Nedre urinvägssymtom (LUTS): utredning och behandling

Sammanfattning

Nedre urinvägssymtom, LUTS, är ett samlingsbegrepp för lagringssymtom, tömningssymtom och symtom efter miktion. Symtomen är vanliga hos båda könen och har ofta flera samtidiga orsaker. Hos män ska LUTS inte automatiskt likställas med benign prostatahyperplasi, och hos kvinnor ska trängningar inte betraktas som idiopatisk överaktiv blåsa innan urinvägsinfektion och annan relevant patologi har övervägts.

Basutredningen omfattar strukturerad anamnes, läkemedelsgenomgång, symtomskattning, miktionslista under minst 3 dygn vid lagringssymtom eller nokturi, riktat status, urinsticka och mätning av residualurin. Uroflowmetri bör göras vid tömningssymtom och före invasiv behandling. PSA, njurfunktionsprov, ultraljud, cystoskopi och urodynamik används selektivt när resultaten kan ändra handläggningen. Makroskopisk hematuri, misstänkt malignitet, hydronefros, njurfunktionspåverkan, återkommande febril urinvägsinfektion, uttalad residualurin, smärta eller neurologiska fynd kräver skyndsam riktad utredning.

Behandlingen styrs av dominerande symtom, bakomliggande mekanism, komplikationsrisk och patientens prioriteringar. Icke-farmakologiska åtgärder är basen. Vid prostatarelaterade tömningssymtom ger alfa-1-receptorblockerare snabb symtomlindring, medan 5-alfa-reduktashämmare främst används vid förstorad prostata och minskar långtidsrisken för urinretention och kirurgi. Överaktiv blåsa behandlas med blåsträning, antimuskarint läkemedel eller beta-3-receptoragonist. Bäckenbottenträning är förstahandsbehandling vid kvinnlig ansträngningsinkontinens. Nokturi måste fenotypas med miktionslista, eftersom nattlig polyuri, liten funktionell blåskapacitet, sömnstörning och global polyuri kräver olika behandlingar. Kirurgi eller annan intervention övervägs vid komplikationer, verifierad obstruktion, ansträngningsinkontinens eller terapiresistenta besvär.

Bakgrund och epidemiologi

LUTS beskriver symtom från urinblåsa och urinrör, inte en specifik diagnos. Indelningen i lagringssymtom, tömningssymtom och symtom efter miktion är kliniskt användbar eftersom den leder vidare till olika utredningsspår.

I EPIC-studien, som omfattade 19 165 vuxna från fem länder, rapporterade 64,3 procent minst ett LUTS. Lagringssymtom förekom hos 51,3 procent av männen och 59,2 procent av kvinnorna. Nokturi var vanligast, medan överaktiv blåsa förekom hos 11,8 procent och urininkontinens hos 9,4 procent. Prevalensen ökade med åldern [1].

LUTS påverkar sömn, fysisk aktivitet, arbetsförmåga, sexualitet och psykiskt välbefinnande. Besvärsgraden korrelerar inte alltid med objektiva fynd. En patient med måttlig flödesnedsättning kan vara mycket besvärad, medan en annan med stor residualurin kan ha få symtom. Handläggningen måste därför väga samman symtom, livskvalitet och risk för komplikationer.

Denna artikel avser huvudsakligen vuxna med icke-neurogena LUTS. Patienter med känd ryggmärgsskada, multipel skleros, ryggmärgsbråck eller annan etablerad neurogen blåsdysfunktion behöver en särskild riskbaserad utredning som inte behandlas fullständigt här.

Klinisk indelning och bakomliggande mekanismer

Symtomgrupper

Överaktiv blåsa definieras kliniskt som trängningar, vanligen tillsammans med täta miktioner och nokturi, med eller utan trängningsinkontinens, när urinvägsinfektion eller annan uppenbar orsak saknas. Detrusoröveraktivitet är däremot ett urodynamiskt fynd och är inte synonymt med överaktiv blåsa [2].

Hos män kan benign prostataförstoring bidra till ökat utflödesmotstånd, men graden av prostataförstoring, obstruktion och symtom överensstämmer bara delvis. Samtidig överaktiv blåsa, nattlig polyuri, detrusorsvaghet och sömnstörning är vanliga.

