Större brännskador: initialt omhändertagande och vätskebehandling

Sammanfattning

En större brännskada är ett tidskritiskt multisystemtrauma. Prioritera livshotande luftvägs-, ventilations-, cirkulations- och traumaproblem före själva brännskadan. Avbryt skadeprocessen, avlägsna kläder och smycken, förebygg hypotermi och kontakta regional eller nationell brännskadeenhet tidigt. Misstänkt inhalationsskada, cirkumferenta djupa brännskador, elektriska och kemiska skador samt brännskador med samtidig trauma kräver särskild uppmärksamhet.

Beräkna brännskadad kroppsyta med Lund-Browder-schema. Endast delhuds- och fullhudsbrännskador räknas. Överestimering är vanligt och kan leda till skadlig övervätskning [1]. Protokollstyrd intravenös vätskebehandling behövs i regel hos vuxna med minst 20 procent brännskadad kroppsyta och hos barn vid cirka 10 till 15 procent. Använd uppvärmd balanserad kristalloid. Hos vuxna rekommenderar American Burn Association att behandlingen inleds med 2 ml per kg och procent brännskadad kroppsyta under de första 24 timmarna [2]. Ge hälften av beräknad volym under de första 8 timmarna från skadetillfället och resten under följande 16 timmar. Formeln är endast en startpunkt. Justera infusionshastigheten minst varje timme efter urinproduktion, cirkulation, laktat, syra-basstatus och tecken på ödem.

Eftersträva vanligen urinproduktion 0,5 ml/kg/timme hos vuxna och 1 ml/kg/timme hos barn under 30 kg. Små barn behöver dessutom glukosinnehållande underhållsvätska. Vid elektrisk skada med myoglobinuri behövs högre urinproduktionsmål, cirka 1 till 2 ml/kg/timme, men vätskan ska fortfarande titreras och inte ges okritiskt. Oliguri som kvarstår trots stora vätskevolymer ska föranleda kontroll av kateter, ny bedömning av cirkulationen och aktiv diagnostik av blödning, hjärtsvikt, akut njurskada och bukkompartmentsyndrom. Albumin kan övervägas som tillägg vid stor brännskada och stigande kristalloidbehov, i samråd med brännskadeenhet [2]. Rutinmässig högdosbehandling med vitamin C, färskfrusen plasma eller syntetiska kolloider rekommenderas inte.

Bakgrund och avgränsning

Brännskador omfattar termiska, kemiska och elektriska vävnadsskador. Denna artikel behandlar initialt omhändertagande under det första dygnet och vätskebehandling under de första 24 till 48 timmarna. Definitiv kirurgisk sårbehandling, nutrition, rehabilitering och ärrbehandling berörs endast när de påverkar det initiala omhändertagandet.

Globalt uppskattas miljontals människor drabbas av brännskador varje år. Incidens och mortalitet är högst i resurssvaga miljöer, medan överlevnaden efter omfattande brännskador har förbättrats betydligt vid specialiserade centra [3]. Prognosen påverkas framför allt av ålder, brännskadad kroppsyta, brännskadans djup, inhalationsskada, samsjuklighet och samtidiga traumatiska skador.

Begreppet större brännskada saknar en helt enhetlig definition. I praktisk akut handläggning bör en skada betraktas som större om den medför risk för brännskadechock, hotad luftväg eller ventilation, hotad extremitetsperfusion, betydande systemtoxicitet eller behov av specialiserad kirurgisk vård. Hos vuxna uppkommer kliniskt betydande systempåverkan ofta från cirka 20 procent brännskadad kroppsyta. Barn, äldre och sköra patienter kan utveckla cirkulationspåverkan vid mindre utbredning [4].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Brännskadechock

Omfattande brännskada utlöser lokal och systemisk inflammation med ökad kapillärpermeabilitet. Plasma och proteiner lämnar kärlbanan, samtidigt som vätska ansamlas i både bränd och obränd vävnad. Resultatet blir minskad effektiv cirkulerande volym, hemokoncentration, ökad systemvaskulär resistens, sänkt hjärtminutvolym och försämrad mikrocirkulation. Vid en brännskada på cirka 40 procent av kroppytan kan en stor del av plasmavattnet lämna kärlbanan inom några timmar [5].

