Revised Trauma Score (RTS)

Klinisk bakgrund

Revised Trauma Score (RTS) fyller två funktioner vid traumahandläggning: fältriage och utfallsprediktion. Beslutet instrumentet tjänar är om en traumapatient ska transporteras till ett traumacenter med fullständig resurs, och i andra hand att uppskatta sannolikheten för överlevnad för att kunna jämföra utfall mellan enheter och över tid. Utan ett fysiologiskt poängverktyg blir triagebeslutet helt beroende av subjektiv bedömning av vitalparametrar, med risk för både undertriage (patienten hamnar på en enhet utan adekvat resurs) och övertriage (resurser binds felaktigt).

RTS togs fram som en revidering av den ursprungliga Trauma Score (TS), som inkluderade kapillär återfyllnad och andningsamplitud. Dessa variabler visade sig svåra att bedöma i fält och bidrog med brus snarare än signal. I RTS behöll man de tre fysiologiska variabler som bäst korrelerar med överlevnad: Glasgow Coma Scale, systoliskt blodtryck och andningsfrekvens [1].

Beräkning av Revised Trauma Score

RTS bygger på tre fysiologiska variabler, var och en kodad till ett värde 0 till 4 enligt nedan, och därefter viktade med koefficienter härledda genom logistisk regression mot överlevnad.

Kodning av Glasgow Coma Scale: 13-15 ger 4 poäng; 9-12 ger 3; 6-8 ger 2; 4-5 ger 1; 3 ger 0.

Kodning av systoliskt blodtryck (mmHg): >89 ger 4 poäng; 76-89 ger 3; 50-75 ger 2; 1-49 ger 1; 0 ger 0.

Kodning av andningsfrekvens (/min): 10-29 ger 4 poäng; >29 ger 3; 6-9 ger 2; 1-5 ger 1; 0 ger 0.

Den viktade formeln är:

$$\text{RTS} = 0{,}9368 \times \text{GCS}$${\text{kodad}} + 0{,}7326 \times \text{SBP}{\text{kodad}} + 0{,}2908 \times \text{RR}_{\text{kodad}}

Teoretiskt intervall är 0 till 7,84. Viktkoefficienterna härleddes från Major Trauma Outcome Study (MTOS), en stor amerikansk databas över traumapatienter, och publicerades 1989 av Champion med medarbetare [1]. Härledningskohorten utgjordes av patienter i MTOS-registret, och det modellerade utfallet var överlevnad. GCS fick den högsta vikten (0,9368), vilket återspeglar att neurologisk påverkan är den enskilt starkaste fysiologiska prediktorn för dödlighet vid trauma. Systoliskt blodtryck fick näst högsta vikt (0,7326) och andningsfrekvens den lägsta (0,2908).

En okodad variant, T-RTS (Triage-RTS), är helt enkelt summan av de tre kodade variablerna utan viktning, med teoretiskt intervall 0 till 12. T-RTS används för fältriage eftersom den är enklare att beräkna i fält utan miniräknare. Den viktade RTS används för utfallsprediktion och för att kontrollera för skadeseveritet i forskning och kvalitetsuppföljning [1].

Tolkning i praktiken

RTS är en kontinuerlig variabel och tolkas inte som ett binärt beslut utan som en gradient av fysiologisk svikt. Högre värden indikerar bättre fysiologisk status och högre sannolikhet för överlevnad. Ett maximalt RTS på 7,84 betyder att alla tre variabler ligger i den bästa kategorin (GCS 13-15, systoliskt blodtryck >89 mmHg, andningsfrekvens 10-29/min).

För fältriage används T-RTS med en tröskel som varierar mellan system. En vanlig regel är att T-RTS under 12 motiverar transport till traumacenter. I härledningsstudien identifierade T-RTS mer än 97% av ickeöverlevare som behövde traumacenteråtgärd [1]. Detta innebär hög sensitivitet men medför betydande övertriage, vilket är accepterat i traumatriage där konsekvensen av att missa en allvarligt skadad patient är värre än att skicka en mindre skadad till ett traumacenter.

För den viktade RTS finns ingen universellt accepterad tröskel för vad som utgör "allvarligt trauma", men i litteraturen återkommer RTS runt 4 som en brytpunkt. I en brasiliansk kohort fann man att RTS ≤ 4,99 vid slagt trauma motsvarade RTS ≤ 6,99 vid penetrerande trauma vad gäller dödlighet, vilket illustrerar att samma poäng har olika prognostisk innebörd beroende på skademekanism [3].

Vid penetrerande trauma bör en högre RTS-tröskel övervägas för traumacentreremiss, eftersom dödligheten är cirka 60% högre vid jämförbar poäng jämfört med slagt trauma [3].

Validering och prestanda

RTS har validerats i flera externa kohorter med varierande resultat. I en indisk prospektiv studie omfattande 204 patienter med torakal och abdominal trauma (huvudsakligen slagt trauma, 84% män, medelålder 21-30 år) uppmättes AUC för RTS till 0,795 för prediktion av mortalitet. I samma studie presterade TRISS bäst (AUC 0,852), följt av NISS (0,836) och ISS (0,817) [2].

