Mindre brännskador: bedömning och behandling

Sammanfattning

Mindre brännskador är vanligen ytliga termiska skador som omfattar mindre än 10 procent av kroppsytan och kan behandlas polikliniskt, förutsatt att skadan inte är djup, cirkumferent eller lokaliserad till ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller över större leder. Kemiska och elektriska skador kräver ofta specialistbedömning även när hudförändringen ser liten ut. Handläggningen börjar med att avbryta skadeprocessen, avlägsna heta eller kontaminerade kläder och smycken samt kyla en termisk skada med svalt rinnande vatten under sammanlagt 20 minuter, helst inom tre timmar. Is ska inte användas och resten av patienten ska hållas varm. Adekvat kylning minskar sannolikt behovet av kirurgi och hudtransplantation [1].

Bedöm brännskadans utbredning, djup, lokalisation, cirkulation, smärta och patientrelaterade riskfaktorer. Ytlig epidermal skada är röd, torr, smärtsam och utan blåsor. Ytlig dermal skada är fuktig, rosa eller röd, kraftigt smärtsam och bleknar vid tryck. Djup dermal skada är fläckigt rödvit, torrare, mindre smärtsam och har nedsatt kapillär återfyllnad. Fullhudsskada är vit, brun eller svart, torr och läderartad samt ofta känsellös. Djupet kan inte alltid avgöras initialt och ska omvärderas inom 24 till 72 timmar.

Rengör såret med vatten eller koksaltlösning, avlägsna löst devitaliserat epidermis och täck en dermal skada med ett icke vidhäftande, ocklusivt förband som bevarar en fuktig sårmiljö. Moderna silikon-, hydrofiber-, skum- eller motsvarande förband kan ofta sitta flera dagar och orsakar mindre procedursmärta än dagliga omläggningar. Silver-sulfadiazin bör inte användas rutinmässigt vid mindre brännskador eftersom det kräver täta omläggningar och i flera jämförelser har varit förenat med långsammare läkning [2]. Systemisk antibiotikaprofylax är inte indicerad. Smärtbehandlingen är multimodal och kombinerar kylning, skyddande förband, högläge, paracetamol och vid behov ibuprofen.

Planera återbesök inom 24 till 72 timmar. Kontakta brännskadeenhet eller plastikkirurg tidigt om djupet är osäkert, om skadan bedöms som djup dermal eller fullhudsskada, om den finns på en funktionellt eller kosmetiskt känslig lokalisation, om smärtan inte kan kontrolleras eller om såret inte tydligt läker. Skador som inte förväntas vara läkta inom 14 dagar bör specialistbedömas, eftersom längre läkningstid tydligt ökar risken för hypertrofisk ärrbildning [3].

Avgränsning och bakgrund

En mindre brännskada kan inte definieras enbart genom arean. Begreppet avser i praktiken en skada som efter adekvat bedömning kan behandlas polikliniskt utan vätskeresuscitering, kirurgisk övervakning eller avancerad luftvägshandläggning. Majoriteten av alla brännskador behandlas utanför brännskadeenhet [4].

Följande egenskaper talar sammantaget för en mindre skada:

• ytlig epidermal eller ytlig dermal skada
• begränsad utbredning, hos vuxna vanligen mindre än 10 procent av total kroppsyta
• ingen misstanke om inhalationsskada
• ingen cirkumferent skada med risk för cirkulations- eller ventilationspåverkan
• ingen kemisk eller elektrisk mekanism
• ingen djup skada i ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller över större leder
• stabil patient med behandlingsbar smärta och möjlighet till uppföljning.

Barn, äldre, sköra patienter och personer med diabetes, perifer kärlsjukdom, neuropati eller immunsuppression kan behöva specialistbedömning vid betydligt mindre utbredning. Barn har tunnare hud, större kroppsytandel för huvud och hals och högre risk för hypotermi. Skållning är en vanlig mekanism hos små barn, medan vuxna oftare skadas av öppen låga, heta föremål eller heta vätskor. Hos äldre kan nedsatt reaktionsförmåga, neuropati och svårigheter att avlägsna sig från värmekällan medföra oväntat djupa skador.

