Hosta

Hosta är en skyddsreflex och i de flesta fall ett övergående symtom efter en luftvägsinfektion. Det som gör symtomet kliniskt krävande är att samma besvär kan vara den enda yttringen av lungcancer, tuberkulos, hjärtsvikt eller lungemboli. Den enskilt mest användbara sorteringen är durationen — den avgör vilket orsakspanorama som gäller och därmed hur mycket utredning som är befogad. Den näst viktigaste frågan är om patienten röker eller har rökt.

Röda flaggor

• Hemoptys — upprepad hemoptys utan uppenbar orsak är välgrundad misstanke om lungcancer även vid normal lungröntgen
• Ofrivillig viktnedgång och nattsvettningar
• Rökare eller ex-rökare över 40 år med ny eller förändrad hosta
• Heshet mer än tre veckor, särskilt hos rökare — misstänk recurrenspares
• Dyspné, bröstsmärta eller saturationsfall
• Kvarstående feber eller nytillkommen konfusion
• Sväljningssvårigheter eller upprepade pneumonier i samma lob — misstänk aspiration eller bronkobstruktion
• Immunsuppression, känd malignitet eller tidigare tuberkulos
• Svullnad av ansikte och hals med vidgade halsvener — vena cava superior-syndrom
• Kvarstående infiltrat på lungröntgen efter behandlad pneumoni

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Indelning efter duration

flowchart TD
  A[Hosta] --> B{Hur länge?}
  B -- Under 3 veckor --> C[Akut hosta]
  B -- 3 till 8 veckor --> D[Subakut hosta]
  B -- Över 8 veckor --> E[Kronisk hosta]
  C --> F{Röda flaggor, feber eller avvikande lungstatus?}
  F -- Nej --> G[Virusorsak sannolik, ingen utredning, återbesökskriterier]
  F -- Ja --> H[Lungröntgen, CRP, saturation och riktad utredning]
  D --> I{Föregicks hostan av en infektion?}
  I -- Ja --> J[Postinfektiös hosta eller kikhosta, överväg PCR och serologi]
  I -- Nej --> K[Handlägg som kronisk hosta]
  E --> L[Lungröntgen, spirometri med reversibilitet, sätt ut ACE-hämmare]
  K --> L
  L --> M{Avvikande fynd?}
  M -- Ja --> N[Riktad utredning, DT thorax vid kvarstående malignitetsmisstanke]
  M -- Nej --> O[Sekventiella behandlingsförsök mot de tre vanligaste orsakerna]

Figur 1. Durationen avgör hur mycket utredning som är befogad. Vid akut hosta utan röda flaggor tillför prover och röntgen ingenting, medan kronisk hosta alltid motiverar lungröntgen och spirometri innan man börjar behandla på misstanke.

Kronisk hosta hos icke-rökare

Hos en icke-rökare med normal lungröntgen som inte står på ACE-hämmare förklaras merparten av kronisk hosta av tre tillstånd: övre luftvägssyndrom, astma eller eosinofil bronkit, och gastroesofageal reflux. Ungefär en tredjedel har mer än ett av dem samtidigt, vilket är den vanligaste orsaken till att ett enskilt behandlingsförsök ser ut att misslyckas.

Behandlingsförsöken ska göras ett i taget och utvärderas innan nästa läggs till, annars går det inte att veta vad som hjälpte. Nasal steroid, exempelvis mometason, prövas vid övre luftvägssyndrom; inhalationssteroid som budesonid/formoterol vid misstänkt astma eller eosinofil bronkit; och omeprazol i standarddos vid refluxmisstanke. Sätt ut det som inte hjälpte — annars samlar patienten på sig tre pågående behandlingar utan att någon av dem gör nytta.

