Kronisk prostatit (CP/CPPS): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kronisk prostatit eller kroniskt bäckensmärtsyndrom, CP/CPPS, är ett heterogent smärtsyndrom hos män. Diagnosen bygger på återkommande eller ihållande smärta i bäcken, perineum, genitalia eller vid ejakulation, vanligen under minst 3 av de senaste 6 månaderna, utan påvisbar bakteriell prostatit eller annan förklaring. Benämningen prostatit är delvis missvisande eftersom varken infektion eller inflammation i prostata behöver föreligga. Nedre urinvägssymtom, bäckenbottenöverspänning, sexuell dysfunktion, sömnstörning och psykologisk belastning är vanliga.

Utredningen ska bekräfta smärtfenotypen och utesluta framför allt urinvägsinfektion, kronisk bakteriell prostatit, sexuellt överförbar infektion, urinretention, uretrastriktur, konkrement, tumörsjukdom, neurologisk sjukdom samt smärta från skrotum, muskuloskeletala strukturer eller blåsa. Basutredningen omfattar strukturerad anamnes, buk-, genital- och rektalundersökning inklusive bäckenbottenpalpation, urinsticka, urinodling och residualurin. NIH-CPSI rekommenderas för att mäta symtom och behandlingssvar, men är inte ett diagnostiskt test. PSA, cystoskopi, bilddiagnostik, urodynamik och lokalisationstest före och efter prostatamassage används selektivt.

Behandlingen bör styras av patientens dominerande symtom och ges multimodalt. Information, realistiska mål, fysisk aktivitet, behandling av förstoppning och individuell modifiering av symtomutlösande aktiviteter utgör basen. Bäckenbottenfysioterapi är särskilt relevant vid palpationsömhet, triggerpunkter eller oförmåga att slappna av i bäckenbotten. Alfa-1-receptorblockerare kan provas vid kliniskt betydande miktionsbesvär, men ska inte användas rutinmässigt som smärtbehandling. Kortvarig NSAID-behandling kan övervägas vid inflammatorisk smärtkomponent. Tadalafil kan vara lämpligt när CP/CPPS sammanfaller med erektil dysfunktion eller nedre urinvägssymtom. Psykologisk behandling och smärtinriktad rehabilitering bör erbjudas vid katastroftankar, ångest, depression, sömnproblem eller generaliserad smärta. Upprepade empiriska antibiotikakurer utan dokumenterad infektion ska undvikas.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och klassifikation

National Institutes of Health, NIH, delar prostatitsyndromen i fyra kategorier [1]:

Denna artikel avser kategori III. Kronisk bakteriell prostatit, kategori II, är en differentialdiagnos med annan behandling. Uppdelningen mellan IIIA och IIIB har begränsad klinisk betydelse eftersom leukocytförekomst korrelerar dåligt med symtom och sällan avgör behandlingsval.

CP/CPPS definieras kliniskt genom kronisk eller återkommande smärta som uppfattas utgå från bäckenregionen, utan påvisbar infektion eller annan tillräcklig förklaring. I kliniska studier används ofta smärta under minst 3 av de senaste 6 månaderna. Kortare duration utesluter inte ett begynnande syndrom, men bör öka vaksamheten för infektion, konkrement, kirurgisk komplikation och annan akut eller subakut sjukdom. Den moderna handläggningen betraktar CP/CPPS som ett biopsykosocialt och ofta multidisciplinärt smärttillstånd, inte enbart som en prostatasjukdom [2].

Förekomst och sjukdomsbörda

Prevalensen påverkas starkt av definition och undersökningsmetod. Prostatitliknande symtom har rapporterats hos ungefär 2 till 9 procent av män i befolkningsstudier, med högre skattningar i vissa enkätundersökningar. CP/CPPS utgör mer än 90 procent av de kroniska prostatitsyndrom som handläggs urologiskt och är en vanlig urologisk diagnos hos män yngre än 50 år [3].

Tillståndet förekommer dock i alla vuxna åldrar. Hos äldre män måste samtidig benign prostataförstoring, läkemedelspåverkan, urinretention och malignitet värderas separat. CP/CPPS kan ha betydande inverkan på arbete, fysisk aktivitet, relationer och livskvalitet. Smärtans konsekvenser kan vara jämförbara med dem vid andra kroniska sjukdomar.

