Parklandformeln för brännskador

Klinisk bakgrund

Vid brännskador som omfattar minst 20 procent av totala kroppsytan (TBSA) hos vuxna uppstår en systemisk inflammatorisk respons med kapillärläckage och stora vätskeförluster till det brännskadeade vävnadsutrymmet. Utomätlig vätskeresuscitering leder till brännskadechock med hypovolemi och nedsatt organperfusion, medan överdriven vätsketillförsel orsakar ödem i obebränd vävnad, respiratorisk svikt och bukkompartmentsyndrom. Beslutet som Parklandformeln tjänar är därför att ge en utgångspunkt för den inledande kristalloidinfusionen, varifrån den fortsatta infusionstakten titreras mot kliniska effektmått, främst urinproduktion.

Parklandformeln är inte en orderskrift som ska följas mekaniskt under 24 timmar. Den är en utgångsuppskattning som minimerar risken för både under- och överresuscitering under den kritiska första dygnet, förutsatt att den kombineras med noggrann övervakning och titrering.

Beräkning av Parklandformeln

Formeln beräknar total kristalloidvolym (Ringer-laktat) under de första 24 timmarna efter skadan:

$$V_{\text{total}} = 4 \times \text{vikt (kg)} \times \text{$$

Hälften av volymen ges under de första 8 timmarna, räknat från skadetillfället (inte från ankomsten till sjukhus), och återstående hälft under de följande 16 timmarna. Endast brännskador av andra graden och djupare räknas in i %TBSA. Ytliga förstagradsbrännskador ingår inte.

Härledningsstudien utfördes av Baxter och Shires och publicerades 1968 [1]. Studien kombinerade djurexperimentella och kliniska observationer av den fysiologiska responsen på kristalloidresuscitering vid svåra brännskador och etablerade att 4 mL Ringer-laktat per kg och procent TBSA under det första dygnet återstätte och upprätthöll en adekvat cirkulation. Originalprotokollet inkluderade även en kolloidbolus (plasma) under det andra dygnet, vilket senare iterationer av formeln har utelämnat [3].

Tolkning i praktiken

Parklandformeln ger en startpunkt, inte en fast infusionstakt. Den kliniska tolken handlar om att titrera mot urinproduktion och andra perfusionsmarkörer:

Tidräkningen startar vid skadetillfället. En patient som anländer 4 timmar efter skadan har redan förbrukat hälften av den första 8-timmarsperioden, och den återstående första halvan av volymen ska ges under de återstående 4 timmarna. Fördröjningen mellan skada och ankomst är en vanlig källa till felberäkning, särskilt som patienter ofta får vätska prehospitalt som inte alltid rapporteras [2].

Validering och prestanda

Parklandformeln har inte validerats i modern mening med prospektiva jämförande studier mot alternativa formler. Det empiriska underlaget är i stället retrospektivt och visar ett konsekvent mönster: patienter får i praktiken mer vätska än formeln förutsäger, ett fenomen som betecknats "fluid creep".

En kvantitativ översikt av 48 publikationer (3196 patienter) från perioden 1980 till 2015 fann att den genomsnittliga vätskevolymen under det första dygnet var 5,2 mL/kg/%TBSA, alltså cirka 30 procent över Parklandformelns 4,0 mL/kg/%TBSA [2]. Spridningen var betydande, med stora standardavvikelser jämfört med den ursprungliga Baxter-studien. Patienter med inhalationsskada fick signifikant mer vätska (5,0 ± 1,3 mL/kg/%TBSA) än de utan (3,9 ± 0,9 mL/kg/%TBSA).

En retrospektiv studie från ett kanadensiskt brännskadeecentrum omfattande 196 resusciteringar med Parklandformeln visade att 76 procent av patienterna fick mer än 4,3 mL/kg/%TBSA, den övre gräns som Baxter ursprungligen angav [4]. Den genomsnittliga volymen var 6,3 mL/kg/%TBSA. Trots ökad medvetenhet om fluid creep under studieperioden 2000 till 2008 minskade inte volymerna nämnvärt. Huvudorsaken var bristande titrering nedåt vid hög urinproduktion samt acceptans av högre urinproduktion än rekommenderat.

