Tillämpning av evidens i klinisk praxis

Tillämpning av evidens i klinisk praxis innebär att forskningsresultat granskas, kvantifieras och översätts till ett individuellt beslut med hänsyn till patientens baslinjerisk, samsjuklighet, mål och preferenser. Processen sträcker sig från en strukturerad klinisk fråga och kritisk evidensvärdering till implementering, uppföljning och omprövning. Evidens är därmed ett beslutsunderlag, inte en automatisk ordination.

Evidensbaserad klinisk praxis: begrepp och beslutskomponenter

Evidensbaserad medicin innebär ett samvetsgrant, explicit och omdömesgillt bruk av bästa aktuella kunskap vid beslut om enskilda patienter. Tre komponenter ska integreras: bästa tillgängliga forskning, klinisk expertis samt patientens värderingar, preferenser och faktiska omständigheter. Ingen av komponenterna är tillräcklig ensam. Forskningsresultat utan klinisk tolkning kan tillämpas på fel patient, medan erfarenhet utan systematisk evidens är känslig för selektivt minne, bekräftelsebias och sammanblandning av naturligt sjukdomsförlopp med behandlingseffekt.

Klinisk expertis omfattar mer än yrkeserfarenhet. Den innefattar förmågan att formulera problemet, bedöma sannolikheter, identifiera akut farliga tillstånd, värdera studiers validitet, anpassa dosering och uppföljning samt upptäcka när en rekommendation inte passar patientens situation. Patientkomponenten omfattar bland annat önskade hälsoutfall, riskbenägenhet, behandlingsbörda, funktionsnivå, kulturella förutsättningar, ekonomi och möjlighet att genomföra vårdplanen.

Archie Cochrane argumenterade 1972 för att begränsade vårdresurser borde användas till åtgärder som hade visats effektiva i välgjorda prövningar, med särskild betoning på randomiserade studier. Vid McMaster University utvecklade Gordon Guyatt, David Sackett och kollegor under början av 1990-talet en pedagogisk och klinisk modell där patientmötet genererar frågor som följs av sökning, kritisk granskning, tillämpning och utvärdering. Begreppet evidence-based medicine introducerades omkring 1990 och publicerades 1992.

Evidensbaserad praxis ska inte likställas med mekanisk riktlinjeföljsamhet. En riktlinje är en syntes och rekommendation för grupper, medan klinikern fattar beslut för en individ. Termen evidensinformerad praxis används ibland för att markera att forskningen informerar men inte dikterar beslutet och att kontextuell och kvalitativ kunskap kan behöva väga tungt. Skillnaden är främst en betoning: även klassisk evidensbaserad medicin kräver kontext och patientdelaktighet, medan en alltför löst definierad evidensinformerad praxis riskerar att legitimera intuition utan transparent evidensvärdering.

Från kliniskt problem till besvarbar fråga

Klinisk osäkerhet bör först klassificeras. Frågan kan gälla diagnostik, prognos, behandling, prevention, etiologi eller skada. En avgränsad fråga gör det möjligt att välja rätt studiedesign, söktermer och effektmått. PICO är den vanligaste strukturen:

För diagnostiska frågor ersätts interventionen av ett indextest och jämförelsen utgörs ofta av en oberoende referensstandard. En fråga kan exempelvis vara om ett visst test hos vuxna med misstänkt sjukdom på akutmottagning tillräckligt säkert kan utesluta tillståndet jämfört med referensstandarden under det aktuella vårdtillfället. För prognosfrågor är exponering, sjukdomsstadium och tidshorisont centrala.

Vanliga fel är att populationen blir så bred att resultaten inte längre är kliniskt sammanhållna eller så snäv att relevant evidens missas. Ett annat fel är att välja ett laboratorievärde som utfall trots att patienten främst behöver veta effekten på symtom, funktion, sjukhusinläggning eller överlevnad. Surrogatutfall kan vara användbara, men endast om sambandet med patientrelevant nytta är tillräckligt validerat.

Jämförelsen måste motsvara ett realistiskt handlingsalternativ. En placebokontrollerad studie kan ha begränsad beslutskraft när standardbehandling redan används. Frågan bör dessutom formuleras innan sökresultaten granskas; annars kan population, utfall eller tidsram omedvetet anpassas till ett önskat resultat. Dokumenterad PICO minskar denna efterhandskonstruktion.