Mindre brännskador kan ge betydande smärta, tillfällig funktionsnedsättning, infektion, pigmentförändringar och hypertrofiska ärr. Utfallet styrs framför allt av skadans djup och tiden till fullständig epitelialisering. Korrekt initial behandling och strukturerad uppföljning är därför viktig även när arean är liten.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Värme orsakar proteindenaturering, cellskada och mikrovaskulär trombos. I centrum av en djupare skada finns irreversibelt koagulerad vävnad. Runt denna finns en zon med nedsatt perfusion där vävnaden kan återhämta sig eller progrediera till nekros. Ytterst finns en hyperemisk zon som vanligen återhämtar sig.

Hypoperfusion, uttorkning, infektion, ihållande tryck och uttalat ödem kan bidra till att en initialt ytlig skada fördjupas under de första dygnen. Brännskadans kliniska utseende är därför dynamiskt. En bedömning direkt efter skadetillfället ska betraktas som preliminär, särskilt vid skållning, kontaktbrännskador och skador hos barn.

Ytliga dermala skador läker genom epitelialisering från kvarvarande epidermala strukturer i hårfolliklar och svettkörtlar. Vid djup dermal eller fullhudsskada är dessa strukturer delvis eller helt förstörda, vilket förlänger läkningen och ökar behovet av kirurgisk excision och hudtransplantation. Klinisk djupbedömning är även hos erfarna bedömare korrekt i endast omkring 60 till 75 procent av fallen. Laser Doppler-baserad perfusionsmätning kan förbättra prognostiken när djupet är oklart, men används främst inom specialiserad brännskadevård [5].

Initial handläggning

Avbryt skadeprocessen

Vid termisk skada:

1. Avlägsna patienten från värmekällan.
2. Släck brinnande kläder.
3. Ta av heta eller genomdränkta kläder, blöja, skor, klocka och smycken.
4. Avlägsna inte material som sitter fastbränt i huden.
5. Kyl själva skadan, men motverka samtidig nedkylning av patienten.

Vid trauma, explosion, brand i slutet utrymme eller fall ska patienten bedömas enligt vanliga traumaprinciper. En liten synlig brännskada utesluter inte annan allvarlig skada.

Kylning

Kyl en termisk brännskada med svalt rinnande kranvatten under sammanlagt 20 minuter. Behandlingen har bäst stöd när den påbörjas tidigt och inom tre timmar efter skadan [1]. I en kohort med 2 495 barn var 20 minuters kylning inom tre timmar associerad med lägre sannolikhet för hudtransplantation, fullhudsskada, inläggning och operation [6].

Praktiskt:

• använd svalt rinnande vatten, inte isvatten
• kyl det skadade området, inte hela patienten
• håll resten av kroppen varm med torra filtar eller kläder
• avsluta eller modifiera kylningen vid frossa, sjunkande kroppstemperatur eller påverkat allmäntillstånd
• var särskilt försiktig hos spädbarn, små barn, äldre och vid större skadad yta
• använd inte is direkt mot huden, eftersom vasokonstriktion, smärta och köldskada kan fördjupa vävnadsskadan
• applicera inte smör, olja, tandkräm, mjöl eller andra hushållsprodukter.

Internationella riktlinjer varierar i rekommenderad kyltid, men 20 minuter är den mest konsekventa rekommendationen i australiska och nyzeeländska riktlinjer och stöds av kliniska observationsdata [7].

Efter kylning kan såret tillfälligt täckas med ren plastfilm lagd löst över skadan. Plastfilm ska inte lindas cirkulärt runt en extremitet och ska inte täcka ansiktet.

Kemisk exponering

Kemiska skador faller egentligen utanför begreppet mindre brännskada eftersom en begränsad hudförändring kan dölja fortsatt vävnadsskada eller systemisk toxicitet. Handläggningen ska ändå påbörjas omedelbart:

• skydda personalen med lämplig skyddsutrustning
• borsta först bort torra kemikalier
• avlägsna kontaminerade kläder och smycken
• spola rikligt med vatten
• försök normalt inte neutralisera syror eller baser, eftersom neutralisering kan generera värme
• kontakta Giftinformationscentralen och relevant specialist.