Kapillärläckaget och ödemutvecklingen är mest uttalade under det första dygnet. Efter cirka 24 till 48 timmar börjar kärlbarriären återhämta sig. Patienten övergår då gradvis från en hypodynamisk chockfas till en hyperdynamisk och hypermetabol fas [5]. Vätskebehandlingen måste därför vara tillräcklig för organperfusion men begränsad nog för att undvika iatrogen vätskeöverbelastning.

Brännsåret har centralt en irreversibelt koagulerad zon, omgiven av en hypoperfunderad staszon och ytterst en hyperemisk zon. Hypotension, hypotermi, ödem, hypoxemi och mikrovaskulär trombos kan omvandla delar av staszonen till nekros. Korrekt initial resuscitering kan därför begränsa sekundär fördjupning av skadan, men övervätskning förbättrar inte detta ytterligare.

Vätskeöverbelastning

Begreppet fluid creep beskriver att patienten får avsevärt mer vätska än beräknat, ofta på grund av överestimerad brännskadad kroppsyta, utebliven nedtitrering vid hög urinproduktion, stora opioidmängder, hypotension av annan orsak eller mekanisk användning av en formel. Konsekvenserna omfattar:

• förvärrat luftvägsödem
• lungödem och pleuravätska
• extremitetskompartmentsyndrom
• intraabdominell hypertension och bukkompartmentsyndrom
• orbitalt kompartmentsyndrom
• fördjupning av brännskador
• fördröjd sårbehandling
• ökad ventilator- och intensivvårdstid

Vätskevolymer över cirka 250 ml/kg under det första dygnet är associerade med ökad risk för intraabdominell hypertension och bukkompartmentsyndrom [4]. Detta värde är en varningssignal, inte ett behandlingsmål eller en absolut diagnostisk gräns.

Initialt omhändertagande

flowchart TD
A["Stoppa skadeprocessen<br>och gör traumaprimärbedömning"] --> B["Bedöm luftväg och<br>misstänkt inhalationsskada"]
B -->|"Hotad luftväg"| C["Tidig endotrakeal intubation<br>och 100 procent syrgas"]
B -->|"Ingen omedelbar hotbild"| D["Syrgas vid behov<br>och tät övervakning"]
C --> E["Bedöm ventilation,<br>thorax och cirkulation"]
D --> E
E --> F["Två grova infarter<br>prover och urinkateter"]
F --> G["Avlägsna kläder och smycken<br>förebygg hypotermi"]
G --> H["Beräkna delhuds- och<br>fullhudsskada med Lund-Browder"]
H --> I["Kontakta brännskadeenhet<br>och starta riktad vätskebehandling"]
I --> J["Justera minst varje timme efter<br>urinproduktion och perfusion"]
J --> K["Stigande vätskebehov eller oliguri<br>ny diagnostisk bedömning"]

Stoppa skadeprocessen

Säkerställ att räddningspersonal och vårdpersonal inte exponeras för brand, elektricitet, rök eller kemikalier. Släck lågor och avlägsna varma eller kontaminerade kläder. Ta tidigt bort ringar, klockor, armband, skor och åtsittande föremål innan ödem utvecklas.

Vid nyligen inträffad termisk skada kan svalt rinnande vatten över det skadade området under sammanlagt 20 minuter, påbörjat inom tre timmar, minska behovet av kirurgi och hudtransplantation [6]. Använd inte is eller iskallt vatten. Kyl inte stora kroppsytor om detta riskerar hypotermi, och låt aldrig kylning fördröja livräddande behandling eller transport. Efter lokal kylning ska patienten omedelbart hållas varm.

Vid torr kemikalie ska pulvret först borstas bort. Avlägsna kontaminerade kläder och spola därefter rikligt med vatten. Vattenbaserad spolning är den bäst underbyggda generella dekontamineringsmetoden vid kutan exponering för frätande ämnen [7]. Vissa ämnen, exempelvis fluorvätesyra, fenol, alkalimetaller och vit fosfor, kräver ämnesspecifik behandling och omedelbar kontakt med Giftinformationscentralen och brännskadeenhet.

A: Luftväg och halsrygg

Brännskadan får inte distrahera från en samtidig traumaskada. Stabilisera halsryggen när skademekanismen motiverar detta. Bedöm talförmåga, röstförändring, stridor, sväljningssvårigheter, sekretstagnation, ansikts- och halsödem samt medvetandegrad.