I en större brasiliansk retrospektiv kohort med 3 575 patienter var AUC för RTS 0,813 vid slagt trauma och 0,800 vid penetrerande trauma, utan statistiskt signifikant skillnad mellan skademekanismerna (p = 0,67) [3]. Denna studie bekräftar att RTS presterar likvärdigt oavsett skademekanism, men att penetrerande trauma medför högre absolut dödlighet vid samma poängnivå.

En fransk multicenterstudie med 3 260 patienter i traumasystemet TRENAU rapporterade AUC 0,86 (95% CI 0,83-0,89) för T-RTS vid prediktion av in-hospital mortalitet. I samma kohort presterade MGAP (Mechanism, Glasgow, Age, Arterial Pressure) signifikant bättre (AUC 0,93), och TRISS hade den högsta AUC (0,95). T-RTS med tröskeln <12 hade en sensitivitet på 79% för att identifiera ickeöverlevare, vilket är under den generellt accepterade gränsen på 95% för fältriage [4].

I en koreansk validering av TRISS (som inkorporerar RTS) på 1 746 patienter med slagt trauma var AUC 0,878-0,888 med amerikanska koefficienter, jämfört med 0,896-0,928 i ursprungliga amerikanska studier. Författarna noterade att 45,5% av patienterna var inremitterade från andra sjukhus, vilket innebar att vitalparametrar registrerade vid ankomsten inte nödvändigtvis återspeglade den initiala fysiologiska statusen [5].

Sammanfattningsvis uppvisar RTS måttlig till god diskrimination med AUC i intervallet 0,79-0,86 i externa kohorter, vilket är lägre än sammansatta poäng som TRISS och MGAP. Detta är väntat eftersom RTS enbart mäter fysiologisk påverkan och inte beaktar anatomisk skadeseveritet, ålder eller skademekanism.

Begränsningar

RTS mäter enbart fysiologisk respons vid en tidpunkt och beaktar inte anatomisk skadebild. En patient med normala vitalparametrar men med en potentiellt dödlig aortaskada får en hög RTS trots livshotande skada. RTS ska därför aldrig användas ensamt för att bedöma behov av traumacenter, utan kompletteras med anatomiska kriterier och skademekanism.

Vid inremission från annan vårdgivare är de registrerade vitalparametrarna ofta påverkade av redan given behandling (vätska, blodtransfusion, intubation, sedation). Intuberade patienter kan inte bedömas avseende GCS, och sedativa påverkar både medvetandegrad och andningsfrekvens. I den koreanska valideringsstudien var nära hälften av patienterna inremitterade, och författarna påpekade att detta systematiskt snedvridde RTS-värdena [5].

Andningsfrekvens har den lägsta vikten i formeln (0,2908), men är också den variabel som är mest svårbedömd i fält. Andningsfrekvensen kan påverkas av smärta, oro, intoxication och droger oberoende av skadeseveritet, vilket bidrar med brus.

RTS härleddes från en amerikansk kohort från 1980-talet. Traumavården har utvecklats sedan dess, med tidigare resuscitation, skadekontrollerande kirurgi och förbättrad intensivvård, vilket innebär att de absoluta överlevnadsprognoserna som RTS genererar kan vara för lågt ställda i moderna traumasystem. Koefficienterna har inte reviderats sedan publiceringen 1989, trots att senare studier visat att lokalt härledda koefficienter ger bättre diskrimination [5].

För barn gäller inte RTS utan här används Pediatric Trauma Score eller åldersanpassade varianter. Gravida patienter och patienter med kronisk andnings- eller cirkulationspåverkan (till exempel svår hjärtsvikt eller KOL) kan ha förskjutna baslinjevärden som gör RTS svårtolkat.

Källor

1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29(5):623-629. PMID: 2657085
2. Besra RC, Toppo S, Bodra P, Kujur A, Tudu MB, Bharti B, Baskey H, Sinha N. Prediction of Mortality and Outcome of Various Trauma Scores in Polytrauma Patients. Cureus 2024;16(9):e69992. PMID: 39445290
3. Reis SB, Portugal M, Tavares M, Adan MALU, Santana G, Romeo A. The role of the Revised Trauma Score in penetrating trauma. Rev Col Bras Cir 2026;53:e20260059. PMID: 42138870
4. Bouzat P, Legrand R, Gillois P, Ageron FX, Brun J, Savary D, Champly F, Albaladejo P, Payen JF; TRENAU Group. Prediction of intra-hospital mortality after severe trauma: which pre-hospital score is the most accurate? Injury 2016;47(1):14-18. PMID: 26549667
5. Jung K, Huh Y, Lee JC, Kim Y, Moon J, Youn SH, Kim J, Kim J, Kim H. The Applicability of Trauma and Injury Severity Score for a Blunt Trauma Population in Korea and a Proposal of New Models Using Score Predictors. Yonsei Med J 2016;57(3):728-734. PMID: 26996574