Hosta: akut och kronisk hosta, utredning och behandling

Sammanfattning

Hosta är en skyddsreflex och en av de vanligaste orsakerna till vårdkontakt. Den enskilt mest användbara sorteringen är hur länge hostan har pågått: akut hosta varar kortare än 3 veckor, subakut 3 till 8 veckor och kronisk hosta längre än 8 veckor hos vuxna [2]. Hos barn gäller 4 veckor som gräns för kronisk hosta [1]. Akut hosta beror oftast på virusinfektion och läker spontant, men tar längre tid än patienten tror: medelvärdet i en systematisk översikt var cirka 18 dagar, medan befolkningen räknar med en vecka [15]. Antibiotika ger högst marginell nytta vid akut bronkit hos i övrigt friska, men fler biverkningar [16].

Kronisk hosta drabbar ungefär 10 procent av vuxna [7,1]. Första steget är detsamma för alla: fråga efter rökning och läkemedel (särskilt ACE-hämmare), titta efter röda flaggor, ta lungröntgen och gör spirometri [1]. Rökare eller ex-rökare över 40 år med nytillkomna luftvägssymtom i 6 veckor ska enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) för lungcancer få lungröntgen eller DT, och upprepad blodig hosta utan annan förklaring är välgrundad misstanke även när röntgen är normal [27].

Därefter söks behandlingsbara tillstånd: astma och eosinofil bronkit, övre luftvägar och reflux. Behandlingsförsöken görs ett i taget och utvärderas, och det som inte hjälper sätts ut [1]. Syrahämning ger sällan effekt på hosta utan typiska refluxsymtom, och ERS föreslår att protonpumpshämmare inte ges rutinmässigt vid kronisk hosta [1,4,20]. ACE-hämmarhosta är en klinisk diagnos som ställs genom utsättning, och hostan kan dröja upp till tre månader efter sista dosen [18].

När hostan kvarstår trots fullständig utredning och adekvat behandling rör det sig om kronisk refraktär hosta (oförklarlig eller refraktär kronisk hosta, i Sverige kodad R05.7 sedan januari 2023) [26]. Tillståndet förstås som ett hostöverkänslighetssyndrom med neuropatisk komponent [1,8]. Behandlingsalternativen är logopedledd eller fysioterapeutledd hostkontrollbehandling, låg dos morfin med förlängd frisättning, gabapentin eller pregabalin, och P2X3-antagonisten gefapixant (Lyfnua), som är godkänd inom EU sedan 15 september 2023 men ger små effekter och ofta smakstörning [1,5,6,28]. Primärvårdens uppgifter är att utesluta allvarlig sjukdom, hitta och behandla de vanliga orsakerna i rätt ordning, undvika onödig antibiotika och remittera dem som inte blir bättre.

Definitioner och begrepp

Figur 1. Hostans duration delar in utredningen i tre grupper med olika orsaksbild [1,2].

ERS pekar på att en definition enbart utifrån tid är godtycklig, eftersom en del patienter hostar dagligen i åratal medan andra har ett skovvis förlopp, och att diagnosen kronisk hosta ska bygga på en samlad klinisk bedömning [1]. Att missa att hostan är ett eget syndrom leder till att patienten får etiketten återkommande luftvägsinfektioner, svårbehandlad astma eller KOL-exacerbationer [1].

Några begrepp som används i resten av artikeln:

Epidemiologi och konsekvenser

Metaanalyser och ERS uppskattar prevalensen av kronisk hosta i den vuxna befolkningen till omkring 10 procent, med högre siffror i Europa, Amerika och Oceanien än i Asien och Afrika [1,7]. I specialistmottagningar för hosta är ungefär två tredjedelar kvinnor och toppen ligger i femtio- och sextioårsåldern. Associerade tillstånd är bland annat irritabel tarm, fetma och olika neuropatiska syndrom [1].

Konsekvenserna är stora. ERS beskriver stressinkontinens, påverkan på tal, depression, sömnstörning, utmattning och hostsynkope som vanliga följder. Stressinkontinens är särskilt betungande och är svår i en fjärdedel av fallen men sällan något patienten tar upp, så fråga efter det [1]. Mät besväret: en enkel skattning av hosta på skalan 0 till 10 vid varje besök fungerar, och Leicester Cough Questionnaire (LCQ) [23] eller hostens visuella analogskala (VAS) kan användas för uppföljning. En förändring på cirka 1,3 poäng i LCQ räknas som kliniskt betydelsefull [6].