Tidigt och rikligt vattenflöde är den bäst underbyggda generella dekontamineringsmetoden vid frätande hudexponering [8]. Fluorvätesyra är ett viktigt undantag som kan orsaka djup vävnadsskada, svår smärta, hypokalcemi, arytmi och död även efter relativt liten exponering. Sådana skador kräver akut toxikologisk och specialistledd handläggning [9].

Elektrisk skada

Elektriska skador kan inte storleksbedömas efter enbart hudlesionen. Djup muskel-, nerv- eller kärlskada kan finnas mellan in- och utgångsmärkena. Lågspänningsskador utan medvetandepåverkan, bröstsmärta eller arytmisymtom kan ibland visa sig vara lindriga, men medicinsk bedömning ska ske med låg tröskel. Högspänning, strömväg genom bröstkorgen, medvetandeförlust, arytmi, neurologiska symtom, graviditet eller betydande smärta kräver akut sjukhusbedömning.

flowchart TD
A["Avbryt exponeringen<br>och bedöm ABCDE"] --> B["Avlägsna heta kläder<br>smycken och blöja"]
B --> C["Termisk skada"]
C -->|"Ja"| D["Svalt rinnande vatten<br>sammanlagt 20 minuter"]
C -->|"Nej"| E["Kemisk eller elektrisk skada<br>akut specialistbedömning"]
D --> F["Bedöm area, djup,<br>lokalisation och cirkulation"]
F --> G["Djup, kritisk lokalisation<br>eller riskpatient"]
G -->|"Ja"| H["Kontakta brännskadeenhet<br>eller plastikkirurg"]
G -->|"Nej"| I["Rengör, lägg förband<br>och behandla smärta"]
I --> J["Återbedöm inom<br>24 till 72 timmar"]
J --> K["Tydlig läkning<br>och bibehållen funktion"]
K -->|"Ja"| L["Fortsatt lokal behandling<br>till epitelialisering"]
K -->|"Nej"| H

Klinisk bedömning

Anamnes

Dokumentera:

• klockslag och datum för skadan
• mekanism, temperatur, kontakttid och eventuell brand i slutet utrymme
• vilken första hjälpen som givits och hur länge kylningen pågått
• kemiskt ämne, koncentration och exponeringstid
• elektrisk spänning, strömväg och eventuell medvetandeförlust
• smärta, känselbortfall och funktionsinskränkning
• ögonsymtom, heshet, hosta, sot eller andningsbesvär
• samsjuklighet, läkemedel, allergier och tidigare ärrproblematik
• tetanusvaccination
• social situation och möjlighet att sköta förband och uppföljning.

Hos barn ska skadeförloppet vara förenligt med utvecklingsnivå och skadeutseende. Fördröjd vårdkontakt, varierande berättelser, skarpa nedsänkningsgränser, symmetriska handske- eller strumpformade skållningar, sparade hudveck, tydliga föremålsavtryck eller andra skador i olika läkningsstadier ska väcka misstanke om omsorgssvikt eller tillfogad skada.

Primär undersökning

Även en till synes mindre brännskada är en traumatisk skada. Bedöm luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad och samtidig skada innan den lokala sårbedömningen.

Tecken på möjlig inhalationsskada är:

• brand i slutet utrymme
• brännskada i ansikte eller hals
• sot i mun eller näsa
• svedda näshår
• heshet eller förändrad röst
• stridor, hosta, dyspné eller hypoxemi
• kolhaltigt sputum
• medvetandepåverkan.

En patient med misstänkt inhalationsskada har inte en mindre brännskada och ska bedömas akut på sjukhus.