Hos kvinnor kan tömningssymtom orsakas av framfall, uretrastriktur, dysfunktionell bäckenbotten, tidigare slyngplastik eller svag detrusorkontraktion. Kvinnliga LUTS bör därför utredas strukturerat och inte reduceras till inkontinensdiagnostik [3,4].

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen ska klarlägga:

• debut, duration och progress
• dominerande symtom och vilka symtom som patienten vill få behandlade
• miktionsfrekvens dagtid och nattetid
• trängningar och läckage, inklusive utlösande situation
• svag stråle, startsvårighet, krystning och intermittent miktion
• känsla av ofullständig tömning och efterdropp
• hematuri, dysuri, smärta, feber och återkommande urinvägsinfektion
• vätskeintag, koffein, alkohol och intag före sänggående
• förstoppning, avföringsinkontinens och bäckenbottensymtom
• snarkning, bevittnade apnéer och dagtrötthet
• perifera ödem, hjärtsviktssymtom och diabetesrelaterad törst
• graviditeter, förlossningar, menopaus, framfall och gynekologisk kirurgi
• prostatakirurgi, uretrainstrumentering, strålbehandling eller tidigare kateterbehandling
• gångförmåga, kognition och praktisk möjlighet att nå toaletten
• sexuell funktion och betydelsen av bevarad ejakulation eller erektion
• neurologiska symtom såsom ridbyxeanestesi, svaghet, känselbortfall eller nytillkommen tarmfunktionsstörning.

Läkemedelsgenomgången är central. Diuretika kan ge polyuri och nokturi. SGLT2-hämmare ökar glukosuri och urinvolym. Opioider, antikolinerga läkemedel, vissa antidepressiva, antipsykotika och antihistaminer kan försämra blåstömningen. Kalciumflödeshämmare kan bidra till perifera ödem och nattlig mobilisering av vätska. Alfa-receptoragonister och sympatomimetika kan öka utflödesmotståndet.

Validerade frågeformulär

Hos män används ofta International Prostate Symptom Score, IPSS. Formuläret omfattar sju symtomfrågor med totalt 0 till 35 poäng och en separat livskvalitetsfråga.

IPSS anger symtomgrad men diagnostiserar inte prostataobstruktion. Hos kvinnor kan ICIQ-UI SF användas vid inkontinens och OAB-q eller andra validerade formulär vid överaktiv blåsa. Samma instrument bör helst upprepas vid uppföljning.

Alarmsymtom och riskfynd

Följande fynd motiverar skyndsam bedömning eller remiss:

• akut urinretention
• makroskopisk hematuri eller kvarstående mikroskopisk hematuri enligt lokalt vårdförlopp
• palpabel prostataförändring eller välgrundad misstanke om urinvägsmalignitet
• feber, flanksmärta eller sepsistecken
• hydronefros eller njurfunktionsförsämring
• återkommande febril eller odlingsverifierad urinvägsinfektion
• uttalad residualurin, särskilt tillsammans med infektion eller njurpåverkan
• nytillkomna neurologiska bortfall eller misstänkt cauda equina-syndrom
• smärta vid blåsfyllnad, bäckensmärta eller misstänkt fistel
• kontinuerligt urinläckage
• tidigare bäckencancer, strålbehandling eller komplicerad bäckenkirurgi.

Kronisk icke-neurogen urinretention har i ett amerikanskt konsensusdokument definierats som residualurin över 300 ml vid minst två mätningar under minst 6 månader. Högriskretention föreligger vid hydronefros, kronisk njursjukdom stadium 3 eller återkommande odlingsverifierad urinvägsinfektion eller urosepsis [5]. Gränsen är ett konsensusmått och ska inte användas som enda behandlingsindikation.

Utredning och diagnostik

Kliniskt flöde

flowchart TD
A["Vuxen med LUTS"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>symtomskattning och status"]
B --> C["Urinsticka och<br>residualurin"]
C --> D["Alarmsymtom eller<br>riskfynd"]
D -->|"Ja"| E["Skyndsam riktad utredning<br>eller specialistremiss"]
D -->|"Nej"| F["Identifiera dominerande<br>symtomfenotyp"]
F --> G["Lagringssymtom"]
F --> H["Tömningssymtom"]
F --> I["Nokturi"]
F --> J["Ansträngningsläckage"]
G --> K["Miktionslista, behandla<br>infektion och reversibla orsaker"]
H --> L["Uroflowmetri, residualurin<br>och prostatabedömning vid behov"]
I --> M["Miktionslista och analys av<br>nattlig urinproduktion"]
J --> N["Hostprovokation och<br>bäckenbottenbedömning"]
K --> O["Fenotypstyrd behandling"]
L --> O
M --> O
N --> O
O --> P["Uppföljning efter<br>4 till 12 veckor"]
P --> Q["Otillräcklig effekt eller<br>diagnostisk osäkerhet"]
Q -->|"Ja"| R["Fördjupad utredning<br>eller specialistbehandling"]
Q -->|"Nej"| S["Fortsatt behandling och<br>individuell kontroll"]

