Anjongap och metabol acidos

Anjongap och metabol acidos #

Det finns flera typer av metabolisk acidos. Dessa definieras utifrån deras effekt på anjongapet. Anjongap beräknas som skillnaden (eng. gap) mellan antalet positiva och negativa joner i blodet (Na⁺, K⁺, Cl^–, HCO₃^–). Anjongap ska alltid utvärderas vid acidos. Nedanstående bild visar hur bedömning kan göras.

Formeln för anjongap: Na⁺+ K⁺ – Cl^– – HCO₃^–

Högt anjongap definieras som anjongap >12 mM. Hög anjongap är illavarslande eftersom orsakerna till metabolisk acidos med högt anjongap ofta är allvarliga. Metabolisk acidos utan högt anjongap är oftast orsakat av mindre allvarliga tillstånd.

Orsaker till högt anjongap

• Ketoacidos
  • Diabetes ketoacidos
  • Alkoholorsakad ketoacidos
  • Svältorsakad ketoacidos
• Uremi (eGFR <30 ml/min).
• Laktacidos
  • Metformin
  • Alla orsaker till chock eller hypoperfusion.
  • Lokal hypoperfusion (perifera artärocklusioner) kan ge laktacidos.
  • Extrem fysisk ansträngning
  • Långdragen kramp
  • Anemi
  • Hypoxemi
  • Leversvikt
  • Lymfom, Leukemi
  • Tiaminbrist
  • Höga doser epinefrin, salbutamol, terbutalin, albuterol.
  • Vissa läkemedel mot hepatit C och HIV.
  • Propofol
  • Nitroprussid
  • Valproat, Topiramat
  • Paracetamol, förgiftning
  • Alkohol: etylenglykol, metanol, etanol.
  • Förgiftningar: kolmonoxid, cyanid.
• Hyperfosfatemi
• Metabol alkalos (ansamling av negativa joner på albumin).

Fysiologisk grund #

Anjongapet (AG, anion gap) är ett beräknat mått som speglar skillnaden mellan de viktigaste uppmätta katjonerna och anjonerna i plasma. Den klassiska formeln lyder:

\text{AG} = [\text{Na}^+] – ([\text{Cl}^-] + [\text{HCO}_3^-])

Vissa laboratorier inkluderar även kalium:

\text{AG} = ([\text{Na}^+] + [\text{K}^+]) – ([\text{Cl}^-] + [\text{HCO}_3^-])

AG speglar alltså de ”o­uppmätta” anjonerna minus o­uppmätta katjonerna. Om AG är förhöjt, tyder det på ökat antal icke­mäta negativa joner (t.ex. laktat, ketoner, sulfater, fosfater). Normalvärden för AG varierar något beroende på laboratorieteknik, men brukar ligga omkring 8–12 mmol/L när kalium inte ingår. 

Metabol acidos definieras som en primär minskning av bikarbonat (HCO₃⁻) med sekundär kompensatorisk hyperventilation (sänkt pCO₂) och sänkt pH. AG är ett värdefullt verktyg för att dela in metabol acidos i två huvudkategorier: hög anjongap­acidos (HAGMA) och normal anjongap / icke-anjon­gap acidos (NAGMA). 

Beräkning och korrigering

Vid beräkning av AG bör du tänka på följande praktiska aspekter:

• Använd samtidiga elekt­rolytvärden (Na⁺, Cl⁻, HCO₃⁻).
• Vissa föreslår att korrigera AG för albumin eftersom albumin är en mineralanjon och låg alf-albumin kan maskera ett ökat AG. En vanlig korrigering är att lägga till ca 2.5 mmol/L för varje g/dL albumin under normal (~4 g/dL). 
• I kritiska kliniska situationer är det dock belagt att enkel AG utan albuminkorrigering har likvärdig prestanda som korrigerad AG för att identifiera HAGMA. 
• När AG är förhöjt – bedöm även ΔAG/ΔHCO₃⁻-kvoten för att identifiera eventuell kombinationsacidobasrubbning. Formeln: \Delta = \frac{\text{AG}{\text{meas}} – \text{AG}{\text{normal}}}{\text{HCO}3^-{\text{normal}} – \text{HCO}3^-{\text{meas}}} En kvot ~1 tyder på ren HAGMA, <1 tyder på samtidig NAGMA, >2 tyder på samtidig metabol alkalos. 