Bedömning av djup

Djupet kan variera inom samma sår. Smärtfrihet är inte lugnande om såret samtidigt är vitt, torrt eller läderartat. Kontaktbrännskador kan vara små men djupa. Fotografi efter rengöring, med patientens samtycke och enligt lokala regler, underlättar jämförelse och specialistkonsultation.

Bedömning av utbredning

Endast dermala och djupare skador räknas in i total brännskadad kroppsyta. Epidermal rodnad utan blåsor ska inte räknas.

Hos vuxna kan nioprocentsregeln användas vid större skador:

• huvud och hals: 9 procent
• varje arm: 9 procent
• varje ben: 18 procent
• bålens framsida: 18 procent
• bålens baksida: 18 procent
• perineum: 1 procent.

Vid små, oregelbundna skador används patientens handflata inklusive fingrar som ungefär 1 procent av kroppsytan. Vid barn ska Lund och Browder-schemat användas, eftersom huvudets och benens proportioner varierar med åldern.

Visuell skattning har betydande interbedömarvariation. I en studie av kliniker varierade uppskattningarna kraftigt och arean kunde överskattas med mer än 100 procent jämfört med datorbaserad mätning [10]. Dokumentera därför metod, rita skadan på kroppsschablon och ange separat vilka områden som är epidermala respektive dermala.

Lokalisation och cirkulation

Bedöm särskilt:

• ansikte, ögon och öron
• händer och fingrar
• fötter
• genitalia och perineum
• hals
• större leder
• cirkumferenta skador.

Vid extremitetsskada dokumenteras färg, temperatur, kapillär återfyllnad, palpabla pulsar, känsel och aktiv rörelse. Upprepa undersökningen efter högläge och förband. Ett förband får aldrig vara cirkulärt åtdragande.

Tilltagande smärta, parestesi, kyla, långsam kapillär återfyllnad eller försämrad rörlighet kan bero på ödem och cirkulationspåverkan. Cirkumferenta djupa skador ska specialistbedömas akut.

Utredning och diagnostik

Diagnosen är klinisk. Laboratorieprov och bilddiagnostik behövs normalt inte vid en isolerad mindre termisk skada hos en opåverkad patient.

Överväg riktad utredning vid:

• elektrisk skada, med EKG och eventuellt provtagning beroende på mekanism och symtom
• kemisk skada med risk för elektrolytstörning eller systemisk toxicitet
• inhalationsmisstanke, med blodgas och karboxihemoglobin när kolmonoxidexponering är möjlig
• samtidig trauma eller medvetandepåverkan
• klinisk infektion eller sepsis
• dekompenserad diabetes eller annan relevant samsjuklighet.

Sårodling ska inte tas rutinmässigt. Brännskador koloniseras snabbt och ett positivt odlingssvar skiljer inte kolonisation från invasiv infektion. Odling är relevant vid kliniska infektionstecken, behandlingssvikt eller inför riktad antibiotikabehandling.

När specialist ska kontaktas

Internationella remisskriterier är vägledande, men svenska regionala vårdprogram och mottagande brännskadeenhets kriterier ska följas. Telefon- eller bildkonsultation kan minska onödiga transporter och förbättra triageringen. Evidensen för virtuell brännskadevård är huvudsakligen observationell men stöder användning för specialiststöd och rutinmässig uppföljning [11].

Differentialdiagnoser

Behandling

Rengöring och sårrevision

Ge analgesi före rengöring och omläggning. Tvätta skadan försiktigt med kroppstempererat kranvatten eller koksaltlösning och mild tvål vid synlig smuts. Kraftig skrubbning skadar livsduglig vävnad och ska undvikas.

Avlägsna:

• smuts och främmande material
• löst, devitaliserat epidermis
• hudtak från redan rupturerade blåsor som ligger vikt eller är kraftigt kontaminerat
• rester av tidigare salvor som hindrar bedömningen.

Blåsbehandling är dåligt studerad. Små, intakta och tunna blåsor kan lämnas om de inte hindrar rörelse eller djupbedömning. Deroofa eller aspirera selektivt om blåsan är stor, spänd, smärtsam, kontaminerad, över en led, sannolikt kommer att rupturera eller gör det omöjligt att bedöma såret. Vid handflata och fotsula är hudtaket tjockt och kan ibland lämnas kvar som biologiskt skydd om cirkulation och funktion kan följas.

