Beräkna eGFR med CKD-EPI, MDRD och Cockcroft-Gault formel

Formel	Typ	Normaliserad till BSA (1.73 m²)	Vikt inkluderad	Huvudsaklig användning
Cockcroft–Gault	Kreatininclearance	Nej	Ja	Läkemedelsdosering
MDRD	eGFR	Ja	Nej	CKD-diagnostik vid GFR <60
CKD-EPI	eGFR	Ja	Nej	Standard för CKD och riskbedömning

Beräkning av eGFR med CKD-EPI #

Den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) är den mest använda markören för njurfunktion i klinisk praxis. Den används för att identifiera, stadieindela och följa kronisk njursjukdom (CKD), samt för att dosera läkemedel och bedöma prognos vid kardiovaskulära och metabola tillstånd. Eftersom den verkliga GFR endast kan mätas med exogena markörer (t.ex. iohexol, inulin eller ^51Cr-EDTA), används uppskattningsformler baserade på serumkreatinin, ålder, kön och ibland etnicitet.

CKD-EPI-formeln (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) har ersatt den äldre MDRD-formeln i de flesta laboratorier, då den ger bättre precision, särskilt vid GFR >60 ml/min/1,73 m².

Formeln (CKD-EPI 2009, kreatinin-baserad)

Notis: I europeisk klinisk praxis (där kreatinin oftast anges i µmol/L) måste S-Cr först divideras med 88.4 för att omvandlas till mg/dL.

CKD-EPI 2021 – utan etnicitetsfaktor

Den uppdaterade formeln från 2021 eliminerar rasvariabeln som tidigare särskilde mellan “svarta” och “icke-svarta” patienter. Den nya formeln har visat bibehållen noggrannhet och rekommenderas av både KDIGO (2021) och svenska laboratorieföreningar.

Klinisk användning

1. Diagnostik av CKD: CKD definieras som eGFR <60 ml/min/1,73 m² under ≥3 månader eller andra tecken på njurskada (t.ex. albuminuri, strukturella förändringar).
2. Riskstratifiering: eGFR används tillsammans med albumin/kreatinin-kvot (ACR) för att bestämma CKD-stadium (G1–G5) och risknivå enligt KDIGO-tabeller.
3. Dosering av läkemedel: Många läkemedel kräver dosjustering vid nedsatt njurfunktion. CKD-EPI tenderar att bättre återspegla njurfunktion hos äldre och vid högre GFR än MDRD.
4. Prognos och kardiovaskulär risk: Låg eGFR korrelerar med ökad mortalitet, hjärtsvikt och aterosklerotisk risk även i frånvaro av klassisk CKD.

Fördelar med CKD-EPI

• Bättre precision vid eGFR >60 ml/min/1.73 m²
• Mindre systematisk överskattning av njurfunktion hos äldre
• Bättre riskprediktion för mortalitet och CKD-progression
• Rekommenderad standard i laboratorier globalt

Nackdelar och begränsningar

• Kreatininberoende variabilitet: Serumkreatinin påverkas av muskelmassa, kost, kön, inflammation och vissa läkemedel.
• Ej optimalt vid extrem kroppssammansättning: Felaktig skattning hos mycket muskulösa, kachektiska eller gravida patienter.
• Ej validerad vid snabbt förändrad njurfunktion: eGFR ska inte användas vid akut njurskada – där krävs mätning av förändringar i S-kreatinin över tid.
• Mindre precision vid hög ålder (>80 år) eller hos patienter med sällsynta metabola tillstånd.

Alternativa eller kompletterande markörer

• Cystatin C-baserad CKD-EPI: Oberoende av muskelmassa och ofta mer exakt i geriatrisk population.
• Kombinerad formel (kreatinin + cystatin C): Rekommenderas för bekräftelse av CKD-stadium eller vid osäkerhet.
• Mätt GFR (t.ex. iohexol-clearance): Används för kliniska beslut med hög risk, t.ex. inför njurdonation eller cytostatikabehandling.

Praktiska rekommendationer

1. Använd CKD-EPI (2021) som standardmetod för rapportering av eGFR.
2. Bekräfta med cystatin C vid gränsvärden eller misstänkt felaktiga värden.
3. Tolka alltid eGFR i relation till klinik, ålder och muskelmassa.
4. Upprepa mätningar med minst 3 månaders mellanrum vid misstanke om CKD.
5. Diskutera fall med inkonsekventa värden med klinisk fysiolog eller njurmedicinare.

Här är motsvarande artikel för eGFR beräknat med MDRD-formeln, anpassad för läkare:

Beräkning av eGFR med MDRD #

MDRD-formeln (Modification of Diet in Renal Disease), publicerad 1999, var den första brett accepterade formeln för att beräkna eGFR och ersatte tidigare enklare formler som Cockcroft-Gault. Den förbättrade diagnostiken av CKD men har senare ersatts av CKD-EPI, eftersom MDRD tenderar att underskatta GFR vid högre nivåer (>60 ml/min/1,73 m²).

Formeln (MDRD, reviderad 2006)

I Sverige anges kreatinin i µmol/L och måste omräknas till mg/dL genom division med 88.4.

Den etniska justeringen (1.212 för svarta) används inte längre i modern praxis, i linje med CKD-EPI 2021 och internationella riktlinjer (KDIGO, 2021).

Klinisk användning

1. Diagnos och stadieindelning av CKD: eGFR <60 ml/min/1.73 m² under minst 3 månader eller strukturell/biokemisk njurpåverkan definierar CKD.
2. Bedömning av läkemedelsdosering: MDRD användes länge som standardformel i laboratorier, men dess underskattning vid hög GFR gör den mindre tillförlitlig för läkemedel som kräver exakt njurfunktion.
3. Riskbedömning: Trots sina begränsningar är MDRD väl validerad för patienter med måttlig till svår CKD (eGFR <60), där den ger robust prognostisk information.