Övre luftvägsödem kan vara begränsat initialt men tillta snabbt under de första timmarna, särskilt efter påbörjad vätskebehandling. Intubation som är enkel tidigt kan bli mycket svår när ödemet utvecklats. Överväg därför tidig endotrakeal intubation vid:

• stridor eller tydligt tilltagande heshet
• djupa brännskador i ansikte, mun eller hals
• uttalat ödem i tunga eller orofarynx
• svårighet att svälja eller hantera sekret
• hypoxemi, ventilationssvikt eller uttalad andningsansträngning
• sjunkande medvetandegrad
• långvarig rökexponering i slutet utrymme med kliniska luftvägstecken
• planerad transport där luftvägen inte kan säkras vid försämring

Enbart svedda näshår eller en ytlig ansiktsbrännskada är inte tillräcklig intubationsindikation. En stor andel patienter med ansiktsbrännskada har ingen betydande nedre luftvägsskada [8]. Vid osäkerhet bör anestesiolog, öronläkare och brännskadespecialist involveras tidigt. Använd en tillräckligt grov tub för bronkoskopi och upprepad rensugning. Fixera tuben robust eftersom häftmaterial fäster dåligt på bränd hud och ansiktsödem förändras snabbt.

B: Andning och inhalationsskada

Ge omedelbart högkoncentrerad syrgas vid misstänkt rökinhalation. Normal pulsoximetri utesluter inte kolmonoxidförgiftning eftersom konventionell pulsoximeter inte kan skilja oxihemoglobin från karboxihemoglobin [9].

Bedöm samtidigt möjliga traumatiska orsaker till ventilationssvikt, exempelvis pneumothorax, hemothorax och lungkontusion. En cirkumferent djup thoraxbrännskada kan mekaniskt begränsa bröstkorgens expansion. Stigande luftvägstryck, minskande tidalvolym och svårigheter att ventilera kan då kräva akut thoraxeskarotomi.

Misstänk inhalationsskada vid:

• brand i slutet utrymme
• lång exponering eller medvetslöshet på skadeplatsen
• sot i mun, svalg eller sputum
• ansiktsbrännskada och brända näshår
• heshet, hosta, stridor eller bronkospasm
• hypoxemi eller metabol acidos utan annan förklaring

Initial lungröntgen kan vara normal och utesluter inte inhalationsskada. Flexibel bronkoskopi inom det första dygnet är etablerad metod för att bekräfta och gradera nedre luftvägsskada hos intuberade patienter [8,9]. Bronkoskopi kan samtidigt avlägsna sot, sekret och avgjutningar, men nyttan av schemalagda upprepade bronkoskopier är osäker.

Ventilera lungskyddande och justera efter gasutbyte och luftvägsobstruktion. Inhalationsskador med segt sekret och bronkialavgjutningar kräver uppvärmd befuktning, rensugning, fysioterapi, bronkdilatation och ibland upprepad bronkoskopi. Inhalerad heparin och N-acetylcystein används vid vissa brännskadecentrum, men protokollen varierar och evidensen är begränsad. Sådan behandling bör ordineras av brännskade- eller intensivvårdsspecialist.

Kolmonoxid

Ta blodgas med ko-oximetri så tidigt som möjligt. Karboxihemoglobinvärdet sjunker snabbt under syrgasbehandling och ett lågt värde efter transport utesluter därför inte betydande exponering. Värdet korrelerar dessutom ofullständigt med symtom och risk för sena neurologiska följder [9].

Fortsätt 100 procent syrgas via tättslutande mask eller endotrakealtub tills patienten är symtomfri och karboxihemoglobin har normaliserats, vanligen till under 5 procent. Ta EKG och troponin vid bröstsmärta, cirkulationspåverkan, hög ålder eller betydande exponering. Hyperbar syrgas kan diskuteras vid medvetslöshet, fokalneurologi, kramper, myokardischemi, svår acidos, graviditet eller kvarstående allvarliga symtom. Evidensen är motstridig och transport till tryckkammare får inte äventyra brännskade- och intensivvården [10].

Cyanid

Cyanidförgiftning ska övervägas vid rökexponering i slutet utrymme, särskilt vid förbränning av syntetmaterial, och vid snabbt insättande medvetandesänkning, kramper, svår laktacidos eller kardiovaskulär kollaps. Ett laktat över 10 mmol/L efter brand i slutet utrymme stärker misstanken men är inte specifikt [10]. Vänta inte på cyanidanalys vid stark klinisk misstanke.

