Nioregeln för brännskadad kroppsyta

Klinisk bakgrund

Storleken på en brännskada, uttryckt som procent av total kroppsyta (%TBSA), är den enskilt viktigaste variabeln för två tidiga beslut: omfattningen av vätskebehandling och om patienten ska överflyttas till ett brännskadecenter. Parkland-formeln, som fortfarande är den mest spridda vid akut vätskeresuscitering, bygger direkt på %TBSA och ordinerar 4 mL Ringer-laktat per kg kroppsvikt och procent brännskadad yta under första dygnet [1]. I en prospektiv multicenterstudie vid 21 nordamerikanska brännskadecenter (ABRUPT, 379 vuxna patienter med brännskador ≥20 % TBSA) fick patienterna i genomsnitt 4,6 mL/kg/%TBSA under första dygnet, alltså över Parkland-estimatet, och två tredjedelar fick albumintillägg på grund av högre än förväntat vätskebehov [2]. En retrospektiv studie som jämförde Parkland med modifierad Brooke-formeln (2 mL/kg/%TBSA) fann att Parkland gav signifikant högre vätskevolym (5,04 vs 3,37 mL/kg/%TBSA) och oftare överskred Ivy-index (250 mL/kg), utan skillnad i kliniskt utfall [3]. Detta illustrerar hur känsligt vätskebalansen är för den inledande TBSA-uppskattningen: en felaktig siffra fortplantas direkt i vätskeordinationen och kan driva patienten mot över- eller undervätskning.

Nioregeln fyller just denna funktion: en snabb bedside-metod för att uppskatta %TBSA hos vuxna när ingen datorbaserad ytbearbetning finns tillgänglig. Den är inte ett diagnostiskt instrument utan en kvantifieringsmetod vars resultat omedelbart styrs in i resusciteringsprotokoll och triagebeslut.

Beräkning av Nioregeln

Nioregeln delar in den vuxna kroppen i regioner med förutbestämda procentandelar av total kroppsyta:

$$\text{TBSA} = 9 \times (H + A_h + A_v) + 18 \times (B_f + B_b + L_h + L_v) + 1 \times P$$

där $H$ = huvud och hals, $A_h$ = höger arm, $A_v$ = vänster arm, $B_f$ = bål framsida, $B_b$ = bål baksida, $L_h$ = höger ben, $L_v$ = vänster ben, och $P$ = perineum/genitalia. Varje variabel antar värdet 1 om regionen är brännskadad och 0 om den inte är det. För ofullständiga regioner används delfraktioner, till exempel 4,5 % för en underarm.

De fasta procentandelarna är:

Regeln publicerades av Wallace 1951 i Lancet i samband med hans beskrivning av exponeringsbehandling av brännskador [4]. Artikeln var inte en formell härledningsstudie med en definierad kohort och ett statistiskt utfall, utan en klinisk metodbeskrivning baserad på tidigare anatomiska arbeten över kroppsytans segmentfördelning. Procentandelarna bygger på antagandet att den vuxna kroppens yta fördelar sig symmetriskt och proportionerligt enligt ovanstående schema, vilket är en approximation som fungerar bäst för normalvuxna med jämnt fördelade brännskador över hela kroppsregioner.

Tolkning i praktiken

Själva poängen med Nioregeln är inte att sätta en etikett på patienten utan att producera en siffra som omedelbart styrs in i två beslut:

Vätskebehandling. Vid brännskador ≥20 % TBSA (hos vuxna) indiceras formell vätskeresuscitering enligt Parkland eller modifierad Brooke. Vid mindre brännskador (<20 %) räcker i regel peroral vätska. Eftersom vätskevolymen beräknas som mL/kg/%TBSA, blir en överestimering av TBSA med exempelvis 10 procentenheter vid en 30-procentig brännskada och 80 kg kroppsvikt lika med 3 200 mL extra Ringer-laktat under första dygnet, vilket är en kliniskt betydelsefull volym.

Triage och överflyttning. Brännskador ≥10 % TBSA hos vuxna utgör i de flesta traumasystem ett kriterium för övervägande av överflyttning till brännskadecenter, tillsammans med djup, lokalisation och samsjuklighet. En felaktig uppskattning kan leda till antingen onödiga transporter eller utebliven specialiserad vård.

För spridda, oregelbundna brännskador som inte täcker hela regioner kompletteras Nioregeln med handflatansmetoden: patientens egen handflata inklusive fingrar motsvarar cirka 0,8 % av TBSA [5]. Vid brännskador under 10 % TBSA rekommenderas handflatansmetoden framför Nioregeln, eftersom den ger finare upplösning för små, spridda lesioner [5].

Validering och prestanda

Nioregeln har inte validerats i en klassisk extern kohort med prospektiv design och referensstandard. Det finns ingen c-statistik eller AUC att redovisa, eftersom instrumentet inte är en prediktionsmodell utan en mätmetod. I stället är den relevanta prestandamätaren avvikelsen mellan uppskattad och verklig %TBSA.