Röda flaggor

• Hemoptys: upprepad blodig hosta utan uppenbar orsak ska utredas som misstänkt lungcancer även vid normal lungröntgen (se hemoptys)
• Ofrivillig viktnedgång och nattsvettningar
• Rökare eller ex-rökare över 40 år med nya luftvägssymtom i 6 veckor: grund för misstanke enligt SVF [27]
• Långvarig heshet, särskilt hos rökare: laryngoskopi, misstänk även recurrenspares
• Dyspné, bröstsmärta eller saturationsfall
• Kvarstående feber eller nytillkommen konfusion
• Sväljningssvårigheter eller upprepade pneumonier i samma lungavsnitt: aspiration eller bronkobstruktion
• Immunsuppression, känd malignitet eller tidigare tuberkulos
• Svullnad av ansikte och hals med vidgade halsvener: obstruktion av vena cava superior
• Kvarstående infiltrat på lungröntgen efter behandlad pneumoni
• Akut debut hos småbarn utan infektion: främmande kropp tills motsatsen visats [1]

Allvarliga orsaker att tänka på först

Akut hosta (under 3 veckor)

De vanligaste orsakerna är virusinfektion i luftvägarna, följt av exacerbation av underliggande astma eller KOL och pneumoni [2]. Pneumoni, lungemboli, hjärtsvikt, aspiration och pneumotorax är de ovanligare orsaker som inte får missas.

Hos en opåverkad patient med normala vitalparametrar, normalt lungstatus och utan röda flaggor behövs varken prover eller lungröntgen. Gör i stället tre saker: ge ett realistiskt besked om förloppet (en luftvägsinfektion med hosta varar i genomsnitt omkring 18 dagar, och många tror att den ska vara över på en vecka [15]), förklara varför antibiotika inte hjälper och ge konkreta återbesökskriterier (blod i upphostningen, andfåddhet i vila, feber som kommer tillbaka efter att ha gått ned, viktnedgång eller hosta efter 8 veckor).

Antibiotika vid akut bronkit hos personer utan underliggande lungsjukdom gav i Cochrane-översikten (17 studier, 5 099 deltagare) ingen skillnad i andelen som blev kliniskt förbättrade (RR 1,07), en förkortning av hostans duration med i genomsnitt 0,46 dygn och fler biverkningar, med NNT för en ytterligare skadlig effekt på 24. Färre hade kvarstående hosta vid uppföljning (NNT 6), och författarna anser att sköra äldre med flera sjukdomar, som inte ingick i studierna, kan ha viss nytta [16]. Färgat sputum visar neutrofil inflammation och är inte i sig ett tecken på bakteriell infektion. Se akut bronkit och pneumoni hos vuxna för vad som gäller när diagnosen är en annan. Hostdämpande och slemlösande läkemedel har svagt stöd vid akut hosta, se antitussiva och mukolytika.

Subakut hosta (3 till 8 veckor)

I subakut hosta dominerar postinfektiös hosta, följt av exacerbation av astma eller KOL och övre luftvägsbesvär [2]. Postinfektiös hosta ska föregås av en dokumenterad luftvägsinfektion; om ingen infektion föregick hostan gäller det kroniska orsakspanoramat. Kikhosta (pertussis) hör hemma i differentialdiagnosen även hos vuxna.

Klassiska symtom har begränsat diagnostiskt värde: kräkning efter hostattack ger en sannolikhetskvot (LR) på 1,8 och inspiratoriskt "whoop" 1,9, medan avsaknad av paroxysmal hosta sänker sannolikheten (LR 0,52) [17]. Kliniskt helhetsintryck och provtagning med PCR avgör, se kikhosta. Hos rökare med nytillkommen hosta i 6 veckor är lungröntgen eller DT indicerad enligt SVF även om hostan uppfattas som postinfektiös [27]. Kvarstår hostan förbi 8 veckor handläggs den som kronisk.