Förbandsprinciper

Målet är att:

• skydda mot mekanisk påverkan och kontamination
• bevara en fuktig men inte macererande sårmiljö
• absorbera överskott av exsudat
• minska smärta och antalet omläggningar
• möjliggöra rörelse och observation av cirkulation.

Epidermala skador behöver vanligen inget slutet förband. Mjukgörande, oparfymerad kräm kan användas när huden är intakt. Ett lätt skyddande förband kan behövas där kläder skaver.

Ytliga dermala skador täcks med ett sterilt, icke vidhäftande kontaktlager och ett absorberande sekundärförband. Alternativt används ett silikon-, hydrofiber-, skum- eller annat modernt ocklusivt förband enligt lokal tillgång och kompetens. Förbandet ska sträcka sig utanför sårkanten men får inte dras åt cirkulärt.

Förbandsvalet bör styras av:

• sårdjup och exsudatmängd
• anatomisk lokalisation
• behov av inspektion
• hur länge förbandet kan sitta
• patientens ålder och tolerans för omläggning
• kostnad och tillgång
• känd kontaktallergi.

Evidensen visar inte att ett enskilt förband är överlägset i alla situationer. En Cochraneöversikt fann låg studiekvalitet och stor heterogenitet, men silver-sulfadiazin var konsekvent förenat med sämre läkning än flera biosyntetiska, silikonbelagda och moderna silverförband [2]. Hos barn gav behandlingar utan silver-sulfadiazin i en metaanalys i genomsnitt 3,43 dagar kortare läkningstid och färre omläggningar, utan säker skillnad i infektion eller behov av transplantation [12].

Silverinnehållande skumförband kan ligga kvar längre och minska smärtan vid tidiga omläggningar, men har inte visat säker förbättring av epitelialisering jämfört med silver-sulfadiazin [13]. Silverförband bör därför inte användas slentrianmässigt enbart för att förebygga infektion. De kan övervägas vid kraftigt exsuderande eller kontaminerade sår och när färre omläggningar är särskilt värdefulla.

För ansiktsbrännskador är evidensen för specifika topikala preparat låg eller mycket låg. Ansiktet lämnas ofta öppet efter rengöring och hålls fuktigt med lämplig salva enligt specialistordination, men ögon, läppar och öron kräver särskild bedömning [14].

Silver-sulfadiazin

Silver-sulfadiazin har länge använts som referensbehandling men är sällan förstahandsval vid små polikliniska brännskador. Nackdelarna är:

• behov av dagliga eller täta omläggningar
• smärtsam borttvättning
• pseudoeschar som kan försvåra djupbedömning
• risk för fördröjd epitelialisering
• sällsynta hematologiska och kutana biverkningar.

Metaanalyser har visat kortare läkningstid med både moderna silverförband och förband utan silver jämfört med silver-sulfadiazin [15]. Topikala antiseptika som grupp har däremot otillräckligt underlag för säkra slutsatser om infektion och läkning [16].

Medicinsk honung har i vissa studier varit associerad med snabbare läkning än silver-sulfadiazin eller okonventionella jämförelsebehandlingar, men studierna är heterogena och resultaten ska inte extrapoleras till livsmedelshonung [16]. Använd endast steril medicinsk produkt inom en etablerad sårbehandlingsrutin.

Smärtbehandling

Brännskadesmärta har flera komponenter:

• bakgrundssmärta
• rörelseutlöst smärta
• procedursmärta vid rengöring och omläggning
• senare klåda och neuropatiska symtom.

Smärtan ska skattas före och efter behandling med åldersanpassad skala. Ett ocklusivt förband, högläge och minskat antal omläggningar kan vara lika viktiga som läkemedel. Multimodal behandling rekommenderas framför rutinmässig opioidmonoterapi [17].