Fördelar med MDRD

• God precision vid måttlig till avancerad njurinsufficiens
• Lätt att implementera i laboratorier och kliniska system
• Långt kliniskt track record och många referensstudier
• Ursprungligen utvecklad för patienter med etablerad CKD, vilket gör den pålitlig i den populationen

Nackdelar och begränsningar

• Underskattar GFR vid >60 ml/min/1.73 m², vilket leder till felaktig klassificering av friska som CKD-patienter
• Mindre exakt hos äldre, överviktiga och personer med låg muskelmassa
• Ej tillämplig vid snabbt förändrad njurfunktion (t.ex. akut njursvikt)
• Påverkas av kreatininets icke-renala faktorer (kost, muskelmassa, vissa läkemedel)
• Etnicitetsfaktorn (svart/icke-svart) är föråldrad och numera borttagen

Alternativ och uppdateringar

• CKD-EPI (2009 och 2021): Ersätter MDRD i de flesta laboratorier tack vare bättre precision vid normal eller lätt nedsatt njurfunktion.
• Cystatin C-baserade formler: Ger mer tillförlitlig uppskattning vid avvikande muskelmassa eller vid inflammatoriska tillstånd.
• Kombinerade kreatinin–cystatin C-formler: Rekommenderas av KDIGO vid osäkerhet eller i kritiska kliniska beslut.

Kliniska rekommendationer

1. MDRD kan fortfarande användas i retrospektiva dataset eller där CKD-EPI ännu inte är implementerat.
2. Tolka eGFR utifrån patientens ålder, kön och kroppssammansättning.
3. För patienter med eGFR >60 ml/min/1.73 m², använd CKD-EPI för mer korrekt bedömning.
4. Vid läkemedelsdosering – verifiera njurfunktion med mätt GFR eller cystatin C vid tveksamhet.
5. Använd MDRD endast som grovt diagnostiskt stöd, inte som ensam beslutsgrund i gränsfall.

Här är en komplett artikel om Cockcroft–Gault-formeln skriven för läkare, med klinisk kontext, användning, fördelar och begränsningar:

Beräkning av kreatininclearance med Cockcroft–Gault #

Innan eGFR blev standard användes Cockcroft–Gault-formeln (CG) i decennier som ett enkelt sätt att uppskatta njurfunktion. Formeln utvecklades 1976 för att uppskatta kreatininclearance (CrCl), som då betraktades som en praktisk surrogat för GFR. Trots att mer avancerade formler som MDRD och CKD-EPI numera används för diagnostik av kronisk njursjukdom (CKD), har Cockcroft–Gault fortfarande klinisk relevans – särskilt vid läkemedelsdosering, eftersom många farmakokinetiska studier och produktresuméer (SmPC) är baserade på CrCl snarare än eGFR.

Formeln

Bakgrund till utvecklingen

Formeln baserades på data från 249 män (18–92 år) med stabil njurfunktion och skapades för att ge en snabb uppskattning av mätt kreatininclearance utan behov av urinprov. Den tar hänsyn till ålder, kroppsvikt och kön, men inte till kroppsyta (BSA), vilket skiljer den från eGFR-beräkningar (som standardiseras till 1.73 m² BSA).

Användningsområden

1. Dosjustering av läkemedel: Många läkemedel (t.ex. NOAK, digoxin, antibiotika, cytostatika) har doseringsrekommendationer baserade på CrCl från Cockcroft–Gault-formeln.
   • Exempel: För dabigatran, apixaban och rivaroxaban rekommenderar produktresuméerna dosjustering utifrån Cockcroft–Gault snarare än eGFR.
2. Uppskattning av njurfunktion hos patienter med extrema kroppsvikter: Eftersom vikt ingår i formeln kan CrCl bättre spegla njurfunktion hos patienter med hög eller låg kroppsvikt, även om detta samtidigt kan leda till överskattning vid fetma.
3. Klinisk farmakologi och äldre studier: Historiskt använt i kliniska prövningar och läkemedelsgodkännanden, vilket gör att det fortfarande är referensformeln i många farmakologiska modeller.

Fördelar

• Enkel att beräkna med basala kliniska data (ålder, vikt, S-kreatinin, kön)
• Fortfarande relevant för läkemedelsdosering, särskilt enligt EMA/FDA och produktresuméer
• Kräver inte avancerad laboratoriestandardisering
• Kan användas även vid akut njurskada för att få en grov uppskattning (dock med försiktighet)

Nackdelar och begränsningar

• Utvecklad på en manlig population – valideringen hos kvinnor, äldre och icke-vita är begränsad
• Påverkas starkt av vikt och kroppssammansättning
  • Överskattar njurfunktion hos obesa patienter
  • Underskattar vid undervikt, kachexi eller låg muskelmassa
• Ej standardiserad till kroppsyta (1.73 m²), vilket gör den svår att jämföra direkt med eGFR
• Beroende av kreatininets ospecifika variabilitet (kost, muskelmassa, vissa läkemedel)
• Mindre exakt än CKD-EPI och MDRD vid högre GFR

Praktiska överväganden

• Vid fetma (BMI >30) bör man använda justerad kroppsvikt (IBW + 0.4 × [aktuell vikt – IBW]) för att undvika överskattning.
• Vid vätskeförlust eller katabolism bör formeln tolkas med försiktighet.
• Vid dosering av NOAK och cytostatika – följ alltid rekommendationer enligt Cockcroft–Gault även om laboratoriet rapporterar eGFR.
• Vid CKD-diagnostik och prognos ska däremot CKD-EPI eller MDRD användas.