Kronisk hosta (över 8 veckor)

Utredningsgång

flowchart TD
  A[Patient med hosta] --> B["Röda flaggor? Hemoptys, viktnedgång, dyspné, rökare över 40 år med nya besvär i 6 veckor, dysfagi, immunsuppression"]
  B -- Ja --> C["Lungröntgen eller DT, saturation, CRP och riktad utredning. Vid välgrundad misstanke om lungcancer: remiss enligt standardiserat vårdförlopp"]
  B -- Nej --> D["Hur länge har hostan pågått?"]
  D -- Under 3 veckor --> E["Akut hosta: oftast virus. Besked om förlopp, ingen antibiotika, ingen rutinröntgen"]
  D -- 3 till 8 veckor --> F["Subakut hosta: postinfektiös hosta, överväg kikhosta och debuterande astma"]
  D -- Över 8 veckor --> G["Kronisk hosta: läkemedelsanamnes, rökning, exponeringar, hosta-VAS"]
  G --> H["Sätt ut ACE-hämmare, rökstopp, lungröntgen och spirometri"]
  H --> I["Avvikande fynd på röntgen eller spirometri?"]
  I -- Ja --> J["Riktad utredning: DT thorax, KOL, bronkiektasier, interstitiell sjukdom, tuberkulos, hjärtsvikt"]
  I -- Nej --> K["Behandlingsbara tillstånd: astma eller eosinofil bronkit, övre luftvägar, reflux. Ett försök i taget"]
  K --> L["Kvarstående hosta efter adekvat utredning och behandling"]
  L --> M["Kronisk refraktär hosta: hostkontrollbehandling, neuromodulator, remiss till lungmedicin"]

Figur 2. Handläggning av hosta i primärvården, efter durationen och röda flaggor [1,2,27].

Anamnes

Tidsförlopp, debut och sputum (färg, mängd, blod). Dygnsvariation: nattlig hosta som väcker talar för astma, hjärtsvikt eller reflux, medan morgonhosta med slem talar för KOL eller bronkiektasier. Utlösande faktorer: kyla, dofter, ansträngning, måltid, liggande, tal och skratt (typiskt för hostöverkänslighet). Näsbesvär och sekretkänsla i svalget, halsbränna och sura uppstötningar, heshet och röstförändring.

Kvantifiera rökning i paketår. Fråga efter yrkesexponering (kvartsdamm, isocyanater, mjöl, svetsrök), fåglar och husdjur, fuktskadat boende, resor och tuberkulosexponering, tidigare pneumonier och samtliga läkemedel, med särskild uppmärksamhet på ACE-hämmare. Fråga om inkontinens, hostsynkope och sömn. ERS lyfter också att prostaglandinanaloger i ögondroppar (latanoprost) kan irritera svalget och att bisfosfonater och kalciumantagonister kan förvärra reflux [1].

Status

Andningsfrekvens, saturation, temperatur och puls. Inspektera näsa och svalg, palpera lymfkörtlar inklusive supraklavikulärt, auskultera lungorna (även under forcerad exspiration) och hjärtat, bedöm halsvenstas och benödem. Leta efter trumpetfingrar som talar för bronkiektasier, interstitiell sjukdom eller malignitet. Notera heshet under samtalet.

Grundutredning

• Lungröntgen och spirometri hos alla med kronisk hosta (god klinisk praxis enligt ERS) [1]. Spirometri med reversibilitet, se spirometri.
• DT thorax görs inte rutinmässigt när lungröntgen och undersökning är normala (ERS, villkorlig rekommendation med mycket låg evidens). Fynd vid DT är inte ovanliga, men orsakssambandet till hostan är ofta oklart och stråldosen är en avvägning, särskilt hos kvinnor och unga [1]. DT ska däremot göras vid kvarstående malignitetsmisstanke, oklart röntgenfynd, misstänkta bronkiektasier eller interstitiell sjukdom och när SVF-kriterier föreligger [27].
• Blodprov: blodstatus med eosinofiler (värde över 0,3 × 10^9/L talar för eosinofil luftvägsinflammation, men blodeosinofiler varierar och bör upprepas [1]), CRP, NT-proBNP vid misstänkt hjärtsvikt.
• FeNO har hög specificitet (0,85) för astma hos patienter med kronisk hosta, men ingen konsensus om gränsvärde, och värdet som prediktor för behandlingssvar är inte etablerat [1]. Sputumeosinofiler över 3 procent utan bronkiell hyperreaktivitet talar för eosinofil bronkit [1].
• Laryngoskopi vid heshet eller misstänkt inducerbar laryngeal obstruktion. Rutinmässig laryngoskopi, rhinoskopi eller DT bihålor rekommenderas inte [1].
• Sputum för tuberkulos vid produktiv hosta över 3 veckor hos person med ursprung i högendemiskt land, tidigare tuberkulos eller immunsuppression.
• pH-metri och barium har litet värde utan peptiska symtom; esofagusmanometri kan visa dysmotilitet hos många med kronisk hosta och är en specialistfråga [1].