Paracetamol ges regelbundet de första dygnen vid behov. Ibuprofen kan läggas till om det inte finns kontraindikation såsom dehydrering, njursvikt, aktivt ulkus, blödningsrisk eller överkänslighet. Kortvarig opioidbehandling kan behövas vid svår procedursmärta, men sådan behandling ska individualiseras och ges med tydlig plan för uppföljning och utsättning.

Kyl inte såret upprepade gånger under flera dygn som smärtbehandling. Det kan orsaka maceration och hypotermi och ersätter inte adekvat förband och analgesi.

Högläge, rörelse och funktion

Extremitetsskador hålls i högläge så mycket som möjligt under de första 24 till 48 timmarna. Finger- och handskador ska lämna möjlighet till aktiv rörelse. Smycken måste tas bort tidigt innan ödemet tilltar.

Aktiv rörelseträning inom tolererad smärtgräns bör börja tidigt, särskilt när skadan ligger över en led. Långvarig immobilisering ökar risken för stelhet och kontraktur. Rehabilitering efter brännskada syftar till att bevara rörlighet, koordination och styrka och bör påbörjas redan i akutskedet [18]. Handbrännskador och skador över leder bör tidigt bedömas av arbetsterapeut eller fysioterapeut om rörelseomfånget minskar.

Tetanusprofylax

Brännskador betraktas som tetanusbenägna sår. Kontrollera vaccinationsstatus och ge påfyllnadsdos eller immunglobulin enligt gällande nationella rekommendationer för sårskador. Vaccination ska inte fördröjas i väntan på dokumentation om anamnesen är osäker och patienten bedöms sakna fullgott skydd.

Antibiotika och infektion

Systemisk antibiotikaprofylax ska inte ges vid okomplicerad poliklinisk brännskada. Den förhindrar inte på ett tillförlitligt sätt sårinfektion och bidrar till biverkningar och resistens. Även i studier av inneliggande patienter har evidensen varit metodologiskt svag och resistens mot profylaxantibiotika ökat [19].

Misstänk infektion vid:

• nytillkommen eller snabbt ökande rodnad utanför sårkanten
• tilltagande värme, svullnad eller smärta efter initial förbättring
• purulent sekretion
• illaluktande sår
• snabb fördjupning eller missfärgning av såret
• lymfangit
• feber och allmänpåverkan.

Rodnad och smärta under de första dygnen kan vara inflammatoriska och är inte ensamma bevis för infektion. Cellulit behandlas med systemiskt antibiotikum enligt lokal rekommendation och sannolik etiologi. Nekrotiserande infektion, sepsis eller snabbt progredierande sår kräver akut kirurgisk bedömning.

Hos små barn kan toxisk chock utvecklas efter även begränsade brännskador. I en systematisk översikt förekom syndromet efter skador som omfattade mindre än 1 procent av kroppsytan, vanligen inom den första veckan [20]. Feber, kräkningar, diarré, utslag, hypotension, uttalad irritabilitet eller snabb allmän försämring ska därför föranleda akut sjukhusbedömning.

Uppföljning

Första återbesöket

Planera klinisk återbedömning inom 24 till 72 timmar, tidigare vid:

• barn eller skör patient
• osäkert djup
• skada på hand, fot eller över led
• cirkumferent skada
• betydande smärta
• risk för dålig följsamhet
• tilltagande svullnad.

Vid återbesöket bedöms:

• sårdjup efter att blåsor och löst epidermis hanterats
• tecken på epitelialisering
• exsudat och eventuell infektion
• smärta och läkemedelsbehov
• cirkulation och känsel
• aktiv rörlighet
• förbandets funktion
• patientens förmåga att fortsätta behandlingen hemma.

Om ett modernt förband är rent, torrt, sitter väl och patienten mår bra behöver det inte avlägsnas enbart för rutinmässig daglig inspektion. Följ tillverkarens användningstid och lokal rutin. Yttre förband kan förstärkas eller bytas vid genomslag utan att det atraumatiska kontaktlagret alltid tas bort.