Flera studier har belyst att klinisk TBSA-uppskattning är förenad med betydande fel. En systematisk översikt över överensstämmelsen mellan remitterande sjukhus och brännskadecenter, baserad på 28 studier med sammanlagt 6 461 patienter, fann låg överensstämmelse i %TBSA mellan nivåerna, med överestimering i mer än hälften av fallen vid remitterande enheter. GRADE-säkerheten för uppskattningens noggrannhet bedömdes som låg [6].

En valideringsstudie där 24 vårdgivare uppskattade brännskador på mock-up-dukningar med känd yta fann att Nioregeln systematiskt överestimerade %TBSA. Samma studie visade att Lund-Browder-kartan och handflatansmetoden också överestimerade, om än i mindre grad, och att en smartphonebaserad metod (EasyTBSA) var mest träffsäker [7]. En systematisk översikt från 2026 som syntetiserade 20 studier av digitala verktyg bekräftade detta mönster: traditionella metoder uppvisade en systematisk tendens till överestimering, medan digitala verktyg presterade närmare referensstandarden och med högre interbedömarreliabilitet [8].

En studie av 163 vuxna patienter visade att Nioregeln överestimerade huvudets och armarnas bidrag till TBSA samtidigt som den underestimerade bålen och benen, och att felen förstärktes med ökande BMI [9]. Detta är anatomiskt logiskt: vid övervikt skiftar ytdistributionen mot bålen och extremiteternas proportioner förändras, vilket de fasta procentandelarna i Nioregeln inte fångar.

En konferensbaserad undersökning bland brännskadexperter fann avvikelser på upp till 62 procent i relation till deltagarnas medelvärde och överestimering på upp till 161 procent jämfört med en datorbaserad referensmetod [10]. Detta visar att även bland specialister är den interindividuella variationen stor, och att felet inte enbart beror på metodval utan också på bedömarens erfarenhet.

Begränsningar

Barn. Nioregeln gäller inte för barn. Ett barns huvud utgör en betydligt större andel av TBSA än en vuxens, och proportionerna förändras med ålder. För barn ska Lund-Browder-kartan användas, som åldersanpassar regionernas procentandelar.

Övervikt och obesitas. Som beskrivits ovan förskjuts ytdistributionen vid högt BMI, och Nioregelns fasta procentandelar blir missvisande. Alternativa scheman har föreslagits där bålens andel ökar på bekostnad av extremiteterna vid ökande BMI [9], men dessa har inte fått bred spridning.

Spridda och oregelbundna brännskador. Nioregeln är konstruerad för brännskador som täcker hela eller stora delar av kroppsregioner. Vid spridda, fläckvisa lesioner blir avrundningen till hela regioner grov, och handflatansmetoden är att föredra.

Endast delhud- och fullhudsbrännskador. Erytem utan blåsbildning (förstagradsbrännskada) räknas inte in i TBSA. Detta anges ofta som en källa till fel vid remitterande sjukhus, där ytliga brännskador felaktigt inkluderas i uppskattningen.

Interbedömarvariation. Även när metoden tillämpas korrekt varierar uppskattningen mellan bedömare, vilket förstärks av skillnader i erfarenhet och i hur ofullständiga regioner hanteras. Detta talar för att TBSA bör omvärderas vid ankomst till brännskadecentret innan definitiv vätskeordination fastställs [6].

Källor

1. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula. StatPearls 2026. PMID: 30725875
2. Greenhalgh DG m.fl. Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 2023;277(3):512–519. PMID: 34417368
3. Alotaibi AM m.fl. The impact of resuscitation strategies on burn patient outcomes: Parkland vs. modified Brooke's. Int J Burns Trauma 2025;15(5):220–226. PMID: 41278384
4. Wallace AB. The exposure treatment of burns. Lancet 1951;1(6653):501–504. PMID: 14805109
5. Thom D. Appraising current methods for preclinical calculation of burn size: a pre-hospital perspective. Burns 2017;43(1):127–136. PMID: 27575669
6. Brekke RL m.fl. Agreement of clinical assessment of burn size and burn depth between referring hospitals and burn centres: a systematic review. Burns 2023;49(3):493–515. PMID: 35843804
7. Colson CD m.fl. EasyTBSA as a method for calculating total body surface area burned: a validation study. Emerg Med J 2023;40(4):279–284. PMID: 36639224
8. Tiwari S m.fl. Comparative accuracy and inter-rater reliability of digital tools for burn surface area estimation: a systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2026;116:271–287. PMID: 41966915
9. Neaman KC m.fl. A new method for estimation of involved BSAs for obese and normal-weight patients with burn injury. J Burn Care Res 2011;32(3):421–428. PMID: 21562463
10. Giretzlehner M m.fl. The determination of total burn surface area: how much difference? Burns 2013;39(6):1107–1113. PMID: 23566430