Sexuella symtom är vanliga men förbises lätt. En metaanalys av 24 studier med 11 189 män uppskattade förekomsten av någon sexuell dysfunktion till 62 procent, erektil dysfunktion till 29 procent och prematur ejakulation till 40 procent. Heterogeniteten mellan studierna var stor, men resultaten motiverar rutinmässiga frågor om erektion, libido, orgasm, ejakulationssmärta och rädsla för sexuell aktivitet [4].

CP/CPPS överlappar också med andra långvariga smärttillstånd. Irritabel tarm, migrän, fibromyalgi, långvarig ryggsmärta, käkfunktionsstörning och kronisk trötthet förekommer oftare än förväntat i kliniska material. I vissa studier har omkring 22 procent av män med CP/CPPS också haft irritabel tarm, men uppskattningarna varierar och påverkas av selektion till specialistkliniker [5]. Utbredd smärta eller flera samtidiga smärtsyndrom talar för en central eller systemisk smärtkomponent och bör påverka behandlingsstrategin.

Patofysiologi

Någon enskild förklaringsmodell finns inte. Hos olika patienter kan skilda utlösande och vidmakthållande mekanismer dominera:

• en tidigare urinvägsinfektion, uretrit eller inflammatorisk episod
• bäckenbottenöverspänning och myofasciella triggerpunkter
• perifer nervsensitisering och neurogen inflammation
• central sensitisering med förstärkt smärtbearbetning
• autonom dysreglering
• dysfunktionell miktion eller långvarig krystning
• återkommande belastning, exempelvis långvarigt sittande eller cykling
• stress, sömnstörning, ångest, depression och katastroftankar
• samtidig blåssmärta, tarmdysfunktion eller annan nociplastisk smärta.

Initial vävnadsskada eller inflammation kan alltså ha läkt ut medan ett förändrat muskelaktiveringsmönster och ett sensibiliserat nervsystem upprätthåller smärtan. Psykologiska faktorer ska därför inte beskrivas som att smärtan är inbillad. De kan påverka smärtmodulering, muskeltonus, uppmärksamhet, undvikandebeteende och funktionsförmåga på samma sätt som vid andra kroniska smärttillstånd.

Prostata behöver inte vara smärtgeneratorn. Bäckenbotten, bukvägg, adduktorer, höftmuskulatur, ländrygg, sakroiliakaleder, pudendusnerv, urinblåsa och tarm kan bidra. Detta förklarar varför ospecifik monoterapi ofta misslyckas och varför klinisk fenotypning är mer användbar än uppdelningen i inflammatorisk och icke-inflammatorisk CP/CPPS.

Klinisk bild

Smärta

Smärta eller obehag är det definierande symtomet. Lokalisationen kan skifta över tid och omfatta:

• perineum
• suprapubiskt område
• penis, särskilt glans eller uretra
• testiklar eller ljumskar
• rektum eller anus
• ländrygg, sakrum, höfter eller insida lår
• prostataregionen vid rektal palpation.

Ejakulationssmärta är särskilt typisk, men inte obligat. Smärtan kan också förvärras av blåsfyllnad, miktion, tarmtömning, erektion, sexuell aktivitet, långvarigt sittande, cykling eller stress. En del patienter beskriver sveda i uretra trots negativa odlingar.

Urinvägssymtom

Både lagrings- och tömningssymtom kan förekomma:

• täta trängningar och ökad miktionsfrekvens
• nokturi
• svag eller intermittent stråle
• startsvårigheter
• krystmiktion
• känsla av ofullständig tömning
• smärta under eller efter miktion.

Tydlig smärta som ökar vid blåsfyllnad och lindras efter miktion talar för samtidig eller alternativ blåssmärta. Uttalad svag stråle, stor residualurin eller urinretention ska inte utan vidare tillskrivas CP/CPPS.

Sexuella och psykosociala symtom

Fråga aktivt om:

• smärta vid eller efter ejakulation
• erektil dysfunktion
• prematur eller hämmad ejakulation
• minskad lust
• rädsla för sex eller symtomförsämring
• relationspåverkan och fertilitetsönskemål.