Vanliga orsaker och hur de skiljs åt

Efter CHEST-klassificeringen är de vanligaste orsakerna till kronisk hosta hos vuxna övre luftvägshostsyndrom, astma, gastroesofageal reflux och eosinofil bronkit, ensamma eller i kombination [2]. ERS betonar att listan är en uppsättning behandlingsbara drag (treatable traits) som oftast samexisterar, och att orsakerna ska utredas innan neuromodulerande behandling övervägs [1].

ACE-hämmarhosta

ERS uppskattar att kronisk hosta uppstår hos cirka 15 procent av dem som behandlas med ACE-hämmare, och ACCP:s genomgång anger 5 till 35 procent [1,18]. I en metaanalys av 22 randomiserade placebokontrollerade studier (65 054 patienter) rapporterades hosta hos 13,5 procent på ACE-hämmare och 8,5 procent på placebo, så ungefär 37 procent av hostfallen på ACE-hämmare var läkemedelsrelaterade. Andelen var högst vid hypertoni (85 procent) och lägst vid hjärtsvikt (29 procent), där hosta ofta har annan orsak och hjärtsvikten bör uteslutas före utsättning [19].

Det som gör diagnosen svår är tidssambandet. Hostan kan debutera inom timmar men också månader efter insättning, och ERS beskriver att hostreflexen "återställs" så att det inte finns en nära tidskoppling varken till insättning eller utsättning [1,18]. Vid kronisk hosta ska ACE-hämmare därför betraktas som hel eller delvis orsak oavsett när hostan började [18]. Diagnosen ställs genom utsättning. Hostan avtar vanligen inom 1 till 4 veckor men kan dröja i upp till 3 månader, så utvärdera inte för tidigt och gör ingen vidare utredning de första 4 veckorna om inga röda flaggor finns [18]. Vid kvarstående indikation byts preparatet till en angiotensinreceptorblockerare, som kandesartan eller losartan, som inte påverkar hostreflexen på samma sätt [1,18]. En person med hosta ska inte få ACE-hämmare [1].

Astma och eosinofil bronkit

Eosinofil luftvägsinflammation förekommer hos ungefär var fjärde patient med kronisk hosta, och eosinofil bronkit beskrevs ursprungligen som kortikosteroidsvarande kronisk hosta med sputumeosinofili men utan astma [1,22]. Eftersom ingen enskild test utesluter astma vid hosta bygger diagnosen ofta på behandlingssvar [1]. ERS föreslår ett kort behandlingsförsök (2 till 4 veckor) med inhalationssteroid (villkorlig rekommendation, låg evidens) eller ett leukotrienreceptorantagonistförsök (2 till 4 veckor, särskilt vid astmatisk hosta), och en veckas peroral prednisolon har beskrivits ge tydlig minskning av astmatisk hosta [1]. Enbart bronkdilaterande behandling rekommenderas inte som underhåll [1]. CHEST fann att inhalationssteroid var verkningslöst vid oförklarlig kronisk hosta när studier med bristande interventionsfidelitet korrigerades för, så försöket bör riktas mot patienter med tecken på eosinofil inflammation eller astma [3]. Se astma hos vuxna och läkemedelsbehandling av astma och KOL, samt montelukast (följ upp neuropsykiatriska biverkningar).

Reflux

Att reflux orsakar hosta är omtvistat: förekomsten har uppskattats från noll till nästan 100 procent, och dysmotilitet i esofagus och mikroaspiration är vanliga hos patienter med kronisk hosta [1]. Randomiserade studier är nedslående. Esomeprazol 20 mg två gånger dagligen i 8 veckor skilde sig inte från placebo [20], och en Cochrane-översikt av nio vuxenstudier fann ingen signifikant skillnad i hostfrihet mellan protonpumpshämmare och placebo [21]. CHEST drog slutsatsen att livsstilsåtgärder och viktnedgång kan hjälpa vid misstänkt refluxhosta men att protonpumpshämmare inte hjälper när de ges ensamma [4]. ERS föreslår därför att syrahämmande läkemedel inte rutinmässigt förskrivs vid kronisk hosta, med reservation för patienter med peptiska symtom eller påvisad syrareflux [1]. Prokinetika har inte prövats i randomiserade studier vid hosta, och ERS rekommenderar inte rutinmässig behandling med makrolider [1]. Om ett försök görs, till exempel med omeprazol vid typiska refluxbesvär, ska det utvärderas och avslutas om hostan inte förbättrats; placeboeffekten är stor. Se gastroesofageal refluxsjukdom.

