Vesikoureteral refluxindex (VURx)

Klinisk bakgrund

Primär vesikoureteral reflux hos spädbarn har varierande prognos: en del barn växer ifrån sin reflux inom några år, andra drabbas av återkommande febrila urinvägsinfektioner och riskerar njurärrbildning. Beslutet mellan fortsatt konservativ uppföljning med profylaktisk antibiotika och tidig kirurgisk korrektion måste väga sannolikheten för spontant upphörande mot risken för infektionsrelaterad njurskada. Konventionell refluxgradering (grad I–V) ensam är ett grovt instrument för detta beslut: den säger något om svårighetsgraden men lite om den individuella sannolikheten att refluxen upphör. Vesikoureteral refluxindex (VURx) kombinerar refluxgradering med ytterligare tre variabler som tillsammans förbättrar förutsägelsen av spontan förbättring och upphörande.

Beräkning av Vesikoureteral refluxindex

VURx är en summa av fyra variabler:

$$\text{VURx} = T + S + G + A$$

där:

• $T$: tidpunkt för reflux vid miktionscystouretrografi (MCUG). Endast under miktionsfas = 1, sen fyllnadsfas = 2, tidig till mitt i fyllnadsfasen = 3
• $S$: kön. Man = 0, kvinna = 1
• $G$: högsta VUR-grad. Grad I–III = 0, grad IV–V = 1
• $A$: komplett ureterduplikatur eller periureteralt divertikel. Frånvarande = 0, förekommer = 1

Poängen varierar från 1 till 6. Tidpunkten för reflux vid MCUG är den variabel som bidrar med mest spridning (1–3 poäng) och återspeglar att reflux som uppträder tidigt under fyllnadsfasen är anatomiskt mer uttalad och mindre benägen att upphöra spontant.

Indexet härleddes i en kohort om 229 barn under 2 år med primär VUR vid Children's Healthcare of Atlanta [1]. Medelålder vid initial MCUG var 0,46 år och medianuppföljningen var 1,6 år (0,5–4,4 år). Multivariat överlevnadsanalys och en random forest-modell identifierade de fyra faktorerna som signifikant associerade med längre tid till förbättring och upphörande (p < 0,01 för samtliga) [1]. Utfallet var radiologiskt verifierad förbättring eller upphörande vid upprepade MCUG.

Tolkning i praktiken

Härledningskohorten rapporterade följande förbättrings- och upphörandefrekvenser per poäng:

Poäng 1–2 identifierar spädbarn med hög sannolikhet för spontan förbättring (69–89 %). För dessa är fortsatt konservativ handläggning med profylax och uppföljande MCUG väl motiverad. Beslutet om kirurgi kan uppskjutas, och familjen kan få en realistisk prognos.

Poäng 3 utgör en mellankategori (53 %), där beslutet bör individualiseras. Återkommande infektioner, njurstatus och familjens preferenser bör vägas in. Profylax kan vara rimligt att fortsätta, men en tidig urologisk bedömning kan övervägas.

Poäng 4–6 identifierar spädbarn med låg sannolikhet för spontant upphörande (11–16 %). Tidig urologisk bedömning med diskussion om endoskopisk injektion eller kirurgisk korrektion är ofta motiverad. Vid återkommande febrila urinvägsinfektioner trots profylax bör kirurgi inte uppskjutas i väntan på spontan regression.

Validering och prestanda

En turkisk retrospektiv studie vid ett centralsjukhus utvärderade VURx hos 255 barn (medelålder 76,5 månader, spridd 13–204 månader) som genomgick endoskopisk injektion eller ureteroneocystostomi för primär VUR [2]. VURx var signifikant högre i gruppen som genomgick öppen kirurgi (p < 0,001) [2]. Barn som fick öppen kirurgi hade en genomsnittlig VURx på 3,9 vid grad IV–V och 2,6 vid grad I–III, jämfört med 3,5 respektive 2,4 i endoskopigruppen [2]. Studien var dock retrospektiv och populationen var betydligt äldre än härledningskohorten, som var begränsad till barn under 2 år. Utfallet var behandlingsval snarare än spontan regression, och ingen c-statistik rapporterades för VURx separat [2].

En jämförande studie från 2025 utvärderade VURx i modifierad form, ureterdiameterkvot (UDR) och qVUR hos 141 barn med primär VUR [3]. Samtliga sammansatta modeller presterade bättre än traditionell refluxgradering ensam för att förutsäga spontant upphörande inom 1 år, men endast 21 % upphörde spontant och högre ålder var negativt associerat med upphörande [3]. Ingen av modellerna uppvisade tydligt överlägsen diskrimination.

Sammantaget saknas prospektiv extern validering av VURx med spontanupphörande som utfall i en kohort som matchar härledningspopulationen (spädbarn under 2 år). Tillgänglig extern data kommer från retrospektiva studier på äldre barn eller med behandlingsval som utfall.

Begränsningar

VURx gäller enbart primär vesikoureteral reflux hos spädbarn under 2 år. Vid sekundär reflux orsakad av neurogen blåsa, ureterokel, ureteropelvin eller ureterovesikal obstruction, eller ektopisk ureter, ska indexet inte användas. I den turkiska valideringskohorten exkluderades just dessa patienter [2].

Det vanligaste felet är att tillämpa VURx på äldre barn. Härledningskohorten bestod av spädbarn med en medelålder under 6 månader, och upphörandefrekvenserna gäller denna population. Både den turkiska kohorten [2] och den jämförande studien [3] använde populationer med betydligt högre ålder, vilket begränsar möjligheten att överföra resultaten till spädbarn.

Ett andra fel är att tolka poängen som statisk. Refluxens grad kan förbättras med tiden, och en spädbarn som i dag ligger på VURx 3 kan vid nästa MCUG ha en lägre grad och därmed en lägre poäng. Indexet bör omprövas vid varje uppföljande MCUG.

Slutligen beaktar VURx inte samtidig förstoppning och urininkontinens, vilket i den turkiska studien var associerat med behov av öppen kirurgi [2]. Dessa symtom utgör en oberoende riskfaktor för återkommande urinvägsinfektioner och kan försena refluxens upphörande oavsett poäng.

Svensk kontext

En svensk modell från Göteborg (Sjöström m.fl.) har tagit fram ett separat poängsystem för att förutsäga nedgradering och upphörande av höggradig (grad IV–V) infant VUR [4]. Det baseras på fyra riskfaktorer vid 1 års ålder (kön, urinvägsinfektion trots profylax, typ av njurskada och subnormalt GFR) och använder en 14-poängsskala. Det är inte VURx och gäller en specifik subpopulation, men kan utgöra ett komplement i svensk praxis för just spädbarn med höggradig reflux.

Källor

1. Kirsch AJ m.fl. Vesicoureteral reflux index (VURx): a novel tool to predict primary reflux improvement and resolution in children less than 2 years of age. J Pediatr Urol 2014. PMID: 25511573
2. Baltrak YA m.fl. An evaluation of ureteral diameter ratio and vesicoureteral reflux index in the treatment of primary vesicoureteral reflux. Asian J Urol 2024. PMID: 39139528
3. Khondker A m.fl. Early spontaneous resolution of vesicoureteral reflux from voiding cystourethrogram: A comparison of contemporary prediction models. J Pediatr Urol 2025. PMID: 40368726
4. Sjöström S m.fl. A scoring system for predicting downgrading and resolution of high-grade infant vesicoureteral reflux. Acta Paediatr 2021. PMID: 32511799