Sömnproblem, irritabilitet, ångest och depressiva symtom är vanliga. Katastroftankar, ständig symtomövervakning och undvikande av rörelse eller sex kan förstärka funktionsnedsättningen. Suicidtankar ska efterfrågas vid uttalad depression, hopplöshet eller svår terapiresistent smärta.

Varningssymtom

Följande fynd är inte typiska för okomplicerad CP/CPPS och kräver riktad utredning:

• feber, frossa eller allmänpåverkan
• makroskopisk hematuri
• nytillkommen urinretention
• recidiverande odlingsverifierad urinvägsinfektion
• palpabel resistens i prostata eller testikel
• ofrivillig viktnedgång eller skelettsmärta
• nytillkomna neurologiska bortfall, ridbyxeanestesi eller sfinkterstörning
• unilateral svår skrotal smärta
• purulent uretralt sekret
• immunsuppression eller nyligen genomförd urologisk instrumentering.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns inget laboratorieprov, bilddiagnostiskt fynd eller prostatapalpationsfynd som ensamt bekräftar CP/CPPS. Diagnosen bygger på en förenlig symtombild, tillräcklig duration och frånvaro av annan förklaring.

Utredningen bör vara tillräckligt bred för att identifiera behandlingsbara differentialdiagnoser, men upprepade invasiva undersökningar utan ny klinisk frågeställning riskerar att förstärka oro och medikalisering.

flowchart TD
A["Bäckensmärta hos man<br>anamnes och status"] --> B["Urinsticka, urinodling<br>och residualurin"]
B -->|"Infektion påvisad"| C["Klassificera infektion<br>och behandla odlingsstyrt"]
B -->|"Ingen infektion"| D["Bedöm varningssymtom<br>och alternativa orsaker"]
D -->|"Varningsfynd"| E["Riktad urologisk eller<br>annan specialistutredning"]
D -->|"Inga varningsfynd"| F["Smärta minst 3 av<br>de senaste 6 månaderna"]
F -->|"Nej"| G["Följ förloppet och<br>utred subakuta orsaker"]
F -->|"Ja"| H["Bedöm NIH-CPSI och<br>kliniska fenotyper"]
H --> I["Multimodal behandling<br>med mätbara mål"]
I --> J["Utvärdera efter<br>6 till 12 veckor"]

Anamnes

Kartlägg smärtans debut, lokalisation, karaktär, intensitet, tidsmönster och utlösande faktorer. Fråga om tidigare urinvägsinfektioner, sexuellt överförbara infektioner, urologisk kirurgi, kateterisering, trauma och antibiotikabehandling. Dokumentera om tidigare odlingar faktiskt varit positiva och om samma bakterie återkommit.

Miktionsanamnesen ska omfatta frekvens, trängningar, nokturi, strålstyrka, krystning och känsla av residualurin. Blåsfyllnadsrelaterad smärta bör efterfrågas särskilt. Fråga också om förstoppning, diarré, smärta vid tarmtömning, rygg- och höftbesvär, fysisk belastning, cykling och stillasittande.

Läkemedelsanamnesen bör identifiera preparat som kan påverka miktion eller sexuell funktion, exempelvis opioider, antikolinerga läkemedel, sympatomimetika och vissa antidepressiva läkemedel.

Bedöm sömn, stress, arbete, fysisk aktivitet, psykisk hälsa, substansbruk och andra smärttillstånd. Fråga på ett respektfullt sätt om tidigare trauma eller sexuella övergrepp när anamnesen ger anledning till det.

Symtomskattning

NIH-CPSI är ett validerat frågeformulär med nio frågor inom tre domäner: smärta 0 till 21 poäng, urinvägssymtom 0 till 10 poäng och livskvalitetspåverkan 0 till 12 poäng. Totalpoängen är 0 till 43, där högre poäng anger större symtombörda [6].

Instrumentet är avsett för baslinjemätning och uppföljning, inte för att ställa diagnos. En minskning med minst 6 poäng eller omkring 25 procent används ofta som kliniskt betydelsefull förbättring. IPSS kan komplettera när miktionssymtomen är framträdande. IIEF-5 kan användas vid erektil dysfunktion.

Klinisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

1. Buk: palpation av nedre buk, ärr, bråck och eventuell överfylld urinblåsa.
2. Ljumskar och genitalia: penis, meatus, testiklar, epididymis, sädessträngar och ljumskkanaler.
3. Muskuloskeletalt status: ländrygg, höfter, adduktorer, bukvägg och bäckenrotation när anamnesen talar för detta.
4. Neurologiskt status: riktat status vid domningar, svaghet, ryggsmärta eller sfinktersymtom.
5. Rektalundersökning: prostatans storlek, konsistens, fokala resistenser och ömhet.
6. Bäckenbottenpalpation: bedöm vilotonus, förmåga till avslappning, palpationsömhet och reproduktion av patientens typiska smärta i levator ani och obturator internus.

Prostataömhet är ospecifik. Kraftig akut ömhet tillsammans med feber och infektionstecken talar däremot för akut bakteriell prostatit, då prostatamassage ska undvikas. Smärta som reproduceras vid palpation av spända bäckenbottenmuskler stödjer en myofasciell behandlingsbar komponent [7].

Basala laboratorieundersökningar

Urinsticka och mittstråleurinodling rekommenderas i basutredningen. Pyuri eller bakteriuri ska bedömas i kliniskt sammanhang. Positiv odling hos en symtomfri patient kan vara kontamination eller asymtomatisk bakteriuri och bekräftar inte automatiskt bakteriell prostatit.

Prov för klamydia och gonorré med nukleinsyraamplifiering tas vid uretritsymtom, sekret, ny partner, oskyddat sex eller annan epidemiologisk risk. Provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner styrs av symtom och riskbild. Rutinmässig testning för Ureaplasma eller Mycoplasma hominis hos alla med CP/CPPS rekommenderas inte eftersom kolonisation är vanlig och den kliniska betydelsen osäker.

Blodstatus, CRP, kreatinin och glukos tas selektivt. Normalt CRP utesluter inte CP/CPPS och ett förhöjt CRP bör leda till sökande efter infektion eller annan inflammatorisk sjukdom.

Residualurin och uroflöde

Residualurin bör mätas vid tömningssymtom, tidigare retention, neurologisk sjukdom eller misstänkt avflödeshinder. Uroflödesmätning kan vara värdefull vid svag stråle eller misstänkt dysfunktionell bäckenbotten. Låg maximal flödeshastighet är ospecifik och kan orsakas av liten miktionsvolym, prostataförstoring, striktur, detrusorsvaghet eller bäckenbottendyssynergi.

Lokalisationstest för bakteriell prostatit

Vid återkommande odlingsverifierade urinvägsinfektioner, särskilt med samma bakterie, kan ett förenklat tvåglasprov göras. Urinprov tas före och efter försiktig prostatamassage. Tydlig bakterieökning i postmassageprovet stödjer kronisk bakteriell prostatit.

Det klassiska fyrglasprovet omfattar initialurin, mittstråleurin, prostatasekret och postmassageurin. Det är resurskrävande och behövs sällan i rutinhandläggning. Prostatamassage ska inte utföras vid misstänkt akut bakteriell prostatit.

PSA

PSA är inte ett diagnostiskt test för CP/CPPS. Det tas enligt sedvanlig prostatacancerindikation utifrån ålder, ärftlighet, förväntad livslängd och informerat ställningstagande. Infektion, inflammation, urinretention och nylig instrumentering kan höja PSA tillfälligt. Vid förhöjt PSA under en symtomatisk episod bör omprov övervägas efter att den akuta situationen klingat av, men kvarstående förhöjning ska handläggas enligt prostatacancerrutin.

Fördjupad utredning

Följande undersökningar används endast vid riktad frågeställning:

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande strategi

Målet är minskad smärta, förbättrad funktion, normaliserad aktivitet och bättre livskvalitet. Fullständig och omedelbar symtomfrihet är sällan ett realistiskt första mål. Patienten bör få veta att tillståndet är verkligt men vanligen inte farligt, inte innebär en kronisk dold bakterieinfektion och inte i sig är ett tecken på prostatacancer.