Övre luftvägar

CHEST och äldre riktlinjer lägger övre luftvägshostsyndrom först på listan, men ERS framhåller att bevisen för att lokal behandling av näsa och bihålor minskar hostan saknas, och att näsfynd inte hänger tydligt samman med hosta [1,2]. Behandla uppenbar allergisk rinit eller rinosinuit på sina egna indikationer, till exempel med nasal steroid (mometason), och bedöm om hostan påverkas. Se rinosinuit.

Behandlingsförsök: ett i taget

Efter en noggrann utredning kan det vara omöjligt att avgöra vilket behandlingsbart drag som orsakar hostan. ERS rekommenderar därför sekventiella behandlingsförsök, där varje läkemedel utvärderas för sig och sätts ut om det inte hjälper. Försökens längd beror på farmakologin: morfin ger effekt inom en vecka, inhalationssteroid kan behöva en månad. Vid framgång kan behandlingen fortsätta i flera månader och sedan försöksvis sättas ut för att se om remission inträtt [1]. Flera behandlingsbara drag kan finnas samtidigt, vilket är en vanlig förklaring till att ett enskilt försök ser misslyckat ut [2].

Kronisk refraktär hosta

Vad det är

Det rör sig om patienter som fortfarande hostar efter fullständig utredning och behandling av de associerade tillstånden [1]. De framgångsrika studierna med opioider, gabapentin och P2X3-antagonister talar för att en förändrad neurofysiologi, med central och perifer sensitisering liknande neuropatisk smärta, ligger bakom [1,9]. Sedan 1 januari 2023 finns i den svenska ICD-10-koden R05.7 Kronisk hosta, som inkluderar kronisk refraktär hosta och oförklarlig kronisk hosta; förslaget stöddes av Svensk lungmedicinsk förening och Svensk förening för allergologi [26]. Använd diagnosen först när utredningen är fullständig, inte som en förklaring till att man slutat leta.

Remittera till lungmedicinsk specialistvård när sekventiella försök med behandlingsbara drag inte hjälpt eller när det finns tvivel om utredningen. Specialistvården kan tillhandahålla hostkontrollbehandling, neuromodulatorer och utvärdering av inducerbar laryngeal obstruktion, som hos en del förekommer samtidigt med hosta [1].

Hostkontrollbehandling

ERS föreslår att vuxna med kronisk hosta erbjuds hostkontrollbehandling (cough control therapy; villkorlig rekommendation, måttlig evidens) [1]. Behandlingen ges av logoped eller fysioterapeut med erfarenhet av hosta och innehåller utbildning, åtgärder för att minska irritation i larynx och svalg, tekniker för att undertrycka hostimpulsen, andningsövningar och psykoedukativ rådgivning [13,30]. I en randomiserad studie med 87 patienter fick de som fick fyra sessioner med specialiserad logoped en klar minskning av hosta, andning, röst och övre luftvägssymtom, och 88 procent bedömdes som lyckade jämfört med 14 procent i placebogruppen [12]. I en multicenterstudie (75 patienter, fyra sessioner) förbättrades LCQ med 1,53 poäng mer än i kontrollgruppen och hostfrekvensen sjönk med 41 procent; effekten höll i 3 månader men inte därefter [13]. Tillgången till behandlare med erfarenhet varierar och är begränsad på många håll [30].

Läkemedel mot kronisk refraktär hosta

Samtliga nedanstående läkemedel ges i dag utanför godkända indikationer, med undantag för gefapixant. Utvärdera efter en kort provperiod och sätt ut om effekten uteblir.

Neuromodulatorerna ger i regel lindring av upplevelsen av hostan snarare än minskad hostfrekvens [1,10]. Biverkningarna är betydande, och en systematisk översikt visade att risken att avbryta på grund av biverkningar var 2,3 gånger högre än på placebo; lägre doser än vid smärtbehandling kan mildra dem [1]. Gabapentinoider och opioider ska inte ges till barn [1]. Se även opioidbehandling vid svår smärta för säkerhetsaspekterna kring morfin.

