Tolkning och beslut #
- Om Wells score är låg (< 2) och D-dimer är negativ, kan DVT med hög säkerhet uteslutas utan ultraljud.
- Om Wells score är hög (≥ 2) eller D-dimer är positiv vid låg/måttlig sannolikhet → ultraljud av proximala benvener är näst steg.
- Vid hög sannolikhet kan ultraljud övervägas direkt, och ibland initiering av antikoagulantiabehandling snarare än att vänta.
Patienter som använder med p-piller, östrogen, eller är gravida, eller befinner sig inom 8 veckor postpartum har en förhöjd risk som inte beaktas i Wells score. Dessa patienter skall alltid betraktas som högriskpatienter.
Komponenter och poängsystem
Wells score består av följande kriterier, där varje kriterium tilldelas +1 poäng om uppfyllt, förutom “annan diagnos minst lika trolig som DVT” vilket ger –2 poäng.
- Aktiv cancer (behandling under de senaste 6 månaderna eller palliativ) → +1 poäng.
- Paralys/pares/eller nyligen gipsad extremitet eller betydande immobilisering av nedre extremitet → +1 poäng.
- Immobilisering ≥ 3 dygn eller större kirurgiskt ingrepp inom de senaste 12 veckorna (eller enligt vissa protokoll 4 veckor) → +1 poäng.
- Lokaliserad ömhet längs djupa venens förlopp → +1 poäng.
- Hel-benssvullnad (symtomgivande ben) → +1 poäng.
- Vadomfångsskillnad ≥ 3 cm jämfört med asymtomatiskt ben (mätt vanligen 10 cm nedanför tuberositas tibiae) → +1 poäng.
- Pittingödem i det symtomgivande benet → +1 poäng.
- Ytliga kollaterala vener (ej endast varicer) i symtomatiskt ben → +1 poäng.
- Tidigare objektivt dokumenterad DVT → +1 poäng.
- Annan diagnos minst lika trolig som DVT → –2 poäng.
Tolkning och kategorisering
Efter att poängen räknats samman används i många protokoll följande indelning:
- Wells score < 2 poäng → “DVT osannolik” (low pre-test probability).
- Wells score ≥ 2 poäng → “DVT sannolik” (high pre-test probability). I vissa modeller finns även en mittkategori (“intermediär sannolikhet”, t.ex. poäng 1–2) där diagnosstrategin kan skilja sig något.
Den relativa prevalensen för DVT varierar med poäng-kategori. En sammanställning visar att vid poäng ≤0 är prevalensen cirka 5 %, vid poäng 1–2 cirka 17 % och vid poäng ≥3 upp mot 50–75 %.
Klinisk användning
Syftet med Wells score är att systematisera den kliniska sannolikheten för DVT och därigenom optimera utredningsgången. Exempel på tillämpning:
- Om Wells score är låg (< 2) och D-dimer är negativ, kan DVT med hög säkerhet uteslutas utan ultraljud.
- Om Wells score är hög (≥ 2) eller D-dimer är positiv vid låg/måttlig sannolikhet → ultraljud (kompressionssonografi) av proximala benvener är näst steg.
- Vid hög sannolikhet kan ultraljud övervägas direkt, och ibland initiering av antikoagulantiabehandling snarare än att vänta.
Att använda en prediktiv modell som denna förbättrar selektion för bilddiagnostik, minskar onödiga undersökningar och bidrar till patientsäkerhet genom att snabbare identifiera högrisk-fall.
Styrkor och begränsningar
Styrkor med Wells score är att den är enkel, bygger på kliniskt lätt bedömda variabler och har validerats i olika populationer. Den ger ett kvantitativt stöd för beslut om utredning.
Begränsningarna är att den fortfarande kräver klinisk bedömning (t.ex. “annan diagnos minst lika trolig” är subjektiv) och att dess prestanda kan försämras i vissa grupper såsom inlagda patienter, de med tidigare DVT eller specifika vakuumförhållanden. Vid graviditet, senare post partum-period, eller vid pågående antikoagulantiabehandling är tillförlitligheten begränsad och man bör använda försiktig tolkning alternativt annan strategi.
Praktiska rekommendationer för läkare
När du möter en patient med misstänkt DVT bör du först göra klinisk anamnes och undersökning med fokus på de ingående kriterierna i Wells score. Räkna ihop poäng, kategorisera patienten som låg eller hög sannolikhet, och planera därefter:
- Vid låg sannolikhet → beställ högkänslig D-dimer. Om negativ → överväg att avstå ultraljud och fokusera på annan diagnos.
- Vid hög sannolikhet → direkt ultraljud och överväg antikoagulantiabehandling (beroende på kontext).
- Dokumentera score och motiveringen för val av utredning eller behandling.
- Vid förändrat kliniskt tillstånd (t.ex. ny operation, ökad immobilisering) – upprepa bedömningen.
- Kom ihåg att modellen är ett stödverktyg, inte en absolut sanning – viss klinisk intuition och bedömning krävs alltid.
- Vid särskilda patientgrupper (t.ex. graviditet, cancersjukdom, njursvikt) – använd riktlinjer och konsultera specialist vid behov.
Sammanfattning
Wells score för DVT är ett värdefullt kliniskt verktyg för att uppskatta sannolikheten för djup ventrombos och styra vidare utredning, vilket ökar effektiviteten och patientsäkerheten i hanteringen av venös tromboembolism. Den ska integreras i klinisk praxis tillsammans med andra diagnostiska verktyg såsom D-dimer och ultraljud. Som läkare bidrar korrekt tillämpning och dokumentation av scoren till att optimera vårdflödet och riktad behandling.