Läkningsmål och remittering

En ytlig dermal skada ska visa tydlig epitelialisering inom den första veckan. Om såret ser djupare ut vid återbesöket, inte minskar eller fortfarande har större öppna områden efter 10 till 14 dagar ska brännskadeenhet eller plastikkirurg kontaktas.

Skador som bedöms kunna ta mer än 14 dagar att läka bör specialistbedömas [3]. Hos barn ökar risken för hypertrofiska ärr successivt med läkningstiden. I en äldre kohort var risken 0 procent vid läkning under 10 dagar, 8 procent vid 10 till 14 dagar, 20 procent vid 15 till 21 dagar och betydligt högre därefter [21]. Nyare data bekräftar sambandet men visar samtidigt att hypertrofiska ärr kan förekomma även när såret läker före tre veckor [22].

Patientinformation

Patienten ska få muntliga och skriftliga instruktioner om:

• hur förbandet ska hållas rent och torrt
• när förbandet ska bytas
• ordinerad analgesi
• högläge och rörelseträning
• vilka symtom som kräver tidigare kontakt
• tid och plats för återbesök.

Sök akut vid andningsbesvär, heshet, tilltagande svullnad i ansikte eller hals, cirkulationspåverkan i en extremitet, medvetandepåverkan eller snabbt försämrat allmäntillstånd.

Kontakta vården samma dag vid feber, ökande smärta efter initial förbättring, tilltagande rodnad utanför sårkanten, purulent sekretion, illaluktande sår, genomblött förband eller försämrad rörlighet.

Efter epitelialisering

När såret är helt epitelialiserat behövs inte längre sårförband. Den nya huden är torr, känslig och mer sårbar för friktion. Rekommendera:

• oparfymerad mjukgörande kräm flera gånger dagligen efter behov
• försiktig tvätt och gradvis återgång till normal hudvård
• undvikande av hudtrauma och skav
• successivt återupptagen aktivitet och fortsatt rörelseträning
• effektivt solskydd med kläder och hög solskyddsfaktor.

Postinflammatorisk hyper- eller hypopigmentering kan kvarstå länge. Patienten bör skydda området från stark sol under minst det första året efter skadan.

Klåda är vanligt under läkning och ärrmognad. Mjukgörande kräm, svala kläder, undvikande av överhettning och minskad hudirritation är förstahandsåtgärder. Evidensen för specifika läkemedel mot post-brännskadeklåda är begränsad och tillgängliga studier visar främst små eller osäkra kliniska effekter [23]. Uttalad eller sömnstörande klåda kan kräva specialistledd behandling.

Ärruppföljning

Följ upp patienter vars sår:

• tog mer än 14 dagar att läka
• var djupa eller låg över en led
• finns i ansikte, på händer eller annan kosmetiskt känslig lokalisation
• börjar bli upphöjda, röda, hårda, kliande eller smärtsamma
• begränsar rörlighet.

Silikongel eller silikonplatta används ofta vid hypertrofiska ärr. En systematisk översikt fann möjlig förebyggande och behandlande effekt av flytande silikongel, men flera studier hade hög risk för bias [24]. Behandlingen bör inledas först när huden är helt läkt och individualiseras efter lokalisation, tolerans och specialistbedömning.

Tryckplagg ska inte rutinmässigt ordineras efter en okomplicerad mindre brännskada. En Cochraneöversikt fann mycket osäker evidens för att tryckbehandling förebygger hypertrofiska ärr och kunde inte visa att den är bättre än silikon eller annan ärrbehandling [25].

Ärrmognad tar vanligen 12 till 18 månader. Tilltagande kontraktur, funktionsbegränsning, svår klåda, neuropatisk smärta eller uttalad kosmetisk påverkan motiverar remiss till plastikkirurgisk eller multidisciplinär brännskademottagning.

Prognos

Epidermala skador läker vanligen inom en vecka utan ärr. Ytliga dermala skador läker ofta inom två veckor med liten ärrrisk, men övergående pigmentförändringar är vanliga. Djupa dermala skador tar ofta mer än tre veckor att läka och medför betydande risk för hypertrofiska ärr och kontraktur. Fullhudsskador kräver vanligen kirurgisk behandling.

