Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS)

Klinisk bakgrund

Urininkontinens är ett tillstånd där svårighetsgraden varierar från enstaka droppar vid ansträngning till daglig, volyminriktad läckage som påverkar i princip alla livsområden. Behandlingsvalet styrs inte enbart av typen av inkontinens utan i hög grad av hur påtaglig läckagen är för patienten: en patient med lindrig stressinkontinens kan hanteras med livsstilsråd och bäckenbottenträning, medan uttalad läckage föranleder strukturerad utredning och eventuellt kirurgi. Att kvantifiera svårighetsgraden med ett kort, reproducerbart instrument fyller två funktioner: det ger en gemensam måttstock för att jämföra patienter över tid och mellan behandlingar, och det fångar patientens egen upplevelse på ett sätt som objektiva mätningar som pad-vägning inte gör i rutinsjukvård.

Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS) konstruerades för att samla de mest centrala dimensionerna av läckage i ett enda kortformulär, genom att kombinera symtomitems från Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) med frekvens- och volymitems från Incontinence Severity Index (ISI). Syftet är att ge en totalpoäng som speglar både hur ofta och hur mycket patienten läcker, samt vilka utlösande faktorer som dominerar.

Beräkning av Revised Urinary Incontinence Scale

RUIS består av fem självskattningsitems med sammanlagd poäng:

$$\text{RUIS} = I_{\text{trängning}} + I_{\text{ansträngning}} + I_{\text{droppar}} + I_{\text{frekvens}} + I_{\text{volym}}$$

där:

• $I_{\text{trängning}}$: urinläckage relaterat till en känsla av trängning (Inte alls = 0, Lite = 1, Måttligt = 2, Kraftigt = 3)
• $I_{\text{ansträngning}}$: urinläckage relaterat till fysisk aktivitet, hosta eller nysningar (samma 0–3-skala)
• $I_{\text{droppar}}$: små mängder urinläckage i form av droppar (samma 0–3-skala)
• $I_{\text{frekvens}}$: hur ofta patienten har urinläckage (Aldrig = 0, Mindre än en gång i månaden = 1, Några gånger i månaden = 2, Några gånger i veckan = 3, Varje dag och/eller natt = 4)
• $I_{\text{volym}}$: hur mycket urin som läcker varje gång (Ingen = 0, Droppar = 1, Små skvättar = 2, Mer = 3)

Totalpoängen spänner från 0 till 16. De tre första itemsen hämtas från UDI-6, ett etablerat kortformulär för urogenitala besvär. De två sista itemsen motsvarar ISI:s dimensioner av frekvens och volym, men i RUIS adderas de till övriga items i stället för att multipliceras som i det ursprungliga ISI.

ISI härleddes av Sandvik m.fl. i en norsk kohort om 116 kvinnor remitterade till gynekologisk öppenvård samt 2 366 kvinnor i en kommunal postenkät, där indexet validerades mot 48-timmars pad-vägning [1]. UDI-6 är en förkortad version av Urogenital Distress Inventory och har validerats i flera populationer och språkversioner [2]. RUIS som kombinerat instrument har hittills publicerats i en enda studie: en randomiserad kontrollerad prövning av bäckenbottenträning hos 49 kvinnor i rurala Gujarat, Indien, med medelåldern 45,6 år [3]. I den studien screenades 883 kvinnor, varvid 49 (5,5 %) var RUIS-positiva. Bland dessa hade 67 % blandinkontinens, 22 % enbart trängningsinkontinens och 10 % enbart stressinkontinens.

Tolkning i praktiken

RUIS ger en totalpoäng som återspeglar samlad svårighetsgrad. I den endan publicerade studien användes följande band [3]:

Banden 4–8 (lindrig) och 9–12 (måttlig) härledes empiriskt i den indiska kohorten [3]. Banden 1–3 och 13–16 är inte explicit definierade i publicerad litteratur och bör tolkas med försiktighet. En patient som förbättras från 9 till 5 poäng efter behandling har alltså flyttats från måttlig till lindrig kategori, vilket är en kliniskt meningsfull förändring.