Att söka och välja kliniskt användbar evidens

Sökningen bör börja på den högsta nivå som samtidigt är aktuell, metodologiskt tillförlitlig och relevant. För vanliga kliniska frågor innebär det ofta nationella riktlinjer, evidensbaserade beslutsstöd eller systematiska översikter. Om dessa saknas, är föråldrade eller inte besvarar aktuell PICO-fråga går man vidare till originalstudier. En äldre översikt kan kompletteras genom sökning från dess sista inkluderade publiceringsdatum.

Databassökning kombinerar kontrollerade ämnesord, exempelvis MeSH, med fritextord för nya begrepp, läkemedelsnamn och alternativa stavningar. Synonymer inom samma PICO-komponent förenas vanligen med OR, medan skilda komponenter förenas med AND. NOT bör användas försiktigt eftersom relevanta träffar kan försvinna. Studiedesignfilter kan förbättra precisionen men får inte vara så restriktiva att relevanta studier missas.

Sensitiv sökning fångar en stor andel relevanta studier men ger många irrelevanta träffar. Hög precision minskar granskningsbördan men ökar risken att missa underlag. Vid systematiska översikter prioriteras vanligen sensitivitet; vid ett tidskritiskt patientbeslut kan en mer precis sökning vara rimlig, förutsatt att osäkerheten redovisas. Citeringssökning bakåt via referenslistor och framåt via artiklar som citerat nyckelstudier identifierar ofta material som den primära söksträngen missat.

Fulltext, studieprotokoll, registerpost, statistisk analysplan och bilagor bör granskas när beslutet är betydelsefullt. Enbart abstract räcker sällan för att bedöma allokeringssekretess, bortfall eller selektiv rapportering. Viktiga felkällor är språkbegränsning, publikationsbias, dubblerade eller överlappande studiepopulationer, industrisponsring och sammanfattningar som återger författarnas slutsats utan oberoende metodgranskning.

Rätt studiedesign för rätt klinisk fråga

Evidenshierarkin är frågespecifik. Randomiserade kontrollerade studier är vanligen bäst för att uppskatta avsedd behandlingseffekt, eftersom randomisering i förväntan balanserar både kända och okända prognostiska faktorer. Det innebär inte att varje RCT är bättre än varje observationsstudie; utförande, population, utfall och bortfall kan helt förändra bevisvärdet.

En diagnostisk studie bör inkludera ett kliniskt relevant spektrum av patienter och jämföra indextestet med en oberoende referensstandard. Prognos studeras bäst i en inception-kohort där deltagarna identifieras vid en gemensam, tidig punkt i sjukdomsförloppet och följs till fördefinierade utfall. Annars blandas patienter som redan överlevt olika länge, vilket kan snedvrida prognosen.

Observationsstudier är ofta nödvändiga vid sällsynta biverkningar, mycket lång latenstid eller när randomisering är etiskt omöjlig. Sambandet mellan rökning och lungcancer kunde exempelvis inte rimligen prövas genom tilldelning av tobaksbruk. Stora register kan dessutom upptäcka ovanliga säkerhetssignaler som en RCT saknar storlek eller uppföljning för.

En välgjord prospektiv kohort med relevant population, komplett uppföljning och genomtänkt confounderhantering kan därför vara mer användbar än en liten RCT med bruten allokeringssekretess, omfattande bortfall och surrogatutfall. Studiedesign anger utgångsläget för granskningen, inte dess slutresultat.

Kritisk granskning av intern validitet

Intern validitet anger om den observerade effekten sannolikt representerar en korrekt jämförelse inom studien. I en RCT bedöms först hur randomiseringssekvensen skapades. Slumpgenerator eller centralt randomiseringssystem är adekvat; växling, födelsedatum eller journalnummer är förutsägbara. Därefter bedöms allokeringssekretess, det vill säga om den som inkluderade patienten kunde förutse nästa tilldelning. Detta skiljer sig från blindning efter randomisering.

Baslinjebalans granskas för prognostiskt viktiga faktorer, men signifikanstest av baslinjeskillnader är normalt inte meningsfullt eftersom skillnaderna uppstått före utfallet. Blindning kan minska prestationsbias och detektionsbias, särskilt för subjektiva utfall. Objektiva utfall som totalmortalitet är mindre bedömarkänsliga, men samtidig behandling och uppföljningsintensitet kan ändå påverkas av öppen allokering.