En retrospektiv analys från tyska brännskadoreregistret (2235 vuxna patienter, 2015 till 2022) fann att avvikelser från Parklandformeln var vanliga, med överrepresentation av överinfusion [5]. Efter justering för ålder, kön, BMI, inhalationstrauma, tredjegradsbrännskada och TBSA var endast positiv avvikelse (mer vätska än formeln) en oberoende riskfaktor för in-hus-dödlighet. Underinfusion var inte signifikant associerad med ökad dödlighet, vilket författarna sammanfattade som "mindre verkar bättre än mer".

En studie från British Columbia visade att efterlevnad av regionala riktlinjer för brännskaderesuscitering, där Parklandformeln utgjorde grund, resulterade i en genomsnittlig volym av 3,2 mL/kg/%TBSA jämfört med 4,4 mL/kg/%TBSA när riktlinjerna inte följdes [6]. Dödligheten var signifikant lägre vid riktlinjeefterlevnad (2,7 procent mot 16,2 procent).

Begränsningar

Parklandformeln gäller vuxna patienter med brännskador om minst 20 procent TBSA. För barn används modifierade formler med annan vätskebas, och barn har dessutom ett glukosbehov som formeln inte täcker.

Följande patientgrupper kräver mer vätska än formeln förutsäger, och Parklandformeln ska inte användas utan justering för dem:

• Inhalationsskada ökar vätskebehovet med cirka 25 till 50 procent [2,3].
• Fördröjd resuscitering eller lång transporttid leder till att patienten ofta redan har fått vätska som inte räknas in i formeln.
• Elektriska skador och kombinerade trauma-brännskador har andra vätskedynamik.

De vanligaste felen vid användning är:

1. Att räkna förstagradsbrännskador in i %TBSA.
2. Att starta tidräkningen vid ankomsten i stället för vid skadetillfället.
3. Att inte titrera nedåt vid hög urinproduktion, vilket är den enskilt viktigaste mekanismen bakom fluid creep [4].
4. Att ge formelvolymen mekaniskt utan att beakta prehospitalt tillförd vätska.

Överresuscitering har allvarliga konsekvenser. I en japansk studie utvecklade 8 av 48 patienter med brännskador över 30 procent TBSA bukkompartmentsyndrom inom i snitt 18 timmar, och dessa patienter hade fått i snitt 0,40 L/kg, motsvarande mer än 300 mL/kg under det första dygnet [7]. Korrelationen mellan vätskevolym och intraabdominellt tryck var signifikant.

Källor

1. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci. 1968;150(3):874–94. PMID: 4973463
2. Shah A, Pedraza I, Mitchell C, Kramer GC. Fluid volumes infused during burn resuscitation 1980–2015: A quantitative review. Burns. 2020;46(1):52–57. PMID: 31862276
3. Saffle JI. The phenomenon of "fluid creep" in acute burn resuscitation. J Burn Care Res. 2007;28(3):382–95. PMID: 17438489
4. Cartotto R, Zhou A. Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res. 2010;31(4):551–8. PMID: 20616649
5. Aigner A, Schiefer JL, Reinshagen K, m.fl. Too much or too little? Fluid resuscitation in the first 24 h after severe burns: Evaluating the Parkland formula. Burns. 2025;51(4):107397. PMID: 40068435
6. Mankowski P, Papp B, Genoway K, Papp A. Adherence to burn resuscitation guidelines reduces resuscitation fluids and mortality. J Burn Care Res. 2023;44(1):192–196. PMID: 35709512
7. Oda J, Yamashita K, Inoue T, m.fl. Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndrome in patients with major burns. Burns. 2006;32(2):151–4. PMID: 16451820