Status

Status anpassas efter symtombilden men bör vanligen omfatta:

• bukpalpation med bedömning av palpabel urinblåsa eller resistens
• inspektion av yttre genitalia och uretramynning
• bedömning av fimosis, meatusstenos, hudirritation eller prolaps
• gynekologiskt status vid kvinnlig inkontinens, framfall eller urogenitala menopaussymtom
• hostprovokation med rimligt fylld blåsa vid misstänkt ansträngningsinkontinens
• bedömning av bäckenbottenkontraktion och förmåga till avslappning
• palpation av prostata när fyndet kan påverka fortsatt handläggning
• sakralneurologiskt status vid neurologisk misstanke
• vikt, blodtryck och förekomst av perifera ödem.

Rektalpalpation ger en grov bedömning av prostatastorlek och kan identifiera tydligt malignitetssuspekta fynd, men utesluter inte prostatacancer.

Urinprov

Urinsticka bör ingå i basutredningen för att upptäcka hematuri, leukocyturi, nitrit och glukosuri. Urinodling tas vid infektionssymtom, återkommande infektion, komplicerande faktorer eller inför invasiv åtgärd när bakteriuri kan påverka handläggningen.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas rutinmässigt. Vid hematuri följs etablerade svenska vårdförlopp och lokala riktlinjer.

Residualurin

Residualurin mäts helst med ultraljud omedelbart efter miktion. Volymen varierar mellan mättillfällen och bör verifieras innan långsiktiga beslut fattas.

Det finns ingen universell gräns som ensam diagnostiserar obstruktion eller kräver kateter. Som praktisk tolkning:

Låg residualurin utesluter inte obstruktion. Hög residualurin kan bero på obstruktion, detrusorsvaghet eller båda.

Uroflowmetri

Uroflowmetri bör göras vid uttalade tömningssymtom, inför kirurgi och när behandlingsvalet beror på sannolikheten för obstruktion. Patienten bör ha en representativ miktionsvolym, helst minst 150 ml.

Maximalt urinflöde under cirka 10 ml/s talar för obstruktion eller nedsatt detrusorkraft, medan ett flöde över cirka 15 ml/s gör uttalad obstruktion mindre sannolik. Kurvans form, miktionsvolym och residualurin måste vägas in. Tryckflödesundersökning krävs för säker åtskillnad mellan obstruktion och detrusorsvaghet. Europeiska riktlinjer rekommenderar anamnes, validerad symtomskattning, status, urinalys och residualurin i den initiala utredningen av manliga LUTS [2].

Miktionslista

En frekvens- och volymlista under minst 3 dygn är särskilt värdefull vid trängningar, täta miktioner, inkontinens och nokturi. Registrera:

• tid och volym för varje miktion
• läckage och trängningar
• tid och mängd vätskeintag
• sänggående och uppstigning
• första morgonmiktionen
• eventuell diuretikados.

Listan skiljer mellan liten funktionell blåskapacitet, hög dygnsproduktion och nattlig polyuri. Den ger också ett objektivt utgångsvärde inför behandling.

Nokturi och polyuri

Nokturi innebär att patienten vaknar under sin huvudsakliga sömnperiod för att urinera, med sömn eller avsikt att sova både före och efter miktionen. En miktionslista under 3 dygn är central för klassificeringen [6].

• Global polyuri kan praktiskt definieras som mer än 40 ml urin per kg kroppsvikt och dygn.
• Nattlig urinvolym omfattar all urin under sömnperioden plus första morgonmiktionen.
• Nattlig polyuri föreligger enligt traditionella åldersanpassade kriterier när nattlig urinvolym överstiger 20 procent av dygnsvolymen hos yngre eller 33 procent hos personer över 65 år.
• Liten nattlig blåskapacitet talar för överaktiv blåsa, obstruktion, smärttillstånd eller annan lokal blåspatologi.

