Absolut lymfocyttal (ALC)

Klinisk bakgrund

Absolut lymfocyttal (ALC) är en av de mest lättillgängliga markörerna för immunfunktion och finns implicit i varje fullständigt blodstatus med differentialräkning. Trots det anges ALC inte alltid explicit på laboratoriets svar, särskilt inte när analysinstrumentet rapporterar lymfocyter som procentandel av totala vita blodkroppar. I det läget måste läkaren själv räkna ut det absoluta talet för att kunna bedöma om lymfopeni föreligger.

Behovet av att känna det absoluta talet, och inte bara procentandelen, uppstår därför att procentandelen är beroende av sammansättningen av övriga leukocyter. En patient med neutrofili kan ha en låg lymfocytprocent trots ett normalt absolut lymfocyttal, och tvärtom kan en patient med neutropeni ha en hög lymfocytprocent utan att ha lymfocytos. Det är det absoluta talet, inte andelen, som korrelerar med klinisk prognos.

ALC har tre huvudsakliga kliniska användningsområden: prognostisering vid sepsis och annan svår infektion, riskstratifiering vid covid-19, och monitorering av immunsupprimerade patienter, inklusive vid hematologisk sjukdom och efter transplantation.

Beräkning av Absolut lymfocyttal (ALC)

Formeln är en enkel omvandling från relativ andel till absolut antal:

$$\text{ALC} = \text{LPK} \times \text{lymfocyt-}$$

där LPK anges i $10^3/\mu\text{L}$, lymfocytprocenten anges som ett decimaltal (t.ex. 20 % = 0,20), och resultatet erhålls i celler/$\mu$L. Om LPK exempelvis är $7{,}0 \times 10^3/\mu\text{L}$ och lymfocyter utgör 15 % av differentialräkningen, blir ALC $7{,}0 \times 0{,}15 \times 10 = 10{,}5 \times 10^3/\mu\text{L}$, det vill säga 1 050 celler/$\mu$L.

Den kliniska referensen för lymfopeni kommer från en dansk populationsbaserad prospektiv kohortstudie av Warny m.fl., som inkluderade 98 344 individer från Copenhagen General Population Study, undersökta mellan november 2003 och juli 2013 [1]. Lymfopeni definierades där som ett lymfocyttal under 2,5:e percentilen, vilket motsvarade $< 1{,}1 \times 10^9/\text{L}$ ($< 1,100$ celler/$\mu$L), medan referensintervallet var $1{,}1$ till $3{,}7 \times 10^9/\text{L}$. Det finns ingen internationell konsensus om exakt gräns, och olika laboratorier använder cutoffar mellan 1 000 och 1 500 celler/$\mu$L [1].

Tolkning i praktiken

I akuta situationer är det framför allt graden av lymfopeni som bär prognostisk information. Vid covid-19 visade Wagner m.fl. i en retrospektiv kohort av inneliggande patienter att lymfocytopeni vid ankomst var signifikant vanligare hos patienter som krävde intensivvård (oddskvot 3,40, 95 % KI 1,06 till 10,96) och hos dem som utvecklade akut njurskada under vårdtiden (oddskvot 4,29, 95 % KI 1,35 till 13,57) [2]. Det absoluta lymfocyttalet var lägre hos intensivvårdskrävande patienter ($P = 0{,}01$).

Validering och prestanda

I den danska populationskohorten var lymfopeni ($< 1,1 \times 10^9/\text{L}$) associerad med en multivariabelt justerad hazardkvot på 1,41 (95 % KI 1,28 till 1,56) för vilken infektion som helst och 1,70 (95 % KI 1,37 till 2,10) för infektionsrelaterad död, jämfört med individer i referensintervallet [1]. Associeringen kvarstod när endast händelser mer än två år efter provtagningen analyserades, vilket talar mot att resultaten enbart speglar odiagnostiserad infektion vid provtagningstillfället. Justering gjordes för ålder, kön, rökning, alkohol, BMI, CRP, neutrofilantal, nyligen genomgången infektion, Charlson-komorbiditetsindex, autoimmun sjukdom, läkemedelsanvändning och immunbrist/hematologisk sjukdom.

Vid sepsis har ALC vid utskrivning studerats i en stor amerikansk kohort av 155 988 sepsisinneläggningar vid Veterans Affairs-sjukhus (2013 till 2018) [3]. Lymfopeni vid utskrivning förekom hos 28,1 % av patienterna. I multivariabla modeller tillförde ALC dock liten ytterligare prognostisk information utöver kliniska karakteristika för att förutsäga 90-dagarsmortalitet eller återinläggning. Neutrofil-lymfocytkvot (NLR) och hemoglobin var de blodstatusparametrar som hade störst tilläggsvärde. Detta indikerar att ALC i isolering är en svagare prognostisk markör vid sepsis än sammansatta parametrar, och att dess kliniska värde ligger i det akuta skedet snarare än i posthospital uppföljning.

Begränsningar

Kalkylatorn förutsätter att både LPK och lymfocytandel är korrekt uppmätta. Vid extrem leukocytos eller leukopeni, vid närvaro av blastceller, eller vid automatiserad differentialräkning där instrumentet flaggar för abnorma celler, kan den procentuella andelen bli missvisande. En manuell differentialräkning ger då en mer tillförlitlig grund för beräkningen.

ALC är en statisk ögonblicksbild. Lymfocyttalen fluktuerar över tid, och i den danska kohorten uppmättes en regressionsutspädningskvot på 0,68 vid upprepade mätningar efter median 10,5 år [1]. En enstaka låg mätning bör därför bekräftas vid behov.

Den danska kohorten bestod av en allmän befolkning med en medelålder på 58 år och 44,9 % män [1]. Resultaten kan inte direkt extrapoleras till specifika patientgrupper som transplantationsmottagare, patienter på cytostatika eller barn, där referensintervall och klinisk tolkning skiljer sig åt. Vid mekanisk ventilering, akut blödning eller massiv vätsketillförsel kan LPK och därmed beräknat ALC påverkas oberoende av immunologiskt tillstånd.

Slutligen är associationen mellan lymfopeni och infektionsrisk observatorisk, och kausalitet kan inte härledas [1]. Lymfopeni kan vara en markör för underliggande sjukdomsallvarlighet snarare än en oberoende riskfaktor.

Källor

1. Warny M, Helby J, Nordestgaard BG, Birgens H, Bojesen SE. Lymphopenia and risk of infection and infection-related death in 98,344 individuals from a prospective Danish population-based study. PLoS Med. 2018. PMID: 30383787
2. Wagner J, DuPont A, Larson S, Cash B, Farooq A. Absolute lymphocyte count is a prognostic marker in Covid-19: A retrospective cohort review. Int J Lab Hematol. 2020. PMID: 32779838
3. Denstaedt SJ, Cano J, Wang XQ, Donnelly JP, Seelye S, Prescott HC. Blood count derangements after sepsis and association with post-hospital outcomes. Front Immunol. 2023. PMID: 36936903