Protokollavvikelser, behandlingsbyte och följsamhet måste redovisas per grupp. Intention-to-treat innebär att deltagarna analyseras enligt ursprunglig randomisering och bevarar därmed randomiseringens jämförbarhet. En ren per-protokollanalys kan bli selekterad eftersom orsakerna till att avbryta behandling ofta hänger samman med prognos. Bortfall är särskilt problematiskt om omfattning eller orsak skiljer sig mellan grupperna.

Utfallet bör motsvara förregistrerat protokoll. Byte av primärt utfall, nya tidpunkter eller rapportering endast av gynnsamma analyser talar för selektiv utfallsrapportering. Statistisk styrka planeras ofta till 80–90 procent för att upptäcka en fördefinierad effekt, men hög styrka korrigerar inte systematiska fel. En mycket stor, snedvriden studie kan ge ett precist men felaktigt estimat.

I observationsstudier granskas confounding, selektion, exponerings- och utfallsfelklassificering samt omvänd kausalitet. Immortal time bias uppstår när en individ måste överleva en period för att klassificeras som exponerad, medan denna ”odödliga” tid felaktigt räknas till exponeringsgruppen. I diagnostiska studier bedöms spektrumbias, partiell eller differentiell verifiering samt inkorporeringsbias, där indextestet ingår i referensstandarden och därmed artificiellt förbättrar sin egen träffsäkerhet.

Effektmått och klinisk betydelse

Dikotoma utfall kan uttryckas relativt eller absolut. Om risken är 20 procent i kontrollgruppen och 15 procent i interventionsgruppen är relativ risk, RR, 0,15/0,20 = 0,75. Den relativa riskreduktionen är 25 procent, medan den absoluta riskreduktionen är 5 procentenheter.

I exemplet är ARR 0,20 − 0,15 = 0,05 och NNT = 1/0,05 = 20. Om riskerna i stället är 2 respektive 1,5 procent är RR fortfarande 0,75, men ARR är 0,005 och NNT 200. Samma relativa effekt ger alltså mycket olika absolut nytta beroende på baslinjerisk. NNT utan population och tidsperiod är ofullständigt.

Oddskvoten jämför odds snarare än risker och används bland annat i fall–kontrollstudier och logistisk regression. Hazardkvoten beskriver en relativ händelsehastighet över uppföljningen och är inte direkt liktydig med en riskkvot vid en bestämd tidpunkt. Kaplan–Meier-kurvor, absolut risk vid kliniskt relevanta tidpunkter och kontroll av antagandet om proportionella hazarder behövs för fullständig tolkning.

Kontinuerliga utfall redovisas som medelvärdesskillnad när samma skala används. Standardiserad medelvärdesskillnad används när studier mäter samma fenomen med olika skalor, men uttrycket i standardavvikelser är mindre intuitivt. Resultatet bör jämföras med en minimal kliniskt viktig skillnad, alltså den minsta förändring som patienter typiskt uppfattar som betydelsefull.

Ett 95-procentigt konfidensintervall visar estimatets statistiska osäkerhet under modellens antaganden. Ett p-värde under 0,05 visar varken att effekten är stor, patientrelevant eller fri från bias. Ett icke-signifikant resultat visar inte heller att behandlingarna är likvärdiga; intervallet kan fortfarande omfatta både relevant nytta och skada.

Tolkning av diagnostisk och prognostisk evidens

Sensitivitet är andelen sjuka som testar positivt, medan specificitet är andelen icke-sjuka som testar negativt. Positivt prediktivt värde, PPV, är sannolikheten för sjukdom efter ett positivt test; negativt prediktivt värde, NPV, är sannolikheten att inte ha sjukdomen efter ett negativt test. PPV och NPV påverkas starkt av prevalens och klinisk selektion.

Likelihoodkvoter kopplar testegenskaperna till patientens sannolikhet före testet. Pretestsannolikhet omvandlas till pretestodds enligt p/(1 − p). Därefter gäller posttestodds = pretestodds × likelihoodkvot, och posttestodds omvandlas tillbaka till sannolikhet med odds/(1 + odds). Metoden synliggör varför samma testresultat kan få olika betydelse i primärvård och på en högspecialiserad mottagning.

Testning är mest värdefull mellan två beslutsgränser. Under en låg tröskel är sannolikheten så liten att varken test eller behandling motiveras. Över en hög tröskel är sannolikheten så stor att behandling eller annan åtgärd kan påbörjas utan ytterligare testning, förutsatt att behandlingsriskerna tillåter det. Mellan trösklarna kan ett test flytta sannolikheten över eller under handlingsgränsen.