Nokturi kan orsakas av hjärtsvikt, sömnapné, perifera ödem, njursjukdom, diabetes mellitus, diabetes insipidus, stort kvällsintag eller läkemedel. Flera mekanismer kan samexistera.

PSA och prostatabedömning

PSA tas när resultatet kan påverka beslut om prostatacancerutredning eller val av behandling vid förstorad prostata. LUTS i sig är inte ett specifikt tecken på prostatacancer. Provtagningen ska föregås av information om möjliga konsekvenser och följa svenska rekommendationer för prostatacancertestning.

Prostatavolym bedöms med ultraljud när storleken påverkar valet mellan 5-alfa-reduktashämmare, minimalinvasiv behandling och kirurgisk metod. PSA kan också ge indirekt information om prostatavolym, men förhöjt värde måste värderas utifrån cancer, infektion, retention och tidigare manipulation.

Njurfunktion och bilddiagnostik

Kreatinin och skattat GFR tas vid misstänkt njurfunktionspåverkan, stor residualurin, hydronefros, recidiverande infektion eller inför kirurgi. Ultraljud av njurar och urinvägar är motiverat vid:

• stor eller ökande residualurin
• njurfunktionsnedsättning
• hematuri
• anamnes på sten
• återkommande infektion
• flanksmärta
• misstanke om hydronefros.

Rutinmässig avbildning av övre urinvägarna är inte nödvändig vid okomplicerade LUTS [2].

Cystoskopi och urodynamik

Cystoskopi används vid hematuri, misstänkt uretrastriktur, blåstumör, sten, fistel eller främmande material och inför vissa interventioner när anatomin påverkar metodvalet.

Urodynamik behövs inte för att diagnostisera okomplicerad överaktiv blåsa och inte rutinmässigt före primär kirurgi för typisk kvinnlig ansträngningsinkontinens. Överväg undersökningen vid:

• oklar diagnos eller diskrepans mellan symtom och fynd
• uttalade tömningsproblem
• tidigare misslyckad inkontinens- eller prostatakirurgi
• misstänkt detrusorsvaghet
• neurologisk sjukdom
• blandinkontinens där val av kirurgi är osäkert
• övervägd invasiv behandling trots lågt flöde, stor residualurin eller atypisk symtombild.

En systematisk genomgång fann inte stöd för att rutinmässig preoperativ urodynamik förbättrar resultaten hos kvinnor med okomplicerad ansträngningsinkontinens, men undersökningen kan ändra handläggningen i komplicerade fall [7].

Differentialdiagnoser

Behandling

Gemensamma principer

Behandla patientens mest besvärande symtom och dokumentera ett mätbart mål, exempelvis minskat IPSS, färre trängningar, högst en nattlig miktion eller färre läckageepisoder. Överväg samtidig behandling av flera mekanismer, men introducera helst en förändring i taget.

Grundåtgärder omfattar:

• anpassat vätskeintag utan rutinmässig överdriven restriktion
• minskat koffein och alkohol om dessa förvärrar symtomen
• minskat vätskeintag under 2 till 4 timmar före sänggående vid nokturi
• regelbundna miktioner utan förebyggande miktion mycket tätt
• behandling av förstoppning
• viktnedgång vid obesitas
• förbättrad toalettillgänglighet och hjälpmedel vid funktionsnedsättning
• omläggning av diuretika till tidigare tidpunkt när medicinskt lämpligt
• rökstopp, särskilt vid kronisk hosta och inkontinens
• genomgång av läkemedel som kan försämra blåstömning eller öka urinproduktionen.

Läkemedelsdoser

Nedan anges vanliga vuxendoser. Dosering, kontraindikationer och njurfunktionsanpassning ska alltid kontrolleras i aktuell svensk produktresumé.

Manliga LUTS och misstänkt benign prostataobstruktion

Exspektans

Vid lindriga eller föga besvärande symtom utan komplikationer är exspektans med levnadsvaneråd rimlig. Patienten ska informeras om att söka vid retention, hematuri, infektion eller tydlig försämring.

Alfa-1-receptorblockerare

Alfa-1-receptorblockerare är lämpliga vid måttliga till svåra besvär när snabb effekt önskas. Effekten märks ofta inom dagar till veckor. Preparaten förbättrar symtom och urinflöde men minskar inte prostatavolymen eller den långsiktiga risken för retention och kirurgi [8].