Hydroxokobalamin är förstahandsantidot eftersom det inte inducerar methemoglobin och därför är lämpligare än nitriter vid samtidig misstänkt kolmonoxidförgiftning. Läkemedlet färgar hud, plasma och urin röda och kan störa laboratorieanalyser och vissa dialysmaskiners blodläckagelarm.

C: Cirkulation och blödning

Hypotension omedelbart efter en brännskada orsakas sällan enbart av brännskadechock. Sök aktivt efter blödning, thorax- eller bukskada, bäckenfraktur, ryggmärgsskada, intoxikation och kardiell orsak. Vid traumatisk blödning används etablerad hemostatisk traumaresuscitering med blodkomponenter, inte enbart brännskadeformel.

Sätt två grova perifera venösa infarter, helst genom obränd hud. Infart genom bränd hud kan användas om alternativ saknas. Intraosseös infart är lämplig när perifer infart fördröjs. Central infart behövs inte rutinmässigt enbart för vätskebehandling.

Kontrollera pulsar, kapillär återfyllnad, hudtemperatur, sensibilitet och motorik distalt om cirkumferenta skador. Dopplersignal bör dokumenteras och följas seriellt. Avtagande Dopplersignal, ökande smärta, parestesier, motorisk svaghet eller försämrad perifer syremättnad talar för hotad cirkulation.

D och E: Neurologi, exponering och temperatur

En isolerad kutan brännskada orsakar inte i sig tidig medvetslöshet. Sök kolmonoxid, cyanid, hypoxemi, hypoglykemi, intoxikation och traumatisk hjärnskada.

Klä av patienten fullständigt men undersök och täck en kroppsdel i taget. Lägg rena, torra lakan eller förband över såren. Undvik våta förband på stora ytor under transport. Använd uppvärmda infusionsvätskor, varma filtar, aktiv varmluft och varm omgivning. Hypotermi är vanlig och associerad med sämre prognos [3]. Mät central temperatur fortlöpande och eftersträva minst 36 °C.

Bedömning av brännskadan

Skademekanism och anamnes

Dokumentera:

• exakt tidpunkt för skadan
• termisk källa och kontakttid
• brand i öppet eller slutet utrymme
• explosion, fall eller annan traumamekanism
• elektrisk spänning, kontaktpunkter och medvetslöshet
• kemiskt ämne, koncentration och exponeringstid
• given kylning, spolning, vätska och läkemedel
• vikt före skadan, längd och samsjuklighet
• läkemedel, allergier och senaste måltid
• tetanusvaccination
• graviditet
• misstanke om självskada, våld eller barnmisshandel

Utbredning

Använd Lund-Browder-schema för både vuxna och barn. Det tar hänsyn till åldersrelaterade skillnader i kroppsproportioner och är särskilt viktigt hos barn. Niorregeln kan användas för snabb initial uppskattning hos vuxna:

Patientens hela hand inklusive fingrar motsvarar ungefär 1 procent av kroppytan och kan användas för små eller spridda skador. Handflatan utan fingrar är mindre än 1 procent och ska inte förväxlas med hela handen.

Räkna endast delhuds- och fullhudsbrännskador. Epidermala erytem utan blåsor ska inte inkluderas. Dokumentera delområden, fotografera om samtycke och informationssäker hantering tillåter, och upprepa beräkningen efter rengöring och vid ankomst till brännskadeenhet. I en systematisk översikt över 6461 patienter överestimerade remitterande enheter ofta ytan, i många studier hos minst hälften av patienterna [1].

Djup

Klinisk djupbedömning är osäker tidigt och har rapporterad träffsäkerhet på endast cirka 60 till 75 procent även hos erfarna bedömare [11]. Brännskador är dynamiska och ska bedömas på nytt efter 24 till 72 timmar. Laser-Doppler-avbildning kan förbättra bedömningen av läkningspotential men ersätter inte klinisk specialistbedömning [12].

Vätskebehandling

Indikation

Protokollstyrd intravenös resuscitering behövs vanligen vid:

• minst 20 procent delhuds- eller fullhudsskada hos vuxna
• cirka 10 till 15 procent hos barn
• mindre yta med manifest chock, där även annan orsak ska sökas
• elektrisk högspänningsskada eller omfattande djup muskelskada
• oförmåga att täcka behovet enteralt

Patienter med mindre skador, bevarad cirkulation och fungerande mag-tarmkanal kan ofta dricka oral rehydreringslösning. Ge antiemetikum vid behov och följ intag och urinproduktion.