För prognosmodeller är diskrimination modellens förmåga att rangordna personer med högre respektive lägre risk. AUC sammanfattar denna förmåga men säger inte om de angivna riskerna är numeriskt korrekta eller om modellen förbättrar kliniska beslut. Kalibrering beskriver överensstämmelsen mellan predikterad och observerad risk och måste bedömas över relevanta risknivåer.

Modeller som anpassats till många prediktorer i små datamängder riskerar överanpassning: de beskriver utvecklingsmaterialets slumpvariation men presterar sämre i nya patienter. Intern validering med exempelvis resampling är inte ett substitut för extern validering i annan tid, miljö eller population. En modell kan behöva omkalibreras när prevalens, diagnostik eller behandling förändras.

Systematiska översikter, metaanalys och evidensens säkerhet

En systematisk översikt kräver fördefinierad fråga, reproducerbar sökning, explicita inklusionskriterier, studieurval, dataextraktion och risk-för-bias-bedömning. En metaanalys är den statistiska sammanvägningen och är inte automatiskt bättre än de inkluderade studierna. Om populationer, interventioner eller utfall inte är kliniskt jämförbara kan en numerisk poolning bli missvisande.

Studier viktas ofta efter estimatens precision, exempelvis med invers varians. En fixed-effect-modell antar en gemensam underliggande effekt, medan en random-effects-modell tillåter att de sanna effekterna varierar mellan studier. Valet löser inte klinisk heterogenitet; orsakerna måste analyseras utifrån population, dos, jämförelse, utfallsdefinition, uppföljning och risk för bias.

I² uppskattar hur stor andel av den observerade variationen som inte tillskrivs slumpmässigt urvalsfel. Nivåer omkring 25, 50 och 75 procent används ibland som orientering för låg, måttlig respektive hög heterogenitet, men ska inte tolkas mekaniskt. I² påverkas av studiernas precision och säger varken varför resultaten skiljer sig eller hur stor den kliniska variationen är.

GRADE bedömer säkerheten i evidensen separat för varje viktigt utfall:

Nedgradering sker för risk för bias, inkonsistens, indirekthet, imprecision och publikationsbias. Randomiserade studier börjar vanligen på hög säkerhetsnivå och observationsstudier på låg, men nivån kan ändras. Observationsdata kan uppgraderas vid mycket stor effekt, tydlig dos–responsrelation eller när sannolik kvarvarande confounding rimligen skulle minska, inte skapa, den observerade effekten.

Överförbarhet från studiepopulation till den enskilda patienten

Extern validitet bedöms genom att jämföra studiens PICO med den aktuella situationen. Populationens ålder, sjukdomsgrad och diagnostiska kriterier ska granskas, liksom interventionens dos, intensitet, kompetenskrav och samtidig behandling. Även jämförelsealternativ, vårdmiljö, uppföljningstid och utfallsdefinition måste motsvara det kliniska beslutet.

Särskild försiktighet krävs vid graviditet, hög ålder, njur- eller leverfunktionsnedsättning, multisjuklighet och polyfarmaci. Dessa faktorer kan förändra farmakokinetik, farmakodynamik, interaktionsrisk och sannolikheten för konkurrerande händelser. Funktionsnivå, kognition, socialt stöd och socioekonomiska förutsättningar påverkar genomförbarhet och därmed faktisk effekt.

Effektmodifiering innebär att behandlingens effekt verkligen varierar beroende på en patientegenskap. Det skiljer sig från confounding, där en tredje faktor skapar eller förvränger sambandet. Heterogen behandlingseffekt kan gälla relativ effekt, absolut effekt eller båda. Även vid konstant RR blir den absoluta nyttan större hos patienter med högre obehandlad risk.

Subgruppsfynd är mest trovärdiga när de är fördefinierade, biologiskt rimliga, få till antalet, baserade på ett signifikant interaktionstest och reproducerade i andra studier. Separata p-värden inom två grupper visar inte i sig att grupperna skiljer sig. Post hoc-subgrupper och många parallella analyser ökar sannolikheten för falskt positiva fynd.

Avsaknad av påvisad interaktion är inte bevis för identisk effekt, särskilt om studien saknar styrka för subgruppsanalys. Extrapolation till barn, gravida, sköra äldre eller personer med avancerad organfunktionsnedsättning måste därför anges explicit och kombineras med farmakologisk kunskap, observationsdata och tätare uppföljning.