Tamsulosin 0,4 mg dagligen gav i randomiserade studier en liten till måttlig symtomförbättring och en genomsnittlig ökning av maximalt urinflöde omkring 1,1 ml/s jämfört med placebo [9]. Informera om yrsel, ortostatisk hypotension, nästäppa och ejakulationsstörning. Inför kataraktkirurgi ska ögonkirurgen känna till aktuell eller tidigare behandling på grund av risk för intraoperativt floppy iris-syndrom.

5-alfa-reduktashämmare

Finasterid eller dutasterid används främst vid dokumenterad prostataförstoring, vanligen omkring 30 till 40 ml eller mer, och förhöjd progressionsrisk. Effekten utvecklas under månader. Finasterid minskar på lång sikt risken för akut urinretention och kirurgi, men ger mindre snabb symtomlindring än alfa-receptorblockad [10].

PSA minskar vanligen omkring 50 procent efter 6 till 12 månaders behandling. Ett senare stigande PSA ska utredas och inte förklaras bort av behandlingen. Erektil dysfunktion, minskad libido och ejakulationsstörning förekommer. I en metaanalys ökade 5-alfa-reduktashämmare risken för minskad sexuell lust, oddsratio 1,54, och erektil dysfunktion, oddsratio 1,47 [11].

Kombinationen alfa-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare är lämplig vid besvärande symtom, förstorad prostata och hög progressionsrisk. Alfa-receptorblockeraren kan ibland sättas ut efter 6 till 12 månader om symtomen är stabila.

Tadalafil

Tadalafil 5 mg dagligen kan användas vid manliga LUTS, särskilt vid samtidig erektil dysfunktion. En metaanalys av 13 randomiserade studier med 3 973 patienter visade förbättring av både IPSS och erektil funktion jämfört med placebo [12]. Effekten på urinflödet är begränsad. Tadalafil ska inte kombineras med nitrater och kräver försiktighet vid hypotension och betydande hjärt-kärlsjukdom.

Kombination med alfa-receptorblockerare kan förbättra IPSS, urinflöde och erektil funktion något mer än alfa-receptorblockad ensam, men hypotensionsrisken och den begränsade absoluta tilläggseffekten måste beaktas [13].

Kvarstående lagringssymtom hos män

Vid kvarstående trängningar och täta miktioner trots behandling av sannolik prostataobstruktion kan antimuskarint läkemedel eller mirabegron användas efter bedömning av residualurin. Kombinationen alfa-receptorblockerare och antimuskarint läkemedel förbättrar lagringssymtom mer än alfa-receptorblockad ensam men kan öka residualurinen [14]. Undvik eller följ mycket noggrant vid stor residualurin, svagt flöde eller tidigare retention.

Överaktiv blåsa hos kvinnor och män

Blåsträning

Blåsträning innebär schemalagd miktion och gradvis förlängning av intervallet mellan miktionerna. Patienten tränar på att hantera trängning med stillastående, lugn andning och upprepade bäckenbottenkontraktioner. Behandlingen bör pågå minst 6 veckor och kan kombineras med läkemedel.

En aktuell amerikansk riktlinje betonar gemensamt beslutsfattande och att konservativ, farmakologisk och minimalinvasiv behandling kan kombineras utifrån patientens mål snarare än genom en strikt stegordning [15].

Antimuskarina läkemedel

Antimuskarina läkemedel ger en statistiskt säker men genomsnittligt modest förbättring. I en Cochraneöversikt minskade de miktionsfrekvens och trängningsepisoder med cirka 0,85 episoder per dygn mer än placebo. Patientrapporterad förbättring var vanligare, riskkvot 1,38. Muntorrhet ökade 3,5 gånger och urinretention omkring 3,5 gånger jämfört med placebo [16].

Beakta:

• förstoppning och muntorrhet
• kognitiv svikt och sammanlagd antikolinerg belastning
• obehandlat trångvinkelglaukom
• uttalad residualurin eller tidigare retention
• QT-förlängning och läkemedelsinteraktioner för vissa preparat.

Hos äldre, sköra eller kognitivt sårbara patienter bör antikolinerg belastning minimeras.

