysisk funktion i SF-36 [1]. Korrelationen med kognitiv nedsättning och MRI-förändringar är däremot svag eller obefintlig [1].
Interbedömarreliabiliteten är en välkänd svaghet. I den systematiska översikten av Meyer-Moock och medarbetare, som identifierade 120 relevanta publikationer om EDSS och MSFC, rapporterades kappa-värden för interbedömarreliabilitet på 0,32 till 0,76 för EDSS totalt och 0,23 till 0,58 för enskilda funktionssystem [1]. Intra-bedömarreliabiliteten var något högre. Variabiliteten var störst för låga EDSS-poäng (1,0 till 3,5) och mindre för högre värden [1]. När en tolerans på 1,5 poäng (tre halvsteg) accepterades rapporterade nästan alla studier god till perfekt interbedömarreliabilitet [1].
I en fransk studie av Cohen och medarbetare undersöktes interbedömarvariabilitet mellan juniorer och MS-neurologer hos 103 patienter [4]. Full överensstämmelse uppnåddes för 67 procent av patienterna avseende EDSS. I 17 procent av fallen var oenigheten så stor att den skulle kunna leda till en felaktig bedömning av funktionsnivå med klinisk betydelse. Juniorer hade fler bedömningsfel än erfarna neurologer (38 respektive 14 diskrepanser vid intra-bedömarjämförelse mellan traditionell och digital bedömning) [4].
Känsligheten för förändring är begränsad. EDSS är mindre sensitivt än gångtest som Timed 25-Foot Walk och maximal gångsträcka för att detektera försämring av gångförmågan [1]. Från EDSS 6 och uppåt är skalan särskilt okänslig: förändringshastigheten sjunker markant i detta intervall [1]. Vid låga utgångsvärden är årlig förändringshastighet högre, vilket återspeglar att skalan mäter olika dimensioner vid olika nivåer [1].
EDSS visar en bimodal frekvensfördelning i flera studier, med en topp vid låga värden och en vid högre värden, vilket återspeglar att skalan mäter neurologiska funktionssystem i den nedre delen och gånghandikapp i den övre [1].
Begränsningar
EDSS är kraftigt viktad mot gångförmåga. Från EDSS 4,0 och uppåt är gångsträcka och hjälpmedelsbehov den dominerande, ibland enda, faktorn. En patient med uttalad kognitiv nedsättning, fatigue eller nedsatt finmotorik i övre extremiteterna kan ha en låg EDSS om gångförmågan är bevarad. Skalan är därför otillräcklig för att fånga kognitiv försämring och armfunktion, vilket är välkänt och har drivit fram utvecklingen av kompletterande mått som Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) [1, 2].
Skalan är ordinal, inte intervallskattad. Statistiska analyser som utgår från att EDSS-poäng är kontinuerliga och ekvidistanta kan ge missvisande resultat. Skillnaden mellan 1,0 och 2,0 är inte kliniskt ekvivalent med skillnaden mellan 6,0 och 7,0.
EDSS kräver en fullständig neurologisk undersökning av funktionssystemen av en tränad bedömare. Neurostatus/EDSS-certifiering har utvecklats för att standardisera bedömningen och förbättra reproducerbarheten [3, 4]. Utan certifiering är variabiliteten betydande, särskilt bland oerfarna bedömare [4].
Skalan är specifik för MS och ska inte tillämpas på andra neurologiska sjukdomar. Den är heller inte konstruerad för att mäta skovsvårighetsgrad eller livskvalitet.
Källor
- Meyer-Moock S, Feng YS, Maeurer M m.fl. Systematic literature review and validity evaluation of the Expanded Disability Status Scale (EDSS) and the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) in patients with multiple sclerosis. BMC Neurology 2014. PMID: 24666846
- Goldman MD, LaRocca NG, Rudick RA m.fl. Evaluation of multiple sclerosis disability outcome measures using pooled clinical trial data. Neurology 2019. PMID: 31641014
- Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983. PMID: 6685237
- Cohen M, Bresch S, Thommel Rocchi O m.fl. Should we still only rely on EDSS to evaluate disability in multiple sclerosis patients? A study of inter and intra rater reliability. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2021. PMID: 34274736