Behandling väljs efter kliniska domäner. UPOINT-modellen omfattar urinvägssymtom, psykosocial belastning, organspecifika symtom, infektion, neurologisk eller systemisk smärta samt muskelömhet. Flera domäner kan vara positiva samtidigt [8]. Modellen är kliniskt användbar, men evidensen för att själva klassifikationen förbättrar utfallet kommer främst från okontrollerade eller mindre studier. Den senaste amerikanska riktlinjen betonar på motsvarande sätt multimodal och multidisciplinär behandling [9].

Fenotypstyrd behandling

Patientutbildning och egenvård

Råden individualiseras eftersom generella dietrestriktioner har begränsad evidens. Praktiska åtgärder kan vara:

• regelbunden låg- eller måttlig fysisk aktivitet
• gradvis återgång till arbete, träning och sexuell aktivitet
• avbrott i långvarigt sittande
• anpassad sadel eller tillfällig minskning av cykling om detta tydligt provocerar symtom
• behandling av förstoppning och minskad krystning
• normal, inte överdriven, vätsketillförsel
• försök att minska koffein, alkohol eller starkt kryddad mat endast om patienten identifierat ett reproducerbart samband
• värme, varm dusch eller sittbad om det lindrar
• avslappningsövningar och diafragmaandning.

Patienten bör avrådas från upprepad självpalpation, frekventa urinprov utan symtomförändring och systematiskt undvikande av all aktivitet. Ejakulation kan lindra eller provocera symtom och något generellt råd om frekvens kan därför inte ges.

Bäckenbottenfysioterapi

Vid bäckenbottenömhet, ökad vilotonus eller triggerpunkter bör patienten remitteras till fysioterapeut med kompetens inom manlig bäckenbotten och långvarig smärta. Behandlingen kan innefatta:

• undervisning om bäckenbottens funktion
• träning i aktiv avslappning och koordination
• diafragmaandning
• extern och, efter samtycke, intern myofasciell behandling
• triggerpunktsbehandling
• rörlighet för höfter, ländrygg och bäcken
• gradvis belastningsökning och hemövningar.

Tidigt i behandlingen bör fokus ligga på avslappning och normal koordination. Traditionella knipövningar kan förvärra symtom hos patienter med överaktiv och smärtande bäckenbotten. I en liten randomiserad genomförbarhetsstudie av urologiska bäckensmärtsyndrom var global respons 57 procent efter riktad myofasciell fysioterapi jämfört med 21 procent efter generell massage. Endast 21 deltagare hade CP/CPPS, vilket begränsar säkerheten i slutsatsen [18].

Läkemedelsbehandling

Den samlade farmakologiska evidensen är osäker. En Cochraneöversikt med 99 studier och 9 119 män fann genomgående låg eller mycket låg evidenskvalitet. Många studier var små, korta och heterogena [10]. Läkemedel bör därför användas som tidsbegränsade behandlingsförsök mot en definierad domän, med planerad utsättning vid utebliven effekt.

Alfa-1-receptorblockerare

Alfa-1-receptorblockerare kan övervägas vid kliniskt betydande tömningssymtom, särskilt hos tidigare obehandlade patienter. Effekten på själva bäckensmärtan är osäker. I en större studie av långvarigt, tidigare behandlat CP/CPPS gav tamsulosin 0,4 mg dagligen ingen signifikant fördel jämfört med placebo [11]. I en annan randomiserad studie gav alfuzosin 10 mg dagligen under 12 veckor exakt samma andel kliniska responders som placebo, 49,3 procent i båda grupperna [12].

Behandlingen bör utvärderas efter 6 till 12 veckor. Fortsätt endast vid tydlig förbättring av miktionssymtom eller funktion. Informera om yrsel, ortostatism och ejakulationspåverkan.

Antiinflammatoriska läkemedel

NSAID kan provas kortvarigt vid smärtskov eller möjlig inflammatorisk komponent, med sedvanlig bedömning av gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk. I Cochraneöversikten minskade antiinflammatoriska behandlingar NIH-CPSI med i genomsnitt 2,5 poäng jämfört med placebo, vilket ligger under den ofta använda gränsen för kliniskt betydelsefull förbättring [10].