P2X3-antagonister och gefapixant

P2X3-receptorer på sensoriska vagusfibrer i luftvägarna har samband med ATP-medierad stimulering av hostreflexen. Gefapixant är en peroral P2X3-antagonist och den första substans som visat effekt i fas 3-studier vid refraktär eller oförklarlig kronisk hosta [5]. I COUGH-1 (730 patienter, 12 veckor) och COUGH-2 (1 314 patienter, 24 veckor) var deltagarna i genomsnitt cirka 58 till 59 år, cirka 74 procent kvinnor, med hosta i drygt 11 år [5]. Hostfrekvensen sjönk placebojusterat med 18,5 procent (95 procent KI 0,9 till 32,9) respektive 14,6 procent (KI 1,4 till 26,1) på 45 mg två gånger dagligen [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 190,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "COUGH-1, vecka 12", "v": 18.5, "lo": 0.9, "hi": 32.9},
      {"studie": "COUGH-2, vecka 24", "v": 14.6, "lo": 1.4, "hi": 26.1},
      {"studie": "Metaanalys, 9 RCT", "v": 17.6, "lo": 10.6, "hi": 24.0}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "height": 22},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["COUGH-1, vecka 12", "COUGH-2, vecka 24", "Metaanalys, 9 RCT"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "v", "type": "quantitative", "title": "Placebojusterad minskning av hostfrekvens (%)", "scale": {"domain": [0, 40]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40]}},
        "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": null}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 1.5, "color": "#3f3f46"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["COUGH-1, vecka 12", "COUGH-2, vecka 24", "Metaanalys, 9 RCT"]},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"mid": 20}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "strokeWidth": 1.5, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {"x": {"field": "mid", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Effekt av gefapixant 45 mg två gånger dagligen på 24-timmars hostfrekvens jämfört med placebo, med 95-procentiga konfidensintervall. Den streckade linjen markerar den minsta kliniskt betydelsefulla förändringen (20 procent) som användes i metaanalysen [5,6].

Metaanalysen av nio randomiserade studier (2 980 patienter) visade att 45 mg två gånger dagligen minskade hostfrekvensen under vaken tid med 17,6 procent, hostens VAS med 6,2 mm och förbättrade LCQ med 1,0 poäng. Alla tre effekterna ligger under de minsta kliniskt betydelsefulla förändringarna (20 procent, 30 mm och 1,3 poäng), medan smakrelaterade biverkningar förekom hos 32 fler per 100 patienter [6]. Smakstörningen är därmed det praktiska hindret för många patienter. FASS anger att smakbiverkningarna oftast debuterar inom 9 dagar och att de var reversibla hos 96 procent [29]. Lyfnua godkändes av EU-kommissionen den 15 september 2023 för vuxna med refraktär eller oförklarlig kronisk hosta [28]. Gefapixant är ett komplement till, och inte en ersättning för, att först genomföra utredningen och behandla de behandlingsbara dragen.

Stegvis handläggning

flowchart TD
  A["Kronisk hosta över 8 veckor"] --> B["Utesluta allvarlig sjukdom: lungröntgen, spirometri, röda flaggor"]
  B --> C["Åtgärda utlösare: ACE-hämmare ut, rökstopp, exponeringar"]
  C --> D["Sekventiella försök mot behandlingsbara drag: astma och eosinofil bronkit, övre luftvägar, reflux vid symtom"]
  D --> E["Kvarstående hosta: bedöm om kronisk refraktär hosta, mät besvär med hosta-VAS eller LCQ"]
  E --> F["Hostkontrollbehandling hos logoped eller fysioterapeut"]
  E --> G["Neuromodulator: morfin med förlängd frisättning, gabapentin eller pregabalin"]
  E --> H["Gefapixant (Lyfnua) vid kvarstående besvär"]
  F --> I["Utvärdera efter några veckor, sätt ut det som inte hjälper"]
  G --> I
  H --> I
  I --> J["Vid framgång fortsätt några månader, försök sedan trappa ut"]

Figur 4. Schematisk stegvis handläggning av kronisk hosta mot kronisk refraktär hosta, efter ERS-riktlinjen [1,3].