Mirabegron

Mirabegron stimulerar beta-3-receptorer och kan minska trängningar, täta miktioner och trängningsinkontinens. Effekten är ungefär jämförbar med antimuskarina läkemedel, men muntorrhet och förstoppning är mindre framträdande. Kontrollera blodtryck före och under behandling. Preparatet ska undvikas vid svår okontrollerad hypertoni och dosen behöver anpassas vid vissa grader av njur- eller leverfunktionsnedsättning. Icke-antimuskarina behandlingar, inklusive mirabegron, tibialisstimulering och sakral neuromodulering, har dokumenterad effekt vid överaktiv blåsa [17].

Kombinationen mirabegron och antimuskarint läkemedel kan övervägas vid partiell effekt, med kontroll av blodtryck och residualurin.

Lokalt östrogen

Postmenopausala kvinnor med vaginal torrhet, sveda, dyspareuni, recidiverande urinvägsinfektion eller atrofiska slemhinnor kan ha nytta av lokalt vaginalt östrogen. Evidensen för isolerad LUTS-effekt är begränsad, men behandling kan minska trängningar och täta miktioner hos vissa kvinnor och har lägre systemexponering än systemisk hormonbehandling [18]. Systemiskt östrogen ska inte användas enbart för LUTS och kan förvärra inkontinens.

Kvinnlig ansträngningsinkontinens

Bäckenbottenträning

Handledd bäckenbottenträning under minst 3 månader är förstahandsbehandling. Träningen ska omfatta både styrka, uthållighet och förmågan att aktivera bäckenbotten före hosta eller belastning. Säkerställ att patienten kan kontrahera rätt muskler utan samtidig krystning.

I en Cochraneöversikt rapporterade 56 procent av kvinnorna med ansträngningsinkontinens bot efter träning jämfört med 6 procent i kontrollgrupperna. Bot eller förbättring rapporterades av 74 respektive 11 procent [19]. Biofeedback kan användas när patienten har svårt att identifiera rätt kontraktion, men är inte nödvändig för alla.

Viktnedgång vid obesitas, behandling av kronisk hosta och anpassning av högbelastande aktivitet kan förbättra resultaten. Kontinensbåge, vaginalt stöd eller pessar kan vara alternativ vid situationsbundet läckage eller när kirurgi inte önskas.

Kirurgi

Kirurgi övervägs vid kvarstående besvär efter adekvat konservativ behandling. Alternativen omfattar retropubisk eller transobturatorisk slyngplastik, autolog fascieslynga och kolposuspension. Uretral injektionsbehandling har lägre invasivitet men vanligen lägre varaktig effekt och större behov av upprepning.

Långtidsdata visar liknande objektiva framgångsnivåer för flera etablerade operationer. Retropubiska och transobturatoriska slyngor har god långtidsverkan, medan autolog fascieslynga är ett alternativ för den som vill undvika syntetiskt nät [20]. Informera om risk för blåsskada, tömningssvårigheter, nytillkomna trängningar, smärta och nätkomplikationer. Svensk metodanvändning och krav på information kan avvika från internationella riktlinjer och ska följa aktuella nationella och lokala rekommendationer.

Nokturi

Behandla orsaken, inte bara antalet nattliga miktioner.

Vid nattlig polyuri:

• minska kvällsintaget av vätska
• undvik alkohol och koffein sent
• lägg diuretika tidigare, ofta minst 6 timmar före sänggående, om medicinskt möjligt
• höj benen eller använd kompressionsstrumpor vid perifera ödem
• utred och behandla hjärtsvikt, sömnapné och metabol sjukdom
• säkerställ att förstoppning och sömnstörning hanteras.

Desmopressin kan övervägas endast vid dokumenterad idiopatisk nattlig polyuri efter konservativ behandling. Rekommenderad frystorkad sublingual dos är 25 mikrogram för kvinnor och 50 mikrogram för män cirka 1 timme före sänggående. Vätskeintaget ska begränsas kraftigt från 1 timme före till 8 timmar efter dosen [21].

S-natrium ska vara normalt, 135 till 145 mmol/l, före behandlingsstart. Hos personer som är 65 år eller äldre eller har riskfaktorer för hyponatremi kontrolleras natrium efter 4 till 8 dagar, efter 1 månad och därefter var tredje till sjätte månad. Sätt ut behandlingen om S-natrium understiger 130 mmol/l, oavsett symtom. Desmopressin är olämpligt vid bland annat hjärtsvikt, GFR under 50 ml/min, okontrollerad hypertoni, tidigare hyponatremi, obehandlad sömnapné, polydipsi och behandling som påtagligt ökar hyponatremirisken [21]. Svensk godkänd indikation och produktinformation ska alltid verifieras före förskrivning.