Celecoxib 200 mg dagligen gav i en liten studie bättre smärt- och totalpoäng än placebo under pågående 6 veckors behandling, men skillnaden försvann inom 2 veckor efter utsättning [13]. Långvarig kontinuerlig NSAID-behandling rekommenderas inte enbart för CP/CPPS.

Neuromodulerande läkemedel

Neuropatiska smärtdrag, utbredd smärta och samsjuklighet kan motivera ett individuellt försök med ett neuromodulerande läkemedel, helst inom strukturerad smärtbehandling. Direkt evidens för CP/CPPS är svag.

Pregabalin studerades hos 324 män med långvariga symtom. Andelen som förbättrades minst 6 NIH-CPSI-poäng var 47,2 procent med pregabalin och 35,8 procent med placebo, en skillnad som inte nådde statistisk signifikans. Neurologiska biverkningar var vanligare med pregabalin [14]. Pregabalin ska därför inte användas rutinmässigt, men kan i selekterade fall provas när neuropatisk smärta dominerar. Doseringen måste anpassas till njurfunktion och tolerans.

Amitriptylin, duloxetin och gabapentin används ibland genom extrapolering från andra neuropatiska smärttillstånd, men robust CP/CPPS-specifik evidens saknas. Opioider bör undvikas vid långvarig CP/CPPS på grund av tolerans, beroenderisk, opioidinducerad hyperalgesi, förstoppning och negativ sexuell påverkan.

PDE-5-hämmare

Tadalafil kan vara relevant vid samtidig erektil dysfunktion eller nedre urinvägssymtom. I en randomiserad studie av män högst 45 år med CP/CPPS och erektil dysfunktion förbättrade tadalafil 5 mg dagligen totalpoäng, urinvägssymtom och livskvalitet jämfört med placebo efter 6 veckor, men smärtpoängen skilde sig inte signifikant [15]. Resultatet kan inte utan vidare generaliseras till patienter utan erektil dysfunktion.

Antibiotika

Empiriska och upprepade antibiotikakurer ska undvikas när urinodlingar är negativa och STI inte påvisats. I en randomiserad studie av tidigare behandlade män med i genomsnitt 6,2 års symtom gav ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen under 6 veckor ingen signifikant förbättring jämfört med placebo [11]. Cochraneöversikten fann en liten genomsnittlig förbättring med kinoloner, omkring 2,4 NIH-CPSI-poäng, men evidenskvaliteten var låg och effekten understeg vanlig gräns för klinisk relevans [10].

Antibiotika ska ges vid dokumenterad bakteriell urinvägsinfektion, kronisk bakteriell prostatit eller sexuellt överförbar infektion, med preparat och behandlingstid styrda av diagnos, resistens och svenska behandlingsrekommendationer. Fluorokinoloner medför risk för bland annat sen-, nervsystems- och aortabiverkningar och ska inte användas som ospecifikt diagnostiskt behandlingsförsök.

Fytoterapi

Quercetin 500 mg två gånger dagligen under 4 veckor förbättrade NIH-symtompoängen i en liten placebokontrollerad studie med 30 män. Minst 25 procents förbättring sågs hos 67 procent med quercetin och 20 procent med placebo [16].

Ett standardiserat pollenextrakt gav i en studie med 139 män med kategori IIIA bättre smärta, livskvalitet och total NIH-CPSI än placebo efter 12 veckor. Klinisk respons sågs hos 70,6 procent jämfört med 50 procent [17]. Cochraneöversikten fann en möjlig genomsnittlig förbättring på omkring 5 NIH-CPSI-poäng för fytoterapi, men evidensen var låg [10].

Produkternas innehåll, standardisering, tillgänglighet och regulatoriska status varierar. Resultat för ett specifikt standardiserat preparat kan inte överföras till alla kosttillskott. Svensk klinisk användning är begränsad och preparaten bör inte ersätta utredning eller väldefinierad behandling.