Särskilda grupper

Barn. Kronisk hosta hos barn har andra orsaker än hos vuxna och är oftast ett symtom på underliggande sjukdom [1]. Plötslig debut hos småbarn utan infektion är främmande kropp tills motsatsen visats. Kronisk våt hosta (över 4 veckor) med normal lungröntgen och spirometri och utan varningssignaler motiverar ett antibiotikaförsök: i en RCT hos barn (medianålder 1,9 år) minskade hostan med mer än 75 procent oftare efter två veckors amoxicillin-klavulanat än efter placebo (48 mot 16 procent) [1,25]. Långdragen bakteriell bronkit (protracted bacterial bronchitis, PBB) är en etablerad diagnos som kräver kronisk våt hosta utan varningstecken som upphör efter 2 till 4 veckors antibiotika [1,24]. Vid fortsatta besvär ska barn utredas vidare, särskilt vid specifika tecken som trumpetfingrar [24]. Gabapentinoider och opioider ska inte ges till barn [1]. Se pneumoni hos barn.

Äldre och patienter med neurologisk sjukdom. Aspiration är underdiagnostiserad och misstas ofta för upprepade luftvägsinfektioner [1]. Hjärtsvikt kan debutera som hosta och trötthet snarare än ortopné. Tröskeln för lungröntgen ska vara låg.

Immunsupprimerade. Differentialdiagnosen vidgas till Pneumocystis jirovecii, tuberkulosreaktivering och svampinfektion, och lungröntgen kan vara normal trots betydande sjukdom. DT thorax bör övervägas tidigt.

Rökare. Rökstopp är den viktigaste åtgärden, och patienten bör varnas för att hostan ibland ökar tillfälligt den första månaden [1]. Rökare över 40 år med nya luftvägssymtom ska utredas för lungcancer enligt SVF [27]. Astma, KOL och cancer utesluter inte varandra.

Uppföljning och prognos

Boka uppföljning efter varje behandlingsförsök så att effekten bedöms mot en baslinje (hosta-VAS eller LCQ) och så att inget läkemedel blir kvar utan att göra nytta [1,23]. I fas 3-studierna hade deltagarna hostat i drygt 11 år i genomsnitt, så besvären kan bli mycket långvariga [5]. Samsjuklighet med sömnstörning, nedstämdhet och inkontinens följer ofta med och förbättras vid framgångsrik behandling, men psykisk påverkan ska inte ensam tas som förklaring till hostan [1]. Följ upp ACE-hämmarbyte efter upp till tre månader innan du dömer ut det [18].

När remittera

• Direkt till utredning enligt SVF lungcancer: radiologiskt fynd som ger misstanke, metastasfynd, upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak (även vid normal röntgen), obstruktion av vena cava superior eller recurrenspares [27].
• Lungröntgen eller DT inom filterfunktionen vid nya luftvägssymtom i 6 veckor hos rökare eller ex-rökare över 40 år, bröst- eller skuldersmärta utan förklaring eller blodig hosta [27].
• Lungmedicin vid kronisk hosta som kvarstår efter sekventiella behandlingsförsök, vid misstänkt interstitiell lungsjukdom, bronkiektasier eller diagnostisk osäkerhet, och för bedömning av hostkontrollbehandling eller neuromodulerande behandling.
• Öron-näsa-hals vid långvarig heshet, misstänkt laryngeal orsak eller nedsatt sväljfunktion.
• Barnklinik vid kronisk hosta hos barn som inte svarar på enkel handläggning eller vid specifika varningstecken.

Vanliga frågor

Hur länge får hosta hålla i sig efter en förkylning?

Medelvärdet är cirka 18 dagar efter en akut luftvägsinfektion, men många blir friska tidigare och en del har hosta längre [15]. Kvarstår hostan efter 8 veckor ska den utredas som kronisk hosta.

Ska färgat slem behandlas med antibiotika?

Nej. Färgat sputum visar neutrofil inflammation och inte bakteriell infektion i sig. Hos friska med akut bronkit ger antibiotika högst en marginell vinst och fler biverkningar [16]. Pneumoni bedöms utifrån feber, lungstatus, saturation, CRP och röntgen.

Kan ACE-hämmare ge hosta flera månader efter att de satts in?

Ja. Debuten kan ligga från timmar till månader efter insättning, och hostan kan dröja i upp till tre månader efter utsättning [18]. Därför ska ACE-hämmare alltid övervägas vid kronisk hosta, oavsett när hostan började.

Hjälper protonpumpshämmare mot hosta?

Sällan. Studier av protonpumpshämmare vid kronisk hosta utan typiska refluxsymtom har inte visat bättre effekt än placebo, och ERS föreslår att de inte ges rutinmässigt [1,4,20,21].