ACE-hämmarhosta

Torrhosta drabbar en betydande minoritet av dem som behandlas med ACE-hämmare och är vanligare hos kvinnor. Det som gör diagnosen svår är tidssambandet: hostan kan debutera allt från första behandlingsdygnet till ett år efter insättningen, vilket gör att sambandet regelmässigt förbises när läkemedlet stått oförändrat i månader. Mekanismen är ackumulering av bradykinin och substans P i luftvägarna, inte allergi.

Diagnosen ställs genom utsättning. Hostan avtar oftast inom en till fyra veckor men kan hos enstaka patienter dröja upp till tre månader — utvärdera därför inte utsättningsförsöket för tidigt, och gör inte ytterligare utredning under de första fyra veckorna om inga röda flaggor finns. Vid kvarstående indikation byts preparatet till en angiotensinreceptorblockerare, som kandesartan eller losartan; dessa ger inte samma hosta. Att i stället lägga till hostdämpande eller inhalationssteroid till en kvarstående ACE-hämmare är den vanliga och onödiga omvägen.

Anamnes

Duration, debut och förlopp. Produktiv eller torr hosta, sputumets färg och mängd, hemoptys och dess omfattning. Dygnsvariation: nattlig hosta som väcker talar för astma, hjärtsvikt eller reflux, medan morgonhosta med slem talar för KOL eller bronkiektasier. Utlösande faktorer — kyla, ansträngning, dofter, måltid, liggande, tal och skratt. Näsbesvär och sekretkänsla i svalget, halsbränna och globuskänsla.

Rökanamnesen ska kvantifieras i paketår, inte i "lite". Kartlägg yrkesexponering (kvartsdamm, isocyanater, mjöl, svetsrök), husdjur och fåglar, fuktskadat boende, resa och tuberkulosexponering, tidigare pneumonier, vaccinationsstatus samt samtliga läkemedel med särskild uppmärksamhet på ACE-hämmare. Fråga också om vikt, aptit och nattsvettningar — hostan kan vara det symtom som förde patienten till mottagningen medan viktnedgången är det som betyder något.

Status

Andningsfrekvens, saturation, temperatur och puls. Inspektera näsa och svalg, palpera lymfkörtelstationer inklusive supraklavikulärt, auskultera lungorna även under forcerad exspiration (ronki hörs annars inte), auskultera hjärtat och bedöm halsvenstas och benödem. Leta efter trumpinnefingrar, som talar för bronkiektasier, interstitiell lungsjukdom eller malignitet, och notera heshet under samtalet. Hos den som hostar mycket: bedöm om hostan är produktiv i praktiken eller bara låter så.

Utredning

• Lungröntgen vid kronisk hosta, hemoptys, rökanamnes, feber, viktnedgång eller avvikande lungstatus. Vid akut hosta hos opåverkad patient utan röda flaggor tillför den ingenting.
• Spirometri med reversibilitetstest vid misstänkt astma eller KOL. Vid normal spirometri och kvarstående astmamisstanke övervägs metakolintest, FeNO eller PEF-kurva över två veckor.
• Blodstatus och CRP. Eosinofili stödjer eosinofil luftvägsinflammation men utesluter den inte vid normalvärde.
• NT-proBNP vid misstänkt hjärtsvikt; ett normalt värde gör diagnosen osannolik.
• DT thorax vid normal lungröntgen med kvarstående röda flaggor, vid misstanke om bronkiektasier eller interstitiell sjukdom, och vid utredning inom standardiserat vårdförlopp.
• Sputum för tuberkulosdiagnostik vid produktiv hosta över tre veckor hos person med ursprung i högendemiskt land, tidigare tuberkulos eller immunsuppression.
• PCR för kikhosta vid subakut paroxysmal hosta med kikningar eller kräkning efter hostattack; serologi används i senare skede av förloppet.
• Laryngoskopi vid heshet mer än tre veckor.

Välgrundad misstanke om lungcancer enligt standardiserat vårdförlopp föreligger vid radiologisk misstanke om lungcancer, metastasfynd som talar för lungcancer, upprepad hemoptys utan annan uppenbar orsak, vena cava superior-syndrom eller recurrenspares. Notera att upprepad hemoptys utan annan förklaring räcker även när lungröntgen är normal — röntgen utesluter inte centralt växande tumörer.