De individuella itemsen ger dessutom en fingervisning om vilken typ av inkontinens som dominerar: högt värde på trängningsitem i förhållande till ansträngningsitem talar för trängningsinkontinens, och det omvända för stressinkontinens. Denna mönsterigenkänning är dock inte en formell klassifikation och får inte ersätta klinisk bedömning eller urodynamik när typbestämningen är terapeutiskt avgörande.

Validering och prestanda

Direkt validering av RUIS som kombinerat instrument är begränsad. I Mishra-studien fungerade RUIS som effektmått och visade signifikant förbättring (P = 0,01) efter sex månaders övervakad bäckenbottenträning, medan ingen förbättring sågs i hembaserad eller okontrollerad grupp [3]. Detta talar för att skalan är känslig för förändring, men studien omfattade endast 18 fullföljande deltagare fördelade på tre grupper, vilket är för litet för säkra slutsatser om responsivitet eller minimikliniskt relevant skillnad.

De instrument som RUIS bygger på är betydligt bättre validerade. ISI validerades ursprungligen mot 48-timmars pad-vägning med en Spearman-korrelation på 0,58 och visade tydlig skillnad i pad-vikt mellan svårighetsgraderna: 7 g/24 h för lindrig, 39 g för måttlig, 102 g för svår och 200 g för mycket svår inkontinens [4]. I en jämförande studie mot ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) uppvisade ISI en Spearman-korrelation på 0,62–0,71, vilket indikerar god överensstämmelse med det mest spridda alternativet [5]. UDI-6 har validerats i flera oberoende populationer med goda psykometriska egenskaper [2].

Det saknas publicerade data om RUIS interrater-reliabilitet, test-retest-reliabilitet, intern konsistens (Cronbachs alfa) eller c-statistik mot en guldstandard. Det saknas också extern validering utanför den indiska landsbygdskohorten.

Begränsningar

RUIS är ett självskattningsinstrument och förlitar sig på patientens förmåga att minnas och uppskatta läckagefrekvens och volym. Studier av ISI har visat att självskattad volym kan över- eller underskattas jämfört med objektiv pad-vägning, särskilt vid små läckagemängder [4]. Patienter med kognitiv nedsättning kan inte använda skalan på ett tillförlitligt sätt.

Totalpoängen klassificerar inte typ av inkontinens. Även om individuella items kan antyda dominans av stress- eller trängningskomponent, kräver en formell typbestämning anamnes, klinisk undersökning och vid behov urodynamik. Att förlita sig på totalpoängen för att välja mellan, till exempel, antikolinergika och bäckenbottenkirurgi är felaktigt.

De svårighetsband som publicerats (lindrig 4–8, måttlig 9–12) härstammar från en enda kohort av medelålders indiska kvinnor med övervägande lindrig och blandinkontinens [3]. Trösklarna kan vara annorlunda i populationer med annan åldersfördelning, annan etnicitet eller annan fördelning av inkondenstyper. Banden 1–3 och 13–16 saknar empiriskt underlag i publicerad litteratur.

Instrumentet har inte validerats för män, för patienter med neurogen blåsa eller för postoperativ uppföljning efter inkontinenskirurgi. Det bör inte användas som enda underlag för behandlingsbeslut i dessa grupper.

Källor

1. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A m.fl. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health 1993. PMID: 8120507
2. Utomo E, Korfage IJ, Wildhagen MF m.fl. Validation of the Urogenital Distress Inventory (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) in a Dutch population. Neurourol Urodyn 2015. PMID: 24167010
3. Mishra DG, Vaishnav SB, Phatak AG. Comparison of Effectiveness of Home-Based Verses Supervised Pelvic Floor Muscle Exercise in Women with Urinary Incontinence. J Midlife Health 2022. PMID: 35707300
4. Sandvik H, Espuna M, Hunskaar S. Validity of the incontinence severity index: comparison with pad-weighing tests. Int Urogynecol J 2006. PMID: 16547687
5. Klovning A, Avery K, Sandvik H m.fl. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn 2009. PMID: 19214996