Samlad nytta–riskbedömning och resursanvändning

Ett kliniskt beslut bör inte grundas på ett enskilt effektmått. Patientrelevanta vinster vägs mot vanliga och allvarliga biverkningar, behandlingsbörda, interaktioner, kontrollbehov och risk för felanvändning. Flera utfall kan dra åt olika håll: en behandling kan minska sjukhusinläggningar men öka blödningar eller ge en administrativ börda som patienten inte accepterar.

Tid till nytta är central vid prevention och långvarig behandling. Om förväntad livslängd är kortare än tiden innan nyttan uppkommer kan biverkningar och behandlingsbörda dominera. Konkurrerande risker innebär att en annan händelse, exempelvis död av annan orsak, förhindrar att det studerade utfallet inträffar. Vanlig överlevnadsanalys kan då överskatta den praktiskt relevanta kumulativa risken.

Surrogatutfall som blodtryck, tumörrespons eller laboratoriemarkörer kan möjliggöra kortare studier, men förbättring av surrogatet garanterar inte minskad mortalitet eller förbättrad livskvalitet. Interventionen kan ha parallella skadeverkningar som surrogatet inte fångar. Evidens för patientrelevanta slutpunkter bör därför väga tyngre när sådan finns.

Efficacy avser effekt under idealiserade försöksförhållanden med selekterade deltagare och hög följsamhet. Effectiveness, eller klinisk effektivitet, avser resultat i rutinsjukvård där samsjuklighet, avbrott och varierande kompetens förekommer. Kostnader, personalbehov och undanträngning av annan vård är dessutom relevanta. En åtgärd med måttlig effekt men enkel implementering kan ge större total hälsovinst än en högeffektiv men resurskrävande intervention med låg räckvidd.

Patientvärderingar och delat beslutsfattande

Delat beslutsfattande innebär att klinikern presenterar rimliga alternativ, sannolika utfall och osäkerhet, medan patienten bidrar med mål, riskpreferenser och syn på behandlingsbörda. Patienten ska informeras även om möjligheten att avvakta eller avstå när detta är medicinskt rimligt. Målet är ett informerat val, inte att patienten ensam ska bära ett medicinskt ansvar.

Risker kommuniceras helst som absoluta sannolikheter eller naturliga frekvenser, exempelvis antal drabbade per 100 eller 1 000 behandlade. Nytta och skada ska presenteras med samma nämnare, tidshorisont och presentationsformat. Relativa mått utan baslinjerisk kan få effekten att framstå som större, medan växling mellan överlevnad och mortalitet kan skapa inramningsbias.

Osäkerhet bör uttryckas konkret: osäkerhet kan bero på få händelser, indirekt population, bristande blindning eller avsaknad av långtidsdata. Kontroll av förståelse kan göras genom att patienten med egna ord återger alternativen och de viktigaste konsekvenserna. Beslutet dokumenteras tillsammans med vilka alternativ som diskuterats, patientens prioriteringar och plan för omprövning.

Processen kan begränsas vid nedsatt beslutskapacitet, tidskritisk akut vård eller starkt asymmetrisk risk. Vid omedelbart livshotande tillstånd kan behandling behöva inledas innan fullständig dialog är möjlig. Även då bör proportionalitet, tidigare uttryckta önskemål, ställföreträdande beslut och fortlöpande information beaktas.

Från evidens till riktlinjer, beslutsstöd och individuella ordinationer

Evidensens säkerhet och rekommendationens styrka är skilda begrepp. Säkerheten beskriver tilltron till effektuppskattningen. Rekommendationens styrka anger i vilken grad det önskvärda alternativet bör väljas med hänsyn till nytta, skada, värderingar, resursåtgång, jämlikhet och genomförbarhet.

Låg evidenssäkerhet kan i vissa livshotande situationer ändå motivera en stark rekommendation, exempelvis om sannolik nettovinst är stor och alternativen saknas. Omvänt kan hög eller måttlig säkerhet ge en villkorad rekommendation när nyttan är liten, behandlingsbördan betydande eller välunderrättade patienter rimligen väljer olika.

En riktlinje bör bedömas avseende sökdatum, metod för evidensgradering, sammansättning av arbetsgruppen, hantering av intressekonflikter och koppling mellan evidens och rekommendation. Äldre riktlinjer kan vara inaktuella efter nya studier, ändrad resistenssituation, nya läkemedel eller identifierade säkerhetsrisker. Internationella rekommendationer måste dessutom prövas mot svenska resurser och vårdstrukturer.