Handläggning

Behandla orsaken, inte symtomet. Vid akut hosta med sannolik virusorsak är den viktigaste åtgärden ett tydligt besked om förväntat förlopp: hostan efter en luftvägsinfektion varar ofta tre till fyra veckor, ibland längre, utan att det betyder att något är fel. Antibiotika har ingen plats vid akut bronkit hos i övrigt frisk person — det är den vanligaste onödiga förskrivningen i primärvården.

Hostdämpande läkemedel har svag evidens vid akut hosta och ska inte ges vid produktiv hosta där sekretet behöver upp. Slemlösande medel saknar övertygande effekt. Vid pneumoni styrs antibiotikavalet av svårighetsgrad och lokal resistensdata; doxycyklin och penicillin är förstahandsalternativ i öppenvård beroende på misstänkt agens.

Vid kronisk refraktär hosta — kvarstående besvär efter fullständig utredning och adekvat behandlingsförsök — finns behandlingsalternativ inom lungmedicinsk specialistvård, inklusive logopedledd hostkontrollträning och neuromodulerande läkemedel. Diagnosen ställs först när utredningen är komplett, inte som en förklaring till att man slutat leta.

Särskilda grupper

Barn. Kronisk våt hosta hos barn ska alltid utredas och betraktas som potentiellt bakteriell — den självläker inte på samma sätt som hos vuxna. Plötslig debut hos småbarn är främmande kropp tills motsatsen visats. Hostdämpande läkemedel ska inte ges till barn.

Gravida. Lungröntgen med bukskydd kan göras när indikationen finns; att avstå från nödvändig diagnostik är den större risken. Lungemboli är en överrepresenterad diagnos under graviditet och postpartum.

Äldre. Aspiration är underdiagnostiserad och ger ofta upprepade pneumonier i samma lungavsnitt. Hjärtsvikt presenterar sig oftare som hosta och trötthet än som ortopné. Tröskeln för lungröntgen ska vara låg.

Immunsupprimerade. Panoramat vidgas till Pneumocystis jirovecii, tuberkulosreaktivering och svampinfektion, och lungröntgen kan vara normal trots betydande sjukdom. DT thorax bör övervägas tidigt.

När patienten kan gå hem

Akut hosta hos en opåverkad patient med normal saturation, normal andningsfrekvens, normalt lungstatus och utan röda flaggor kräver varken prover eller röntgen. Ge en tidsangivelse för hur länge hostan får hålla i sig och konkreta återkomstkriterier: blod i upphostningen, andfåddhet i vila, feber som återkommer efter att ha gått ned, viktnedgång, eller hosta som kvarstår efter åtta veckor. Bokad uppföljning slår öppen återkomst hos rökare över 40 år.

Vanliga fallgropar

• Att inte fråga om ACE-hämmare — och därmed utreda en läkemedelsbiverkning i månader.
• Att avfärda hemoptys vid normal lungröntgen. Upprepad hemoptys utan annan orsak är i sig grund för utredning enligt standardiserat vårdförlopp.
• Att lägga behandlingsförsök på varandra utan att utvärdera eller sätta ut det som inte hjälpte.
• Att ge antibiotika vid akut bronkit. Färgat sputum betyder inte bakteriell infektion.
• Att sluta utreda vid diagnosen astma hos en rökare med förändrad hosta — de två utesluter inte varandra.
• Att kalla hosta postinfektiös utan att någon infektion föregick den. Utan föregående infektion gäller det kroniska panoramat.
• Att missa att kontrollera lungröntgen efter behandlad pneumoni hos rökare — kvarstående infiltrat är ett vanligt sätt att hitta lungcancer.
• Att glömma hjärtat. Nattlig hosta hos en äldre med benödem är hjärtsvikt tills motsatsen visats, inte astma.