Urinretention och uttalad blåstömningssvikt

Akut smärtsam retention avlastas med kateter. Vid mycket stora volymer, njurpåverkan, hematuri eller allmänpåverkan följs diures, kreatinin och elektrolyter efter avlastning.

Vid kronisk retention ska man bedöma:

• hydronefros och njurfunktion
• infektioner
• residualurinens stabilitet
• symtom och livskvalitet
• sannolik obstruktion respektive detrusorsvaghet
• patientens förmåga att genomföra ren intermittent kateterisering.

Ren intermittent kateterisering är att föredra framför permanent kateter när långvarig tömningshjälp behövs och metoden är praktiskt genomförbar. Suprapubisk kateter kan vara lämpligare än uretrakateter vid långvarigt behov. Asymtomatisk låg-riskretention kräver inte automatiskt invasiv behandling men ska följas [5].

Specialistbehandling vid terapiresistent överaktiv blåsa

Alternativen är:

• perkutan tibialisnervstimulering
• intradetrusoralt onabotulinumtoxinA
• sakral neuromodulering.

Alla tre metoderna förbättrar symtom jämfört med kontrollbehandling. En nätverksmetaanalys fann störst minskning av inkontinensepisoder och miktionsfrekvens med sakral neuromodulering, men underlaget för direkta jämförelser och långtidseffekt var begränsat. OnabotulinumtoxinA gav mer urinvägsinfektion och urinretention [22].

Före botulinumtoxinbehandling ska patienten acceptera risken för övergående kateterbehov. Residualurin kontrolleras efter behandling vid tömningssymtom. Effekten varar ofta 6 till 9 månader och behandlingen kan upprepas.

Kirurgi vid benign prostataobstruktion

Kirurgi är motiverad vid:

• återkommande eller behandlingskrävande urinretention
• njurfunktionspåverkan eller hydronefros på grund av obstruktion
• recidiverande infektion
• återkommande makroskopisk hematuri som bedöms prostatarelaterad
• blåsten sekundär till obstruktion
• uttalade symtom trots adekvat läkemedelsbehandling
• patientens önskemål om definitiv behandling.

Metod väljs efter prostatastorlek, anatomi, antikoagulation, samsjuklighet och prioritering av ejakulationsbevarande. Alternativen omfattar transuretral prostataresektion, bipolär resektion, laserförångning, holmiumlaserenukleation, annan enukleation, vattenångbehandling, prostatisk uretralyft, vattenstråleablation och prostataartärembolisering. Aktuella riktlinjer inkluderar flera minimalinvasiva alternativ men betonar skillnader i retreatment, evidensläge och sexuell funktion [23].

TURP är en etablerad referensmetod för måttligt förstorad prostata. HoLEP kan användas oberoende av prostatastorlek vid tillgänglig kompetens. Jämfört med TURP har HoLEP visat likvärdig eller något bättre symtom- och flödeseffekt, mindre blödning och kortare katetertid, men längre operationstid och en tydlig inlärningskurva [24].

Uppföljning och prognos

Efter konservativ eller farmakologisk behandling

Följ upp efter cirka 4 till 12 veckor beroende på behandling. 5-alfa-reduktashämmare bör värderas först efter minst 6 månader. Bedöm:

• patientens viktigaste behandlingsmål
• symtomskattning med samma formulär som vid start
• miktionslista vid lagringssymtom eller nokturi
• blodtryck vid alfa-receptorblockad eller mirabegron
• residualurin vid initial tömningssvikt eller behandling som kan försämra tömningen
• biverkningar, följsamhet och interaktioner
• sexuell funktion
• PSA enligt separat plan vid 5-alfa-reduktashämmare
• S-natrium enligt riskbaserat schema vid desmopressin.

Avsluta ineffektiv behandling efter adekvat prövotid. Om symtomen kvarstår bör diagnosen omprövas innan fler läkemedel läggs till.

Efter kirurgi eller intervention

Efter prostataingrepp följs urinflöde, residualurin, infektion, hematuri, kontinens och sexuell funktion. Övergående trängningar kan förekomma även efter tekniskt lyckad avlastning, särskilt efter långvarig obstruktion.

Efter inkontinenskirurgi bedöms kontinens, blåstömning, nytillkomna trängningar, smärta och eventuell nätkomplikation. Nytillkommen retention eller svår smärta kräver tidig specialistbedömning.