Räcker en normal lungröntgen för att utesluta lungcancer?

Nej. Upprepad blodig hosta utan annan förklaring är välgrundad misstanke enligt SVF även när lungröntgen är normal, eftersom röntgen inte utesluter centralt växande tumörer [27].

Finns det något läkemedel specifikt för kronisk refraktär hosta?

Gefapixant (Lyfnua) är godkänt i EU sedan 2023, men effekten är liten och smakstörning är mycket vanlig [6,28]. Morfin med förlängd frisättning, gabapentin, pregabalin och hostkontrollbehandling hos logoped eller fysioterapeut är övriga alternativ [1].

Vanliga fallgropar

• Att inte fråga om ACE-hämmare och därmed utreda en läkemedelsbiverkning i månader.
• Att avfärda hemoptys vid normal lungröntgen.
• Att lägga behandlingsförsök på varandra utan att utvärdera eller sätta ut det som inte hjälpte.
• Att ge antibiotika vid akut bronkit.
• Att ge protonpumpshämmare som standard vid kronisk hosta utan refluxsymtom.
• Att sluta utreda vid diagnosen astma hos en rökare med förändrad hosta.
• Att kalla hosta postinfektiös när ingen infektion föregick den.
• Att glömma hjärtat och aspiration hos äldre med nattlig hosta.
• Att ställa diagnosen kronisk refraktär hosta för tidigt, innan utredningen är fullständig.

Källor

1. Morice AH m.fl. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020. PMID: 31515408
2. Irwin RS m.fl. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018. PMID: 29080708
3. Gibson P m.fl. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016. PMID: 26426314
4. Kahrilas PJ m.fl. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016. PMID: 27614002
5. McGarvey LP m.fl. Efficacy and safety of gefapixant, a P2X3 receptor antagonist, in refractory chronic cough and unexplained chronic cough (COUGH-1 and COUGH-2): results from two double-blind, randomised, parallel-group, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet 2022. PMID: 35248186
6. Kum E m.fl. Efficacy and Tolerability of Gefapixant for Treatment of Refractory or Unexplained Chronic Cough: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37694849
7. Song WJ m.fl. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015. PMID: 25657027
8. Satia I m.fl. The Clinical Approach to Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract 2025. PMID: 39557290
9. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22951084
10. Vertigan AE m.fl. Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 2016. PMID: 26447687
11. Morice AH m.fl. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007. PMID: 17122382
12. Vertigan AE m.fl. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax 2006. PMID: 16844725
13. Chamberlain Mitchell SA m.fl. Physiotherapy, and speech and language therapy intervention for patients with refractory chronic cough: a multicentre randomised control trial. Thorax 2017. PMID: 27682331
14. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Effectiveness of amitriptyline versus cough suppressants in the treatment of chronic cough resulting from postviral vagal neuropathy. Laryngoscope 2006. PMID: 17146380
15. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013. PMID: 23319500
16. Smith SM m.fl. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28626858
17. Cornia PB m.fl. Does this coughing adolescent or adult patient have pertussis? JAMA 2010. PMID: 20736473
18. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006. PMID: 16428706
19. Vukadinovic D m.fl. Rate of Cough During Treatment With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. Clin Pharmacol Ther 2019. PMID: 29330882
20. Faruqi S m.fl. Chronic cough and esomeprazole: a double-blind placebo-controlled parallel study. Respirology 2011. PMID: 21707852
21. Chang AB m.fl. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 21249664
22. Gibson PG m.fl. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989. PMID: 2567371
23. Birring SS m.fl. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax 2003. PMID: 12668799
24. Chang AB m.fl. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017. PMID: 28143696
25. Marchant JM m.fl. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012. PMID: 22628120
26. Millqvist E, Janson C, Bredin C. Ny ICD-10-kod för refraktär och oförklarad kronisk hosta. Läkartidningen 2023. PMID: 36942650
27. Regionala cancercentrum. Standardiserat vårdförlopp lungcancer, förkortad version för primärvården. 2024. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/lunga-och-lungsack/vardforlopp/kortversion-svf-lungcancer.pdf
28. European Medicines Agency. Lyfnua (gefapixant): EPAR. 2023. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/lyfnua
29. FASS. Lyfnua 45 mg filmdragerade tabletter, produktresumé. https://fass.se/health/product/20210203000019/smpc
30. Vertigan AE, Haines J. Nonpharmacological Approaches to Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract 2025. PMID: 39701276