Dosöversikt

Psykologisk behandling och smärtrehabilitering

Kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi och avslappningsbaserade program kan minska smärtans påverkan och förbättra coping, särskilt vid katastroftankar, rörelserädsla, stress och depression. En systematisk översikt identifierade endast sju studier och samtliga hade hög risk för bias, men resultaten var genomgående lovande [19].

Psykologisk behandling ska integreras i smärtbehandlingen och inte presenteras som ett tecken på att symtomen saknar kroppslig grund. Vid uttalad funktionsnedsättning eller flera smärttillstånd är interdisciplinär smärtrehabilitering ofta mer ändamålsenlig än ytterligare organspecifika ingrepp.

Akupunktur och stötvågsbehandling

Cochraneöversikten fann att akupunktur minskade NIH-CPSI med omkring 5,8 poäng jämfört med skenbehandling på kort sikt. Extrakorporeal stötvågsbehandling minskade poängen med omkring 6,2, men effekten föreföll mindre säker vid längre uppföljning [20].

En senare metaanalys av tio akupunkturstudier med 798 deltagare fann bättre totalpoäng, smärta och livskvalitet än efter skenakupunktur, men studierna var små och metoderna varierade [21]. En nätverksmetaanalys av nio studier med 525 patienter talade för att både akupunktur och stötvågsbehandling kan ge kortvarig lindring, utan tydlig skillnad i långtidsutfall [22].

Behandlingarna kan övervägas som komplement vid kvarstående symtom när kompetens finns. Protokoll och tillgänglighet varierar, och stötvågsbehandling för CP/CPPS är inte etablerad standardbehandling i svensk rutinsjukvård.

Behandlingar som inte bör användas rutinmässigt

Följande åtgärder saknar tillräckligt stöd för rutinbruk:

• upprepade antibiotikakurer vid negativa odlingar
• regelbunden prostatamassage
• långvarig NSAID-behandling
• systemiska kortikosteroider
• 5-alfa-reduktashämmare enbart för CP/CPPS
• intraprostatiskt botulinumtoxin
• bäckenbotteninjektioner utan tydlig specialistindikation
• transuretral kirurgi eller prostatektomi mot isolerad CP/CPPS
• kronisk opioidbehandling.

Finasterid kan vara indicerat vid samtidig verifierad benign prostataförstoring, men inte som generell CP/CPPS-behandling. Invasiva behandlingar bör begränsas till kliniska studier eller noggrant selekterade specialistfall.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsplan

Välj två till fyra mätbara behandlingsmål, exempelvis:

• minst 6 poängs minskning i NIH-CPSI
• längre tolererad sittid
• återgång till arbete eller träning
• minskad ejakulationssmärta
• förbättrad sömn
• färre miktioner eller mindre krystning
• minskat behov av akut vårdkontakt.

Första strukturerade uppföljningen görs vanligen efter 6 till 12 veckor. Bedöm symtom, funktion, biverkningar och följsamhet. Avsluta läkemedel som inte gett tydlig domänspecifik nytta. Ändra en eller ett fåtal komponenter åt gången när det är möjligt, så att effekt och biverkningar kan värderas.

Vid förbättring fortsätter fungerande icke-farmakologiska strategier. Läkemedel bör regelbundet prövas för dosminskning eller utsättning. Vid utebliven förbättring ska diagnosen och fenotypen omprövas innan fler behandlingar läggs till.

När bör patienten remitteras?

Urologbedömning är motiverad vid:

• makroskopisk hematuri
• recidiverande odlingsverifierad urinvägsinfektion
• retention eller stor residualurin
• misstänkt striktur, konkrement eller tumör
• avvikande prostata- eller testikelpalpation
• kvarstående PSA-avvikelse
• svår diagnostisk osäkerhet
• uttalade symtom trots genomförd basal multimodal behandling.

Remiss till bäckenbottenfysioterapeut bör ske vid muskelömhet eller dysfunktion. Smärtmottagning eller rehabiliteringsmedicin är relevant vid generaliserad smärta, betydande funktionsnedsättning eller behov av samordnad behandling. Psykolog eller psykiatri bör involveras vid uttalad ångest, depression, trauma, katastroftankar eller suicidrisk. Gastroenterologisk, neurologisk eller ortopedisk bedömning styrs av symtombilden.