Startformel för vuxna

American Burn Associations riktlinje från 2024 avser vuxna med minst 20 procent brännskadad kroppsyta och rekommenderar start vid:

2 ml × kroppsvikt i kg × procent delhuds- och fullhudsskada

Den beräknade volymen gäller de första 24 timmarna och inkluderar resusciteringsvätska, inte blodprodukter, läkemedelsbärare eller enteralt intag [2].

Exempel: En vuxen som väger 80 kg och har 30 procent brännskadad kroppsyta får en beräknad startvolym på:

2 × 80 × 30 = 4800 ml under första dygnet.

Cirka 2400 ml ska ges under de första 8 timmarna från skadetillfället och 2400 ml under följande 16 timmar. Om patienten anländer 2 timmar efter skadan ska den första halvan ges under återstående 6 timmar, men den missade volymen ska inte ges som en okritisk bolus.

Den äldre Parklandformeln med 4 ml/kg/procent är fortfarande spridd men medför risk att en för hög volym behandlas som mål. Den aktuella riktlinjen föredrar 2 ml/kg/procent som start för att minska resusciteringsvolymen [2]. Lokala svenska protokoll kan använda en annan startkoefficient. Följ i första hand mottagande brännskadeenhets ordination.

Använd faktisk vikt hos normalviktiga. Vid uttalad obesitas kan faktisk vikt ge kraftig överberäkning. Val av idealvikt eller justerad vikt bör därför göras enligt brännskadeenhetens protokoll.

Vätsketyp

Använd uppvärmd balanserad isotonic kristalloid, vanligen Ringer-acetat eller Ringer-laktat. Stora mängder natriumklorid 9 mg/ml kan orsaka hyperkloremisk acidos. I generell intensivvård har balanserade lösningar gett lägre klorid och högre bikarbonat och pH än natriumklorid, utan säker mortalitetsskillnad [13].

Ge inte syntetiska kolloider som hydroxietylstärkelse för brännskaderesuscitering. De är associerade med njur- och koagulationsrisk och har ingen etablerad fördel. Blodprodukter är inte volymersättning vid isolerad tidig brännskadechock, men ska ges vid samtidig blödning enligt traumaprotokoll.

Barn

Barn har större kroppsyta i förhållande till vikt, mindre cirkulerande volym och mindre glykogenlager. Intravenös resuscitering ska därför startas tidigare och följas tätare. Barnspecifika tvåkomponentsformler kombinerar vätska för brännskadan med normalt underhållsbehov [14].

En praktisk start är:

• balanserad kristalloid omkring 3 ml/kg/procent brännskadad kroppsyta under 24 timmar
• därutöver underhållsvätska enligt vikt
• glukosinnehållande underhållsvätska till små barn, särskilt barn under 30 kg
• kontroll av blodglukos minst varje eller varannan timme initialt vid instabilitet

Underhåll enligt 4-2-1-regeln motsvarar:

Brännskadekomponenten och underhållskomponenten ska dokumenteras separat. Barnets urinproduktion bör vanligen hållas kring 1 ml/kg/timme, hos spädbarn ibland 1 till 2 ml/kg/timme efter specialistordination [14]. Fördröjd venös access på så lite som 30 minuter kan vara kliniskt betydelsefull hos små barn, varför intraosseös infart ska användas tidigt om perifer infart misslyckas.

Titrering

Startformeln anger endast första infusionshastigheten. Utvärdera minst varje timme. Ett användbart mål är lägsta infusionshastighet som ger adekvat organperfusion.

Urinproduktion är det mest praktiska måttet men korrelerar inte perfekt med systemisk perfusion. Kombinera därför urinproduktion med blodtryck, perifer cirkulation, laktat, basunderskott och klinisk utveckling. Inget enskilt resusciteringsmått är tillräckligt [15].