Klassifikation och orsaker

Hög anjongap metabol acidos (HAGMA)

Vid HAGMA är bikarbonat minskat och den “avvikelserande” anjonen är inte klorid – alltså ackumulation av andra anjoner. Vanliga orsaker:

• Laktacidos (shock, sepsis, leverinsufficiens) 
• Ketoacidos (t.ex. DKA, alkohol-) 
• Uremisk acidos vid njursvikt (ackumulering av sulfater/fosfater) 
• Toxiska tillstånd (metanol, etylenglykol, salicylat) 

Vid HAGMA är AG alltså förhöjt (>12–14 mmol/L i många lab). 

Normal anjongap / icke-anjon-gap metabol acidos (NAGMA)

Här är AG normalt eller lätt förhöjt, men bikarbonat är sänkt med en motsvarande ökning av klorid (hyperkloremisk acidos). Orsaker:

• Gastrointestinal förlust av HCO₃⁻ (t.ex. diarré, pankreatisk fistel) 
• Renal tubulär acidos (typ 1, typ 2) 
• Infusioner med stora mängder klorid eller intag av ammoniumklorid etc. 

Klinisk användning – diagnostik och tolkning

• Steg 1: Bekräfta metabol acidos: sänkt HCO₃⁻, sänkt pH, kompensatoriskt låg pCO₂.
• Steg 2: Beräkna AG. Om förhöjt → slutligen HAGMA ­utredning. Om normalt → sannolik NAGMA utredning. 
• Steg 3: Vid förhöjt AG – beräkna ΔAG/ΔHCO₃⁻-kvoten för att se om kombinerad rubbning föreligger. 
• Steg 4: Utred kandidatorsaker:
  • HAGMA → laktat, njursvikt, ketoacidos, toxiner.
  • NAGMA → tubulär dysfunktion, diarré, läkemedel, hyperkloremi.
• Steg 5: Behandling riktas mot grundorsaken + stödbehandling (bikarbonat vid utvalda fall) – kom ihåg att behandling av den bakomliggande orsaken är primär.

Prognos och betydelse

Hög anjongap har visats vara associerad med sämre prognos, t.ex. vid kronisk njursjukdom där förhöjt AG-indikerar ackumulering av toxiner och ökad mortalitet. 

Dessutom hos kritiskt sjuka patienter är förhöjt AG ett varningstecken. 

Specifika kliniska situationer

• Vid kronisk njursjukdom spelar metabol acidos (ofta NAGMA med hyperkloremi) en viktig roll i progressionen av njursjukdom och skelettpåverkan. 
• Vid misstänkt förgiftning (metanol, etylenglykol) är tidig diagnos av HAGMA viktigt för att initiera antidoter och dialys. 
• Vid kombination med metabolisk alkalos, eller samtidiga rubbningar, är Δ-kvoten särskilt användbar.

Behandlingsöverväganden

• I HAGMA: behandla vid exempelvis laktacidos, ketoacidos, njursvikt eller toxiner – bästa resultat via behandling av grundorsaken.
• I NAGMA: korrigera HCO₃⁻-förluster och återskapa tubulär funktion om möjligt (t.ex. vid RTA).
• Bikarbonattillförsel: Indikationer noggrant övervägda – särskilt vid svår acidos (HCO₃⁻ <12 mmol/L, pH <7.2) eller vid progressiv njurskada.
• Monitorera elektrolytstatus, klorid och balans mellan syror/baser.

Begränsningar

• AG kan påverkas av laboratorieteknik och plasmaalbumin – hypoalbuminemi kan geografiskt “sänka” AG och maskera HAGMA. 
• AG är inte tillräcklig för att upptäcka måttlig laktacidos – känsligheten är begränsad (vid laktat 2–4 mmol/L kan AG vara normal). 
• Vid elektrolyt­störningar (t.ex. hyperkalemi, hypo­magnesemi), eller när andra icke­mätta joner finns (t.ex. myelom, massiv paraproteinemi) kan AG vara fel­ledande.

Sammanfattning

Beräkning av anjongap och förståelse för dess betydelse vid metabol acidos är ett grundläggande verktyg för läkaren. Genom att skilja mellan hög och normal anjongaps­acidos kan man snabbare rikta utredning mot rätt orsak – och därigenom initiera adekvat behandling. AG, kombinerat med klinisk bild, blodgas och elektrolyter, stärker förmågan att tolka komplexa syra–basrubbningar.