Prognos

Förloppet varierar. I en prospektiv kohort med nya prostatit- eller bäckensmärtepisoder skedde den största genomsnittliga förbättringen under de första 3 månaderna, mindre förbättring mellan 3 och 6 månader och därefter ett mer stabilt förlopp. Tidigare episoder och hög initial symtomgrad ökade risken för kvarstående symtom efter ett år. Återkommande episod var associerad med ungefär fördubblad risk för kvarstående besvär [23].

Många patienter får alltså förbättring, men skov och låggradiga restsymtom är vanliga. Prognosen är bättre när behandlingen tidigt riktas mot funktion, fysisk aktivitet, bäckenbotten, sömn och psykosociala vidmakthållande faktorer i stället för att upprepade gånger söka en obevisad infektion. Patienten bör få en plan för egenhantering av skov och tydliga instruktioner om vilka nya symtom som kräver förnyad medicinsk bedömning.

Källor

1. Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology 1999. PMID: 10443716
2. Lai HH, Pontari MA, Argoff CE m.fl. Male Chronic Pelvic Pain: AUA Guideline: Part I Evaluation and Management Approach. Journal of Urology 2025. PMID: 40243110
3. Sandhu J, Tu HYV. Recent advances in managing chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. F1000Research 2017. PMID: 29034074
4. Li HJ, Kang DY. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a meta-analysis. World Journal of Urology 2016. PMID: 26546073
5. Bullones Rodríguez MÁ, Afari N, Buchwald DS m.fl. Evidence for overlap between urological and nonurological unexplained clinical conditions. Journal of Urology 2013. PMID: 23234637
6. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr m.fl. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Journal of Urology 1999. PMID: 10411041
7. Schaeffer AJ. Epidemiology and evaluation of chronic pelvic pain syndrome in men. International Journal of Antimicrobial Agents 2008. PMID: 18164597
8. Bryk DJ, Shoskes DA. Using the UPOINT system to manage men with chronic pelvic pain syndrome. Arab Journal of Urology 2021. PMID: 34552790
9. Lai HH, Pontari MA, Argoff CE m.fl. Male Chronic Pelvic Pain: AUA Guideline: Part II Treatment of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Journal of Urology 2025. PMID: 40243102
10. Franco JV, Turk T, Jung JH m.fl. Pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31587256
11. Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ m.fl. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Annals of Internal Medicine 2004. PMID: 15492337
12. Nickel JC, Krieger JN, McNaughton-Collins M m.fl. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 19092152
13. Zhao WP, Zhang ZG, Li XD m.fl. Celecoxib reduces symptoms in men with difficult chronic pelvic pain syndrome. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009. PMID: 19787151
14. Pontari MA, Krieger JN, Litwin MS m.fl. Pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine 2010. PMID: 20876412
15. Tawfik AM, Radwan MH, Abdulmonem M m.fl. Tadalafil monotherapy in management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized double-blind placebo controlled clinical trial. World Journal of Urology 2022. PMID: 35802142
16. Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A m.fl. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999. PMID: 10604689
17. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M m.fl. A pollen extract in patients with inflammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. European Urology 2009. PMID: 19524353
18. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J m.fl. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for treatment of urologic chronic pelvic pain syndrome. Journal of Urology 2009. PMID: 19535099
19. Li AS, Van Niekerk L, Wong ALY m.fl. Psychological management of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review. Scandinavian Journal of Pain 2023. PMID: 35938980
20. Franco JV, Turk T, Jung JH m.fl. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29372565
21. Pan J, Jin S, Xie Q m.fl. Acupuncture for Chronic Prostatitis or Chronic Pelvic Pain Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Research and Management 2023. PMID: 36960418
22. Kang Y, Song P, Cao D m.fl. The Efficacy and Safety of Extracorporeal Shockwave Therapy versus Acupuncture in the Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: Evidence Based on a Network Meta-analysis. American Journal of Men's Health 2021. PMID: 34911370
23. Turner JA, Ciol MA, Von Korff M m.fl. Prognosis of patients with new prostatitis/pelvic pain syndrome episodes. Journal of Urology 2004. PMID: 15247724