Ett vanligt protokoll är att ändra kristalloidtakten med cirka 10 till 20 procent åt gången:

• under mål under två timmar: öka takten och bedöm samtidigt andra orsaker
• över mål under två timmar: minska takten
• anuri: kontrollera kateter och cirkulation omedelbart
• ge inte diuretika för att skapa ett falskt urinproduktionsmål under pågående hypovolemisk resuscitering

Stora, upprepade vätskebolusar bör undvikas vid isolerad brännskadechock. De ger kraftiga flödesvariationer och kan driva ödem. Bolus kan vara motiverad vid uttalad hypotension medan blödning och andra chockorsaker utreds.

Otillräckligt svar

Om urinproduktionen förblir låg trots att den beräknade volymen nåtts eller överskridits:

1. Kontrollera att urinkatetern inte är vikt, blockerad eller felplacerad.
2. Upprepa brännskadeberäkningen.
3. Sök blödning och samtidiga traumaskador.
4. Bedöm hjärtfunktion, lungor och vena cava med ultraljud där kompetens finns.
5. Kontrollera blodgas, laktat, elektrolyter, glukos, kreatinin och kreatinkinas.
6. Bedöm buktryck och extremiteter.
7. Överväg inhalationsskada, som ofta ökar vätskebehovet.
8. Diskutera albumin, vasopressor och avancerad monitorering med brännskade- och intensivvårdsspecialist.

Noradrenalin kan behövas vid kvarstående vasoplegi eller blandchock efter att rimlig intravaskulär fyllnad säkerställts. Vasopressor får inte ersätta behandling av hypovolemi eller blödning. Evidensen är otillräcklig för att rekommendera en generell vasopressorstrategi specifikt vid brännskadechock [2].

Albumin och andra tillägg

American Burn Association rekommenderar att humant albumin övervägs, särskilt vid större brännskador, för att minska kristalloidvolymen och förbättra urinproduktionen [2]. Underlaget är begränsat beträffande mortalitet och optimal tidpunkt. Albumin är främst aktuellt när vätskebehovet fortsätter stiga trots korrekt beräknad yta och strukturerad titrering. Behandlingen ska följa brännskadeenhetens protokoll.

Färskfrusen plasma ska inte ges rutinmässigt utan blödning eller koagulopati. Evidensen är otillräcklig för rutinmässig högdos vitamin C, tidig kontinuerlig njurersättning eller plasma som resusciteringstillägg [2]. Högdos vitamin C kan orsaka osmotisk diures, oxalatrelaterad njurskada och falskt höga patientnära glukosvärden [5,14].

Läkemedelsdoser i det initiala skedet

Opioider och ketamin är centrala vid akut och procedurrelaterad smärta, men doseringen ska individualiseras efter cirkulation, ålder, luftväg och tidigare givna läkemedel. Intravenös administrering föredras eftersom intramuskulär och subkutan absorption är opålitlig vid chock. Multimodal analgesi rekommenderas, samtidigt som överdriven sedering och opioidutlöst hypotension undviks [16].

Särskilda situationer

Cirkumferenta brännskador och eskarotomi

Djup, oelastisk brännskorpa kan fungera som ett yttre kompartmentsyndrom när ödemet tilltar. Extremiteter ska högläggas och bedömas upprepade gånger. Eskarotomi är indicerad vid kliniskt försämrad distal perfusion, bortfall av Dopplersignal, neurologiska symtom eller cirkumferent thoraxskada som hindrar ventilation [17].

Eskarotomi öppnar huden och brännskorpan ned till subkutant fett. Fasciotomi öppnar muskelfascian och krävs vid egentligt kompartmentsyndrom, särskilt efter högspänningsskada eller krosskada. Normal palpabel puls utesluter inte tidigt kompartmentsyndrom. Vänta inte på pulsbortfall om övriga kliniska tecken är tydliga.

Elektrisk skada

Bryt strömkällan innan patientkontakt. Utför trauma- och hjärtbedömning. Yttre brännskadad kroppsyta underskattar ofta djup muskelnekros. Ta EKG, elektrolyter, kreatinin, kreatinkinas och urinprov för hem. Följ kalium och njurfunktion seriellt.

Myoglobinuri ger mörk urin och positiv urinsticka för blod utan motsvarande erytrocyter i sediment. Öka balanserad kristalloid försiktigt mot urinproduktion cirka 1 till 2 ml/kg/timme. Rutinmässig mannitol eller bikarbonat saknar tillräckligt stöd och kan orsaka komplikationer. De bör endast användas efter individuell bedömning. Högspänningsskador kan kräva fasciotomi trots begränsad hudskada.

