Wells score för lungemboli (Wells kriterier)

Wells kriterier är ett stöd för diagnostik vid misstänkt lungemboli. Wells score används för att skatta ur sannolik lungemboli är.

Tolkning och sannolikhetskategorier

Efter att poängen summerats delas patienter normalt in i sannolikhetsgrupper vilket styr vidare utredning:

• Tre-gruppsmodellen
  • Låg sannolikhet: t.ex. < 2 poäng → relativt låg risk för PE. 
  • Måttlig sannolikhet: poäng 2-6 → betydande risk. 
  • Hög sannolikhet: poäng > 6 → hög risk för PE. 
• Två-gruppsmodellen
  • “PE osannolik” (≤ 4 poäng)
  • “PE sannolik” (> 4 poäng)

Risken för lungemboli är cirka 3–4 % vid poäng < 2, ~20–30 % vid poäng 2-6 och ~66 % vid poäng > 6. 

I Sverige används som regel två-gruppsmodellen. Fortsatt utredning rekommenderas vid 4 eller fler poäng. Utredning bör då göras med CT-Lungemboli. D-dimer kan användas för att utesluta lungemboli. Vid positiv D-dimer bör man gå vidare med CT. Observera att vid långdragen anamnes kan D-dimer vara falsk negativt.

Patienter som använder med p-piller, östrogen, eller är gravida, eller befinner sig inom 8 veckor postpartum har en förhöjd risk som inte beaktas i Wells score. Dessa patienter skall alltid betraktas som högriskpatienter och därför utredas med CT-Lungemboli.

Bakgrund

Vid misstanke om akut pulmonell emboli (PE) är snabb och korrekt bedömning viktig, eftersom symtomen ofta är ospecifika — till exempel dyspné, bröstsmärta, takykardi eller synkope. För att styra valet av utredning (till exempel D-dimer, datortomografi) har kliniska förutsägbarhetsmodeller tagits fram. Wells score för PE är en av de mest använda modellerna för att uppskatta pre-test-sannolikhet och därmed optimera diagnostik och vårdflöde. 

Komponenter och poängsättning

Wells score bygger på följande kliniska variabler med tilldelade poäng:

• Kliniska tecken eller symtom på djup ventrombos (DVT) → 3 poäng. 
• Diagnosen PE är mer sannolik än andra diagnoser (“PE är mest trolig eller lika trolig”) → 3 poäng. 
• Puls (hjärtfrekvens) > 100 slag/min → 1,5 poäng. 
• Immobilisering ≥ 3 dagar eller kirurgiskt ingrepp inom de senaste 4 veckorna → 1,5 poäng. 
• Tidigare dokumenterad DVT eller PE → 1,5 poäng. 
• Hemoptys (blodiga upphostningar) → 1 poäng. 
• Aktiv malignitet (behandlad senaste 6 månaderna eller palliativ) → 1 poäng. 

Klinisk användning

Klinikern använder Wells score genom att först bedöma patientens kliniska status och riskfaktorer, räkna ihop poängen och placera patienten i riskkategori. Därefter väljs lämplig utredningsstrategi:

• Vid låg sannolikhet kombinerat med negativ D-dimer → PE kan ofta uteslutas utan omedelbar bilddiagnostik. 
• Vid måttlig eller hög sannolikhet → direkt eller snar bilddiagnostik med exempelvis CT-pulmonalisangiografi rekommenderas. 
• I sådana fall där patienten är hemodynamiskt instabil eller indikerar massiv PE, är klinisk bedömning och snabb åtgärd viktigare än poängsystemet.

Styrkor och begränsningar

Styrkor

• Relativt enkel att använda och bygger på vanliga kliniska variabler.
• Väl validerad i flera studier och används internationellt som stöd i akutbeslut. 
• Hjälper till att minska onödig bilddiagnostik vid låg sannolikhet och ökar effektiviteten i vårdflödet.

Begränsningar

• Ett kriterium (“PE är mer sannolik än annan diagnos”) är subjektivt, vilket kan leda till variabilitet mellan bedömare. 
• Scoren är utvecklad för vuxna och stabila patienter — dess giltighet är begränsad vid speciella tillstånd (t.ex. graviditet, svår hjärtsjukdom).
• Är inte en diagnos i sig – visar sannolikhet men kräver kompletterande utredning och klinisk helhets­bedömning.
• Vissa modernare riktlinjer och populationer kan ha något avvikande poängtrösklar eller tolkningsramar, varför lokala protokoll bör beaktas.

Praktiska rekommendationer

Vid bedömning av patienter med misstänkt lungemboli följer man följande procedur:

1. Anamnes och status med fokus på variabler enligt Wells score.
2. Räkna poängen och dokumentera denna i journalen.
3. Om poängen motsvarar låg sannolikhet → beställ högkänslig D-dimer; om negativ → överväg att avstå bilddiagnostik.
4. Om poängen visar måttlig eller hög sannolikhet → planera för bilddiagnostik och snabbare åtgärd.
5. Om poängen ändras (t.ex. ny kirurgi, ny immobilisering) – upprepa bedömningen.
6. Kommunicera med teamet och patienten kring risken och erforderlig utredning.

Betydelsen av d-dimer #

D-dimer är en nedbrytningsprodukt av fibrin, som bildas när korslänkat fibrin bryts ner av plasmin. D-dimer är därför en markör för aktiverad koagulation och fibrinolys. Provet används framför allt för att utesluta venös tromboembolism, dvs lungemboli eller djup ventrombos (DVT), särskilt hos patienter med låg eller måttlig pre-test sannolikhet.

Ett normalt värde på högkänslig d-dimer-nivå hos patient med låg klinisk sannolikhet leder till att PE eller DVT med hög säkerhet kan uteslutas och bilddiagnostik (ultraljud, CT) därmed undvikas.  Om d-dimer är förhöjd däremot är det inte patognomont (exklusivt) för tromboembolism, eftersom värdet har låg specificitet och kan vara högt vid många andra tillstånd (ex. infektion, kirurgi, cancer, hög ålder). 

Vid klinisk användning är det därför centralt att d-dimer inte används isolerat utan i kombination med den övriga kliniska bilden.