Avvikelse från riktlinje kan vara korrekt när patienten tillhör en exkluderad grupp, har kontraindikationer, prioriterar annorlunda eller när lokala förutsättningar gör standardalternativet olämpligt. Avvikelsen bör dokumenteras med relevant evidens, individuell nytta–riskbedömning, patientens ställningstagande och planerad uppföljning. Omotiverad variation är ett kvalitetsproblem; motiverad individualisering är god klinik.

Implementering i klinisk verksamhet

Att evidens finns innebär inte att den används. På individnivå kan hinder vara tidsbrist, bristande sök- och granskningskompetens, låg tilltro till evidensen eller etablerade vanor. Kognitiva mekanismer som bekräftelsebias, tillgänglighetsheuristik och status quo-bias gör att enstaka minnesvärda fall kan väga tyngre än sammanvägda data.

På teamnivå kan professionella normer, otydligt ansvar och bristande samsyn hindra förändring. Om läkare, sjuksköterskor, farmaceuter och administratörer arbetar efter olika vårdprocesser uppstår variation och dubbelarbete. På systemnivå tillkommer resursbegränsningar, olämpliga ersättningsmodeller, bristande IT-stöd, dålig tillgång till läkemedel eller diagnostik och arbetsflöden som motverkar den rekommenderade åtgärden.

Implementering bör börja med en lokal analys av önskat beteende, målgrupp och hinder. Åtgärder kan omfatta standardiserade vårdprocesser, praktisk utbildning, audit och återkoppling, påminnelser, ordinationsmallar, kliniska beslutsstöd och utsedda förändringsledare. Beslutsstöd ska ge rätt information vid rätt tidpunkt och undvika så många irrelevanta larm att användarna börjar ignorera dem.

Enbart publicering av en riktlinje eller en fristående föreläsning ger sällan bestående beteendeförändring. Effektiv implementering kombinerar ofta utbildning med förändrat arbetsflöde, återkoppling på faktisk prestation och tydligt ledningsansvar. Oönskade konsekvenser måste samtidigt följas, exempelvis undanträngning, ökad administrativ belastning eller överbehandling som drivs av ett alltför förenklat kvalitetsmått.

Uppföljning, omprövning och arbete vid osäker evidens

Före behandlingsstart bör mål, mätmetod och utvärderingstidpunkt definieras. Det ska framgå vad som motiverar fortsatt behandling, dosändring, tillägg eller utsättning. Utan fördefinierade kriterier riskerar en ineffektiv behandling att fortsätta därför att spontana variationer eller ospecifika förbättringar tillskrivs interventionen.

Processmått visar om en rekommenderad åtgärd utförts, exempelvis andel patienter som fått riskbedömning. Kliniska utfall visar vad som hänt med patienterna, såsom mortalitet, symtom eller funktion. Balanserande mått fångar möjliga negativa följder, exempelvis blödningar efter ökad antikoagulantiabehandling eller fördröjd handläggning när ett nytt kontrollmoment införts.

Kvalitetsregister och strukturerad journalgranskning kan visa följsamhet, variation och utfall i rutinsjukvård. Statistisk processkontroll skiljer mer systematiska förändringar över tid från normal slumpvariation och är därför ofta mer informativ än isolerade före–efter-jämförelser. Registerdata kräver dock kontroll av täckningsgrad, definitionsförändringar, case-mix och saknade värden.

Vid stabila kroniska tillstånd med snabbt insättande och reversibel behandlingseffekt kan en n-of-1-prövning vara användbar. Patienten får då intervention och kontroll eller alternativ behandling i flera, helst randomiserade och blindade perioder. Metoden är olämplig vid botande behandling, irreversibla effekter, lång kvarstående carry-over eller sällsynta men allvarliga utfall.

Ny säkerhetsinformation, nya systematiska översikter, reviderade riktlinjer och förändrade patientmål ska utlösa omprövning. Medicinska reverseringar visar att etablerad praxis kan visa sig ineffektiv eller skadlig när bättre studier tillkommer. Publikationsbias, selektiv rapportering och sponsringsbias innebär dessutom att även en till synes stabil evidensbas måste betraktas som provisorisk. Evidensbaserad praxis är därför en återkommande cykel, inte ett avslutat beslut.

Källor

• Evidence-based practice
• Evidensbaserad praktik
• Evidence-based practice
• Bild: File:Evidence Based Practice Steps with Example.jpg — Poonvija, CC BY-SA 4.0