Kemisk skada

Spola omedelbart och rikligt efter att torra ämnen avlägsnats. Kontrollera hudveck, hår, ögon och områden under smycken. Fortsätt spolning tills ämnet är avlägsnat och hudens pH närmar sig neutralt när pH-mätning är relevant. Neutralisation med motsatt syra eller bas rekommenderas inte rutinmässigt eftersom reaktionen kan utveckla värme.

Fluorvätesyra kan orsaka djup vävnadsskada, svår smärta, hypokalcemi, hypomagnesemi, hyperkalemi och letala arytmier även vid liten hudyta [18]. Kontakta Giftinformationscentralen omedelbart och behandla med kalcium enligt exponeringsväg, koncentration och lokal toxikologisk rekommendation.

Antibiotika och tetanus

Ge inte rutinmässig systemisk antibiotikaprofylax vid akut brännskada utan verifierad infektion eller annan indikation. Äldre studier har antytt mortalitetsnytta men hade låg metodologisk kvalitet och visade ökad resistens [19]. En pediatrisk metaanalys fann ingen minskning av infektioner med systemisk profylax [20]. Perioperativ profylax och riktad behandling av infektion följer separat bedömning.

Kontrollera tetanusskydd och ge vaccin, samt vid behov tetanusimmunglobulin, enligt aktuellt svenskt vaccinationsprogram och sårprofylaxrekommendationer.

Provtagning och monitorering

Initial provtagning anpassas till skadans storlek och mekanism men omfattar vid större skada vanligen:

• blodstatus
• natrium, kalium, klorid, joniserat kalcium och magnesium
• kreatinin och urea
• glukos
• leverstatus
• blodgas med laktat och basunderskott
• koagulationsprover
• blodgruppering och förenlighetsprov
• karboxihemoglobin med ko-oximetri vid rökexponering
• kreatinkinas och urinanalys vid elektrisk skada eller misstänkt muskelskada
• troponin och upprepat EKG vid kolmonoxidexponering eller elektrisk skada
• graviditetstest när relevant

Sätt urinkateter vid större brännskada och dokumentera urinproduktion varje timme. Mät central temperatur kontinuerligt. Invasiv artärtrycksmätning är ofta motiverad vid instabilitet, stor brännskada eller täta blodgaser.

Mät intraabdominellt tryck via urinblåsan vid snabbt stigande vätskebehov, spänd buk, tilltagande ventilationssvårigheter, oliguri eller stor cirkumferent bålskada. Intraabdominell hypertension definieras vanligen som ihållande tryck minst 12 mmHg. Bukkompartmentsyndrom innebär vanligen tryck över 20 mmHg tillsammans med nytillkommen organdysfunktion [5].

American Burn Association rekommenderar selektiv övervakning av intraabdominellt och intraokulärt tryck hos högriskpatienter, men avråder från att rutinmässigt styra resusciteringen med variabler från transpulmonell termodilution [2].

Kontakt med brännskadeenhet och transport

Ta tidig kontakt vid:

• delhuds- eller fullhudsskada över cirka 10 procent
• fullhudsskada
• brännskada i ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller över större leder
• inhalationsskada
• elektrisk eller kemisk skada
• cirkumferent skada
• samtidig större trauma eller allvarlig samsjuklighet
• brännskada hos litet barn eller skör äldre person
• misstänkt barnmisshandel eller behov av särskilt psykosocialt stöd
• osäker bedömning eller stigande vätskebehov

Svenska transport- och remisskriterier kan avvika från internationella kriterier. Mottagande svensk brännskadeenhet ska därför kontaktas tidigt för beslut om destination, luftväg, vätskestart, förband och transportsätt.

Inför transport:

• säkra luftvägen innan transport om ödem förväntas
• täck såren med rena, torra förband eller lakan
• linda inte plast eller förband cirkumferent
• håll patienten varm och värm all vätska
• dokumentera skadetid, vikt, beräknad yta och djup
• dokumentera all given vätska, inklusive vätska före sjukhus
• ange aktuell infusionshastighet och urinproduktion per timme
• skicka fotografier via godkänd säker kanal efter samtycke när möjligt
• upprepa distal neurovaskulär status före avfärd
• säkerställ adekvat analgesi och antiemetisk behandling
• låt sårbehandling aldrig fördröja medicinskt motiverad transport

Uppföljning under de första 48 timmarna

Brännskadans yta och djup ska omvärderas efter rengöring, efter transport och vid klinisk förändring. Vätskebehovet är dynamiskt. Infusionshastigheten ska vanligen börja minska när kapillärläckaget avtar, urinproduktionen är stabil och perfusionsmarkörerna förbättras.