Efter botulinumtoxinbehandling följs residualurin och symtom. Efter sakral neuromodulering behövs kontroll av effekt, programmering, implantatrelaterad smärta, infektion och behov av revision.

Prognos

LUTS har ofta ett fluktuerande förlopp. Lindriga okomplicerade symtom kan vara stabila under lång tid, medan risken för progression vid benign prostataförstoring ökar med prostatavolym, ålder, högre PSA, sämre urinflöde och större residualurin. 5-alfa-reduktashämmare och kirurgisk avlastning minskar risken för retention hos rätt selekterade patienter.

Överaktiv blåsa är ofta kronisk. Behandling förbättrar vanligen symtom snarare än botar tillståndet, och återfall efter utsättning är vanligt. Bäckenbottenträning kan ge varaktig förbättring vid ansträngningsinkontinens om träningen bibehålls. Prognosen vid nokturi beror på om den bakomliggande sömn-, hjärt-, njur- eller metabola orsaken kan behandlas.

Källor

1. Irwin DE m.fl. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. European Urology 2006. PMID: 17049716
2. Gratzke C m.fl. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European Urology 2015. PMID: 25613154
3. Nambiar AK m.fl. European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Management of Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Part 1: Diagnostics, Overactive Bladder, Stress Urinary Incontinence, and Mixed Urinary Incontinence. European Urology 2022. PMID: 35216856
4. Arlandis S m.fl. European Association of Urology Guidelines on the Management of Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Part 2: Underactive Bladder, Bladder Outlet Obstruction, and Nocturia. European Urology 2022. PMID: 35181193
5. Stoffel JT m.fl. AUA White Paper on Nonneurogenic Chronic Urinary Retention: Consensus Definition, Treatment Algorithm, and Outcome End Points. Journal of Urology 2017. PMID: 28163030
6. Ochoa DC, Hashim H. The Importance of Terminology for Quantifying Nocturia in Practice. European Urology Focus 2022. PMID: 35094963
7. Serati M m.fl. The role of urodynamics in the management of female stress urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics 2019. PMID: 31045271
8. Oelke M m.fl. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. European Urology 2013. PMID: 23541338
9. Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. PMID: 12535426
10. Tacklind J m.fl. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20927745
11. Corona G m.fl. Sexual dysfunction in subjects treated with inhibitors of 5α-reductase for benign prostatic hyperplasia: a comprehensive review and meta-analysis. Andrology 2017. PMID: 28453908
12. Wang Y m.fl. Tadalafil 5 mg Once Daily Improves Lower Urinary Tract Symptoms and Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. Lower Urinary Tract Symptoms 2018. PMID: 29341503
13. Zhang J m.fl. Alpha-blockers with or without phosphodiesterase type 5 inhibitor for treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Urology 2019. PMID: 29948047
14. Hao N m.fl. Antimuscarinics and α-blockers or α-blockers monotherapy on lower urinary tract symptoms: a meta-analysis. Urology 2014. PMID: 24361007
15. Cameron AP m.fl. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. Journal of Urology 2024. PMID: 38651651
16. Stoniute A m.fl. Oral anticholinergic drugs versus placebo or no treatment for managing overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37160401
17. Olivera CK m.fl. Nonantimuscarinic treatment for overactive bladder: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2016. PMID: 26851599
18. Rahn DD m.fl. Vaginal estrogen use in postmenopausal women with pelvic floor disorders: systematic review and practice guidelines. International Urogynecology Journal 2015. PMID: 25392183
19. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30288727
20. Chen Y m.fl. Long-term outcomes of surgical interventions for stress urinary incontinence: a systematic review and network meta-analysis. International Journal of Surgery 2024. PMID: 37916939
21. Przydacz M m.fl. Desmopressin treatment for nocturia caused by nocturnal polyuria: practical guidelines. Central European Journal of Urology 2020. PMID: 33552576
22. Lo CW m.fl. Comparing the Efficacy of OnabotulinumtoxinA, Sacral Neuromodulation, and Peripheral Tibial Nerve Stimulation as Third Line Treatment for the Management of Overactive Bladder Symptoms in Adults: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Toxins 2020. PMID: 32085542
23. Sandhu JS m.fl. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2023. Journal of Urology 2024. PMID: 37706750
24. Yin L m.fl. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Endourology 2013. PMID: 23167266