De viktigaste prognostiska faktorerna är:

• djup
• tid till fullständig epitelialisering
• infektion
• anatomisk lokalisation
• ålder
• genetisk benägenhet till hypertrofisk ärrbildning
• hudtyp
• samtidig sjukdom
• tidigt bevarad funktion och rörlighet.

En mindre brännskada har således god prognos om den är korrekt djupbedömd, hålls ren och fuktigt täckt, smärtbehandlas adekvat och visar snabb epitelialisering. Den vanligaste allvarliga handläggningsmissen är inte valet mellan två moderna förband, utan att en djup skada felklassificeras och följs för länge utan specialistkontakt.

Källor

1. Griffin B m.fl. The effect of 20 minutes of cool running water first aid within three hours of thermal burn injury on patient outcomes: A systematic review and meta-analysis. Australasian Emergency Care 2022. PMID: 35688782
2. Wasiak J m.fl. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23543513
3. Cleland H. Thermal burns: assessment and acute management in the general practice setting. Australian Family Physician 2012. PMID: 22675675
4. Lanham JS m.fl. Outpatient Burn Care: Prevention and Treatment. American Family Physician 2020. PMID: 32293848
5. Monstrey S m.fl. Assessment of burn depth and burn wound healing potential. Burns 2008. PMID: 18511202
6. Griffin BR m.fl. Cool Running Water First Aid Decreases Skin Grafting Requirements in Pediatric Burns: A Cohort Study of Two Thousand Four Hundred Ninety-five Children. Annals of Emergency Medicine 2020. PMID: 31474480
7. McLure M m.fl. A Rapid Review of Burns First Aid Guidelines: Is There Consistency Across International Guidelines? Cureus 2021. PMID: 34295589
8. Brent J. Water-based solutions are the best decontaminating fluids for dermal corrosive exposures: a mini review. Clinical Toxicology 2013. PMID: 24003912
9. Wang X m.fl. A review of treatment strategies for hydrofluoric acid burns: current status and future prospects. Burns 2014. PMID: 24946967
10. Giretzlehner M m.fl. The determination of total burn surface area: How much difference? Burns 2013. PMID: 23566430
11. Mondor E m.fl. Virtual burn care: Friend or foe? A systematic review. Burns 2024. PMID: 38490837
12. Rashaan ZM m.fl. Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis. Wound Repair and Regeneration 2014. PMID: 24899251
13. Chaganti P m.fl. A systematic review of foam dressings for partial thickness burns. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 31000315
14. Hoogewerf CJ m.fl. Topical treatment for facial burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32725896
15. Nímia HH m.fl. Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns 2019. PMID: 29903603
16. Norman G m.fl. Antiseptics for burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28700086
17. Romanowski KS m.fl. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. Journal of Burn Care and Research 2020. PMID: 32885244
18. Hundeshagen G m.fl. Rehabilitation in the Acute Versus Outpatient Setting. Clinics in Plastic Surgery 2017. PMID: 28888298
19. Avni T m.fl. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010. PMID: 20156911
20. Gutzler L m.fl. Toxic shock syndrome in paediatric thermal injuries: A case series and systematic literature review. Burns 2018. PMID: 28867411
21. Cubison TC m.fl. Evidence for the link between healing time and the development of hypertrophic scars in paediatric burns due to scald injury. Burns 2006. PMID: 16901651
22. Lonie S m.fl. Healing time and incidence of hypertrophic scarring in paediatric scalds. Burns 2017. PMID: 27707637
23. Andrade LF m.fl. Treatment of post-burn pruritus: A systematic review and meta-analysis. Burns 2024. PMID: 38097439
24. De Decker I m.fl. The use of fluid silicone gels in the prevention and treatment of hypertrophic scars: a systematic review and meta-analysis. Burns 2022. PMID: 35367089
25. Harris IM m.fl. Pressure-garment therapy for preventing hypertrophic scarring after burn injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189494