Efter 24 timmar ska fortsatt vätskebehandling baseras på kliniskt behov, pågående förluster och underhåll, inte på automatisk fortsättning av första dygnets formel. Bedöm dagligen om positiv vätskebalans, lungödem, pleuravätska, intraabdominell hypertension eller perifer vävnadsspänning kräver vätskerestriktion eller aktiv vätskeutträde. Diuretika är aktuella först när intravaskulär volym är tillräcklig och chockfasen har vänt.

Återkommande eller tilltagande laktacidos trots resuscitering ska inte reflexmässigt behandlas med mer kristalloid. Sök vävnadsischemi, bukkompartmentsyndrom, blödning, hjärtsvikt, cyanid, sepsis eller otillräcklig ventilation. På samma sätt ska takykardi inte ensam styra vätskan eftersom smärta, hypoxemi, hypertermi och katekolaminpåslag är vanliga orsaker.

Prognosen efter större brännskada förbättras av snabb luftvägskontroll när den behövs, korrekt uppskattning av brännskadad kroppsyta, tidigt specialistomhändertagande, förebyggande av hypotermi och strukturerad vätsketitrering. De viktigaste undvikbara felen är försenad intubation, missad samtidig trauma eller toxisk inhalation, överestimerad brännskadad yta och okritisk övervätskning.

Källor

1. Brekke RL m.fl. Agreement of clinical assessment of burn size and burn depth between referring hospitals and burn centres: A systematic review. Burns 2023. PMID: 35843804
2. Cartotto R m.fl. American Burn Association Clinical Practice Guidelines on Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2024. PMID: 38051821
3. Radzikowska-Büchner E m.fl. An Overview of Recent Developments in the Management of Burn Injuries. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 38003548
4. Datta PK m.fl. Medical and Surgical Care of Critical Burn Patients: A Comprehensive Review of Current Evidence and Practice. Cureus 2022. PMID: 36540501
5. Nielson CB m.fl. Burns: Pathophysiology of Systemic Complications and Current Management. Journal of Burn Care & Research 2017. PMID: 27183443
6. Griffin B m.fl. The effect of 20 minutes of cool running water first aid within three hours of thermal burn injury on patient outcomes: A systematic review and meta-analysis. Australasian Emergency Care 2022. PMID: 35688782
7. Brent J. Water-based solutions are the best decontaminating fluids for dermal corrosive exposures: a mini review. Clinical Toxicology 2013. PMID: 24003912
8. Foncerrada G m.fl. Inhalation Injury in the Burned Patient. Annals of Plastic Surgery 2018. PMID: 29461292
9. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013. PMID: 23597126
10. Antonio AC m.fl. Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2013. PMID: 23857686
11. Monstrey S m.fl. Assessment of burn depth and burn wound healing potential. Burns 2008. PMID: 18511202
12. Shin JY, Yi HS. Diagnostic accuracy of laser Doppler imaging in burn depth assessment: Systematic review and meta-analysis. Burns 2016. PMID: 27215151
13. Antequera Martín AM m.fl. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31334842
14. Romanowski KS, Palmieri TL. Pediatric burn resuscitation: past, present, and future. Burns & Trauma 2017. PMID: 28879205
15. Belaunzaran M m.fl. Utilization and Efficacy of Resuscitation Endpoints in Trauma and Burn Patients: A Review Article. American Surgeon 2022. PMID: 34761698
16. Romanowski KS m.fl. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. Journal of Burn Care & Research 2020. PMID: 32885244
17. Wong L, Spence RJ. Escharotomy and fasciotomy of the burned upper extremity. Hand Clinics 2000. PMID: 10791164
18. Wang X m.fl. A review of treatment strategies for hydrofluoric acid burns: current status and future prospects. Burns 2014. PMID: 24946967
19. Avni T m.fl. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010. PMID: 20156911
20. Csenkey A m.fl. Systemic antibiotic prophylaxis does not affect infectious complications in pediatric burn injury: A meta-analysis. PLoS One 2019. PMID: 31553768